Глава III - нефрология - остра тубулна некроза

Дефиниция на патологията

Под "остра тубулна некроза" разбираме реверзибелна или нереверзибелна остра бъбречна недостатъчност, която е причинена от исхемични или токсични наранявания на реналните епителни тубулни клетки. Последствията са развитие на клетъчна смърт и реорганизация на структурата на базалната мембрана на нефроните, което предизвикта тубулна дисфункция. 

Епидемиология

Точната честота на тази патология още не е установена, защото има припокриване на клиниката на острата тубулна некроза с други патологии; така например острата ренална недостатъчност и острата тубулна некроза често се бъркат. На практика обаче острата тубулна некроза заема около 75% от случаите на острата ренална недостатъчност при пациентите приети по спешност в болницата. 

Етиология на острата тубулна некроза

Често етиологията на острата тубулна некроза е комплексна, но най-честите причини могат да бъдат групирани по следният начин:

  • Бъбречна исхемия
    • Системна хипоперфузия: травма, кардиохиругия, шокови състояния, сепсис, тежкостепенни дехидратации и други
    • Локална хипоперфузия: исхемия след ренална трансплантация, ренална хирургия, тромбози на реналната артерия/вени, кардиохирургия или дисекация на абдоминалната аорта
    • Сензитивността на отделните пациенти към реналната хипоперфузия е различна, например някои пациенти развиват остра тубулна некроза минути след появата на ренална хипоперфузия, а при други изминават часове преди да се развие бъбречна увреда
  • Ендогенни токсини
    • Много лекарства могат да предизвикат появата на остра тубулна некроза: ренални вазоконстриктори, нефротоксични лекарства или препарати предизвикващи директна тубулна обструкция като: аминоглюкозиди, амфотерицин В, етилен гликол, хииотерапевтици, радиоконтрастни препарати, нестероидни противовъзпалителни препарати или бактериални токсини
    • Нефротоксичността на препаратите се увеличава драстично в условията на ренална исхемия, сепсис или ренална травма
  • Екзогенни токсини
    • Тук имам предвид денатурирани продукти от обмяната на хемоглобина, като миоглобин при рабдомиолиза или повишено отделяне на хемоглобин при хемолитични процеси, повишени нива на пикочна киселина или повишено количество леки вериги при амилоидоза на бъбреците

 Патофизиология на острата тубулна некроза

 Цялостната патофизиология на острата тубулна некроза не е известна все още, но наличието на ренална исхемия, действието на някои вазоконстрикторни системи като ренин-ангиотензин-алдостерон и ендотелин, повишеното отделяне на азотен окис и/или цитокини като тумор некротичен фактор-алфа, интерлевкин-1, ендотоксини и свободни радикали е сравнително добре изучено.

Острата тубулна некроза се характеризира с внезапно влошаване на реналната функция, като процесът може да се раздели на 3 стадия:

  1. Първоначална фаза: през нея имаме наршунения в епителните тубулни клетки причинено от горепосочените етиологични фактори. С анпрадването на поцесът настъпва клетична смърт и реорганизация на структурата на базалната мембрана, което е причината за тубулната некроза и влошаването на реналната перфузия. Развива се остро намаление на гломерулната филтрация, съчетано с рязко повишение на креатинина и уреята, но процесите са потенциално реверзибелни в този 1-ви период на патологията
  2. Поддържаща фаза: през нея реналната увреда е напълно развита; смътртта на епителните клетки води до тубулна обструкция и увеличен тубулен пермеабилитет. Налична е и тежкостепенна редукция на гломерулната филтрация до 5-10 мл/мин. Нивата на урея-та и креатинина продължават да се увеличават в плазмата, развива се и олигурия. Неспособността на нефроните да елиминират азотните тела води до азотемия и до асоциираните с нея усложнения като задръжка на течности, негативни промени в нивата на електролитите, метаболитна ацидоза и евентуално кървене. Тази фаза може да продължи дни до месеци. Олигурията и пролонгираната продължителноста на тази фаза са лош прогностичен признак
  3. Фаза на възстановяването: пациентът може евентуално да се възстанови чрез регенерация на тубулите и реналната тъкан. В тази фаза се отделят различни разстежни фактори, които осъществяват посочената регенерация. Тубулната функция се възстановява, а обема на отделената урина се увеличава. Нивата на азотните тела спадат постепенно до техните нормални стойности преди настъпването на острата тубулна некроза

Първична профилактика

При всички пациенти, на които се предписват нефротоксични препарати трябва да са мониторират плазмените нива на препаратите с цел избягване на нефроувредата. При хоспитализираните пациенти трябва да се поддържа адекватен омебен статус, а реналната хипоперфузи трябва да се избягва. Приложението на селективнитя допамин-1 агонист Фенолдопам е ефективен за предотвратяване на бъбречната исхемия по време и след кардиохирургична интервенция. 

