Active Image

Целта на терапията е предизвикване на успешна индукция и консолидация, да се идентифицират и лекуват инфекциите, да се разпознаят навреме рецидивите на левкемията и те да почнат да се лекуват веднага.

Четирите компонента на терапията включват: (1) индукция, (2) консолидация, (3) поддържащо лечение и (4) ЦНС профилактика

Индукционна терапия

Стандартната индукционна терапия включва използването на 4 (vincristine-2 mg/m2 IV два пъти седмично в продължение на 5 седмици, prednisone, anthracycline и cyclophosphamide-1 g/m2 венозно или L-asparaginase) или 5 (vincristine, prednisone, anthracycline, cyclophosphamide и L-asparaginase-6,000-12,000 U/m2 мускулно) химиотерапевтика давани като един лечебен курс с продължителност 4-6 седмици. Пълна ремисия се постига при 65-85% от пациентите.

Прогностичен критерии е изследването на бластите в костния мозък извършено на 15-я ден от началото на лечението, ако пациента има повече от 5% бласти то отговора към терапията ще е по-малък (терапевтичен успех при тези пациенти около 35%).

Кортикостероидите имат директен антилевкемичен ефект и могат да се ползват по време на индукцията, консолидация и/или поддържащата терапия. Prednisone се ползва орално 60 mg/m2 дневно в продължение на 28 дни по време на индукцията, следва преустановяване приема му чрез постепенно намаляне на дозата в продължение на 10 дни.

Консолидационна терапия

Има различни схеми: (1) използване на Daunorubicin-45-60 mg/m2 венозно като 30 минутна инфузия за 3 дни и Cytosine arabinoside (Ara-C)- 100 mg/m2 венозно като 24 часова инфузия за 7 дни,  (2) използване на Dexamethasone, Vincristine и Doxorubicin последвани от Cyclophosphamide, Ara-C и 6-thioguanine като терапията с тях започва на 20-тата седмица.Пациентите също получават поддържаща терапия с 6-mercaptopurine-100 mg/m2 орално дневно разпределени на два приема и Methotrexate-15 mg/m2 орално два пъти седмично през седмици 10-20-та и 28-130-та.

Поддържаща терапия

Използват се многобройни различни схеми с променлив успех. Една от често ползваните схеми включва 3 високодозови курса с Ara-C в комбинация с Amsacrine (курс 1), Mitoxantrone-12 mg/m2 венозно като 30 минутна инфузия за 3 дни (курс 2) и Etoposide (курс 3).

ЦНС профилактика

Много пациенти страдащи от остра лимфобластна левкемия развиват менингеална инфилтрация, поради което профилактиката с интратекално приложение на химиотерапевтици е есенциално. Използват се различни препарати включително Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicin и Dexamethasone (хипер-CVAD протокол). Ранното започване на интратекалната профилактика води до по-висок риск от менингеални инфилтрация.

Нови терапевтични подходи

Хипер-CVAD протокол: той включва в себе си употребата на Cyclophosphamide и интензивни дози от Ara-C и Methotrexate в комбинация с Dexamethasone и Vincristine.

Поддържаща терапия с Prednisone, Vincristine, Methotrexate и Mercaptopurine (POMP протокол) е даван при пациенти с незряла  B-клетъчна остра лимфобластна левкемия

ALL-2 протокол: използват се интензивни високодозови приложения на Mitoxantrone базиран, AML индукционен режим

Терапия на зрели В-клетъчни остри лимфобластни левкемия

Те представляват особен вид левкемии заемащи 5% от всички случаи с остра лимфобластна левкемия. При използването на стандартни химиотерапевтични режими ремисия се постига при 30-40% от пациентите. Използването на новия хипер-CVAD протокол води до ремисия при 93% от пациентите. Използва се също високи дози cyclophosphamide и средни дози Methotrexate или Ifosfamide и високи дози methotrexate

Лечение на Burkitt остра лимфобластна левкемия

Използват се стандартни химиотерапевтични режими в комбинация с Rituximab

Терапия на позитивни за филаделфийска хромозома остри лимфобластни левкемии

В миналото тези левкемии са били лекувани със стандартните химиотерапевтични режими, но с нисък терапевтичен успех. Сега към полихимиотерапията се добавя Imatinib (800 мг дневно в комбинация с кортикостероиди, като терапия от първи ред, самостоятелно), препаратът се ползва като част от комбинираната терапия при пациенти с този вид левкемия, а също така и като моно терапия при пациенти с рецидивираща Ph+ или резистентна на лечение с други препарати. Пост преживяемостта след терапията е средно 20 месеца.