Преди употреба на радиоконтрастна материя е желателно да се употребява ацетилцистеин в доза 600 мг орално или венозно през 12 часа, като профилактична мярка, но това не се приема от всички все още; приложението на препарата трябва да продължи 24-48 часа след диагностичната процедура. 

Диагностика стъпка по стъпка 

При всеки случай на остра бъбречна недостатъчност трябва да се обсервира и евент.наличие на остра тубулна некроза, особено ако реналната недостатъчност се е развила в болнични условия. Диагностичният проблем, е че до появата на сигнификантна азотемия тази патология често е асимптоматична. Често има положителна анамнеза за хипотония или употреба на нефротоксични препарати. 

Анамнеза 

Острата тубулна некроза се развива най-често при пациенти с ренала хипоперфузия: ренална трансплантация, тромбоза на ренална артерия или след ренална хирургия. Често има подлежащи ренални или системни заболявания като: мултиплен миелом, амилоидоза, дехидратация или захарен диабет. Клинично острата тубулна ацидоза се проявява със сиптоматиката на азотемията: развитие на олигурия, гадене/повръщане, абдоминални болки, уремичен дъх и евент.кървения най-често от гастроинтестиналният тракт; често има и наличие на анорексия. Възможно е да има положителна анамнеза за сепсис или панкреатит. Острата тубулна некроза често се развива и след успешно ресукцитиран сърдечен арест. Развиващата се хиперволемия може да влоши сърдечната функция на пациентът и да се развие и евент.задръжка на течности в белият му дроб с развитие на диспнея до картината на кардиална астма.

При пациентите с известна им неоплазия трябва да се подозира наличието на тумор-лизис синдром като причина за острата тубулна некроза.

Лекарствената ананеза трябва да е детайлно снета също така.

Физикален преглед 

Физикалният преглед първоначално може да е без установяване на патологични физикални отклонения, защото острата тубулна некроза е най-често лабораторна диагноза. Патологията трябва да се подозира след започващо увеличение на азотните тела в плазмата развиващо се най-често след хипотония или инфекция/приложение на нефротоксични препарати. Първоначално се появява олигурията, после евент.периферният оточен синдром придружен от гастроинтестинални оплаквания като гадене/повръщане и анорексия. Пролонгираната уремия води до тромбоцитни дисфункции, които могат да се проявят с кървене предимно от гастроинтестиналният тракт. 

Първоначални лабораторни изследвания

Те включват базисен метаболитен профил вкл.урея и креатинин, ОХИ на урината със седимент и уринен осмоларитет, както и периферна кръвна къртина.

  • Базисен метаболитен панел:
    • Повишението на уреята и креатинина са признак на остра бъбречна недостатъчност, обаче повишението на креатинина може да си влияе от други фактори като напр рабдомиолиза, затова при острата тубулна некроза има значение съотношението урея/креатинин, което трябва да е над 10:1, за да са резултатите диагностично значими
    • Високите нива на серумният калий/натрий и наличната метаболитна ацидоза подсказват наличие на остра тубулна некроза, но хиперкалемия може да има и при рабдомиолиза, така и при тумор лизис синдром и при други подлежащи патологии
  • Анализ на урината:
    • В седимента може да са налични кафеникави гранулирани цилиндри, които показват евент.наличие на остра тубулна некроза
    • Хем-позитивна урина при липса на еритроцитурия показва наличие на остра тубулна накроза причинена или от хемолиза или от рабдомиолиза
  • Уринарни индекси:
    • Тубулната дисфункция води до наличие на повишени нива на натрия в урината
    • Нарушената способност за концентрация на урината води до намаление на уринният осмоларитет. При пререналната азотемия имаме повишена или нормална уринна концентрация, а при острата тубулна некроза осмоларитетът на урината е намален
    • Франционната екскреция на натрий над 2% поддържа диагнозата "остра тубулна некроза", но високи нива са налични и при рабдомиолиза, цироза и хронична сърдечна недостатъчност
    • Повишението на уринната концентрация на миоглобин поддържа диагнозата "рабдомиолиза" 
  • Периферна кръвна картина:
    • Наличието на анемия е сугестивно и за бъбречно заболяване и за евент.кръвозагуба
    • Пролонгираната остра тубулна некроза води до тромбоцитна дисфункция, която може да предизвика кървене, предимно от гастро интестиналният такт или под формата на епистаксис. Азотемията също допринася за това