Костно мозъчна трансплантация

Преди извършването й се прилагат различни химиотерапевтични режими (methylprednisolone, Ara-C, mitoxantrone и etoposide). Терапевтичния успех при автоложната костно мозъчна трансплантация е 70%. Пациенти при които успеха от трансплантацията ще е нисък включват наличието на някои от следните критерии: (1) възраст над 35 години, (2) не-Т клетъчна остра лимфобластна левкемия и (3) левкоцитоза над 30 000. Алогенната трансплантация също е ефективна при пациенти които бързо са развили рецидив след полихимиотерапията

Лечение на рецидивите

Пациентите с рецидив имат лоша прогноза. Използва се хипер-CVAD протокола или високодозови Ara-C базирани режими.

Експериментални терапии

Clofarabine е нов нуклеозиден аналог, който инхибира ДНК синтезата чрез инхибиране на ДНК полимеразата и ДНК редуктазата. Терапевтичния успех от приложението му е 25%.

Nelarabine-1500 mg/m2 венозно като 2 часова инфузия през дни 1, 3 и 5 повтаря се на 21 ден е нов пуринов нуклеозид, има доза лимитираща невротоксичност, терапевтичния успех от приложението му при пациенти с Т-клетъчна остра лимфобластна левкемия е 54%.

Dasatinib-70 mg орално два пъти дневно е ABL-SARC инхибитор, който се различава от Imatinib по това, че се свързва както с активните така и с неактивните форми на ABL киназата. Препарата е активен срещу imatinib резистентните остри левкемии. Продължителността на постигнатите ремисии обаче е кратка.

Поддържащи грижи

          Кръвни продукти: хемотрансфузиите са показани при пациенти със стойности на хемоглобина 7-8 грама/литър и/или със сигнификантни кардиоваскуларни или респираторни проблеми. Инфузия на тромбоцити се ползва при пациенти с тромбоцитопения (10 000 – 20 000/mL), целта на вливанията е да се покачи броя на тромбоцитите до 100 000/mL. Прясно замразена плазма се дава на пациенти с пролонгирано протромбиново време

          Антибиотици: дават се на всички фебрилни пациенти. Като минимум включват третогенерационни цефлоспорини в комбинация с аминоглюкозиди. При пациенти чиято треска не се е повлияла 3-5 дни от началото на антибиотичната терапия се добавя Amphotericin (0.5 - 1мг/кг). Употребата на профилактична антибиотична терапия при пациенти, които са неутропенични е противоречива. Най-честите профилактични режими при това състояние включват ciprofloxacin (500 mg орално два пъти дневно, Fluconazole (200 mg орално дневно) и Acyclovir (200 mg орално 5 пъти дневно)

          Растежни фактори: употребата на гранулоцит колонии стимулиращ фактор (Filgrastim-5 mcg/kg/дневно подкожно или Pegfilgrastim-6 mg подкожно веднъж на химиотерапвтичен курс) по време на индукционната химиотерапия се подкрепя от много изследвания. Приложението на препарата започва от 2-я ден след началото на химиотерапията. Много малко информация има за употребата на гранулоцит-макрофаг колонии стимулиращ фактор при пациентите с остра левкемия

          Allopurinol орално в доза 300 мг 1-3 пъти дневно се препоръчва по време на индукционната химиотерапия

Диета

Не трябва да се консумират пресни плодове и зеленчуци. Всички храни трябва да са добре сготвени.