 Последващи изследвания

  • Изследването на артериалните кръвни газове също допринася за установяването на метаболитната ацидоза
  • На ЕКГ-то може да има признаци за хиперкалемия, която може да индуцира и аритмии
  • Реналната ехография е от полза за установяване предимно на пост-реналните причини за острата бъбречна недостатъчност
  • Мониторирането на централното венозно налягане е от полза и за установяването на обемният статус на пациента и за следене адекватността на приложената хидратация. Прилага се само при критично болни пациенти
  • Бъбречна биопсия: прилага се само при сигурни данни за ренална причина за острата тубулна некроза, различни от исхемично-токсичните причини за нея
  • В процес на разработване са нови бъбречни маркери показващи ренална увреда като: бъбречно-наранимата молекула-1, неутрофил желатиназа-асоциираната липокаинова молекула и интерлевкин-18

Рискови фактори за остра тубулна некроза

Силни рискови фактори

  • Наличие на подлежащо ренално заболяване, особено при контраст-индуцираните бъбречни увреди
  • Ниска ренална перфузия: особено след ренални трансплантации, ренална хирергия, тромбоза на реналната ртерия, тежки шокови състояния
  • Наличие на захарен диабет: при 10-40% от пациентите с остра тубулна некроза има наличен и захарен диабет
  • Екцесивна загуба на течности: от хеморагии, изгарянания, профузни диарии/повръщания и други
  • Големи хирургични операции
  • Сърдечен арест
  • Механична вентилация
  • Експозиция на нефротоксини: остра тубулна некроза се наблюдава при 10-20% от пациентите приемащи аминоглюкозиди
  • Приложение на радионатрастна материя
  • Мускулна травма
  • Хемолиза
  • Хиперурикемия
  • Инфекции
  • Мултиплен миелом
  • Напреднала възраст на пациентът
  • Сепсис
  • Наличие на тежък остър или често рецидивиращ хроничен панкреатит 

Ключови диагностични фактори 

  • Наличие на някои от гореизброените рискови фактори
  • Олигурия или анурия: те са диагностични за острата тубулна некроза, олигурията е налична предимно през поддържащата фаза на патологията, като трябва да се има предвид, че нефротоксичните препарати предизвикват по-рядко олигурия от исхемичните причини за острата тубулна некроза
  •  Хипотония
  • Тахикардия/шоково състояние

 Други диагностични елементи

  • Анорексия: припично при ренална недостатъчност се развива и анораксия с или без гадене/повръщане
  • Обща мускулна слабост
  • Световъртеж /рядка находка/: производен е и на общата хипотония
  • Ортопнея/диспнея - редки находки
  • Периферен оточен синдром: при пациентите с панкреатит или в сепсис може да се наблюдава периферен оточен синдром 

Диференциална диагноза

Пре-ренална азотемия 

Тук олигурията е по-често налична, съотношението урея/креатинин е над 20:1, а екскрецията на натрий в урината е ниска.

Ренална азотемия

Пациентите с гломерулно заболяване се представят типично с протеинурия и микрохематурия.  

Терапия стъпка по стъпка 

Важно е диагнозата на тази патология да бъде бързо установена правилно и пациентът да се насочи за болнично лечение веднага. 

Терапевтичните цели са: запазване на бъбречната функция, лечение на подлежащата патология и овладяване на метаболитните нарушения/компликациите на острата тубулна некроза /оптимизация на метаболитният вкл.електролитен статус на пациентът, на обемният му статус и на евент. ментални нарушения/.

Общи терапевтични мерки

Засега не съществува специфична терапия на острата тубулна некроза освен поддържащата такава. Адекватното поддържане на хемодинамиката и обемният статус на пациентът едновременно с биохимичните корекции са крайъгълен терапевтичен елемент. Употребяват се едновременно и вазопресори и кристалотерапия. 

Приемът на нефротоксични препарати трябва да се преустанови незабавно.  

Диуретици не трябва да се употребяват при пациентите с остра тубулна некроза освен в случаите на флуидно обременяване тоест терапевтична свръхупотреба на флуидите. 

Ренално заместваща терапия

Тук се има предвид хемодиализата/перитонеалната диализа и хемофилтрацията, които трябва да се включат при съответните показания като наличие на тежкостепенна метаболитна ацидоза, тежкостепенна хиперкалемия, високостепенна азотемия и т.н. 

Конвенционалната хемодиализа се прилага предимно при хемодинамично стабилни пациенти.  

Нови терапевтични подходи 

Никой от тях още не е доказал своята ефикасност: ползват се и предсърден натриуретичен пептид, и венозно пентоксифилин, а и антиоксиданти във високи дози.