Глава I - гастроентерология - диспепсия

Диспепсията представялява симптом или комбинация от симптоми, които трябва да насочат вниманието на клинициста към подлежащ гастроинтестинален проблем. Типично се представя клинично с епигастрална болка или парене, ранно насищане с храна, постпрандиално подуване на абдомена, уригвания, гадене или дискомфорт в епигастралната област. 

Дигностичният капан при диспепсията, е че често имаме свръхдиагностика на ГЕРБ и често пропускане на налична Хеликобактер инфекция. 

Засега няма добра класификация на диспепсията и една от причините за това, е че някои клиницисти включват в понятието всички симптоми от страна на гастроинтестиналният тракт. Най-често диспепсията се класифицира в зависимост от вида на изследванията на които ще бъде подложен пациентът. Неизследваната диспепсия се характеризира с горе описаната симптоматика, причината за която обаче не е установена с горна ендоскопия. Функционалната или още наречена "неязвена диспепсия" описва клиничен сценарий, при който горната ендоскопия не открива язвено заболяване, кето има потенциал на предизвика диспепсията. Нормално тази диагноза се запазва за пациенти без язвена болест, които не покриват и критериите за гастроезофагиална рефлуксна болест. Новите Рома IV критерии разделят функционалната диспепсия на 3 категории:

  • Пост-прандиален дисстрес синдром - характеризира се с храна индуцирана диспепсия, като подуване на абдомена, гадене и стомашен дискомфорт
  • Епигастрален болков синдром - характеризира се с епигарстрална болка или парене, които не се получават след нахранване, а се наблюдават преди поемането на храна, като след нахранване обикновено оплакванията се успокояват
  • Припокриващ горните 2 категории синдром - характеризира се едновременно с епогастрална болка/парене и наличие на диспептични явления 

Известно, е че клинично често ГЕРБ и диспепсията се припокриват, при все че всички пациенти които се оплакват от пирозис и регургитация на киселинно съдържимо трябва да се диагностицират с ГЕРБ. Трябва да се има предвид и че има и атипични презентации на ГЕРБ, които се проявяват с епигастрална болка/парене предимно. Около половината пациенти с ГЕРБ имат нормална горна ендоскопия, който факт е основание да не се извършва рутинно горна ендоскопия при пациентите с ГЕРБ. 

Тежестта на диспепсията се преценя чисто клинично, в зависимост от тежестта на симптоматиката и повлияване качеството на живот на пациента. 

Епидемиология на диспепсията 

Честота на неизследвана диспепсия е около 20% от населението /от 2% до 57% в различните дърлжави/. Честотата на патологията е по-висока при жените, пациентите приемащи НСПС, както и при пациентите с Хеликобактер инфекция. 

Най-често се касае за постпрандиален дисстрес синдром /в около 60%/, по рядко за епигастрално болезнения синдром /в около 18%/ и за припокриващия се тип диспепсия - около 22%.

Съществува клинично припокриване и между раздразненото дебело черво и диспепсията. Ако при даден пациент има насложени и двете патологии симптоматиката е значително по-силно изразена.  

Етиология на диспепсията 

Няколко съществени патологии лежат под маската на диспесията: ГЕРБ, пептичното язвено заболяване, Хеликобактер пилори инфекцията, приемът на някои лекарства с гастроинтестинална токсичност и доста по-рядко някои малигнености. 

Неизследвана диспепсия 

При пациентите с неизследвана диспепсия най-често има наличие на функционална диспепсия /от чревна хиперсензитивност, мотилитетни нарушения, Хеликобактер инфекция, неерозивно рефлуксно заболяване прояваващо се само с епигастрална симптоматика, пост-инфекциозно раздразване на стомаха/дванадесетопръстника и психологичести фактори/, както и на рефлукс езофагит най-често. 

Втората голяма група патологии предизвикващи диспепсия са гастродуоденитите /с или без язвено заболяване/ развиващи се поради прием на лекарства с улцерогенен потенциал или налична Хеликобактер пилори инфекция. 

Третата голяма група патологии се установяват при пациентите със стомашни възпаления и/или улцерации, при които не може да се установи подлежаща причина за заболяването им. 

Гастралните малигнености са много рядка, но важна етиология за появата на диспепсия.

Функционална диспепсия

При функционалната диспепсия при извършването на горна ендоскопия не се установяват причини за диспепсията. Функционалната диспепсия може да се дължи на чревна хиперсензитивност, мотилитетни нарушения, хеликобактерна инфекция, неерозивно рефлуксно заболяване, постинфекциозна раздразнителност на стомаха/дванадесетопръстника, както и на психологически фактори. Функционалната диспепсия може да се дължи на идиопатични фактори или на комплексни взаимодействия мозък-стомах-черва. При обсъждане на психологическите фактори трябва да се обърне внимание на евентуално положителна анамнеза за насилие/принуда.

Типичен ГЕРБ 

При типичният ГЕРБ класическата клиника състояща се от пирозис и киселинна регургитация не винаги е налична, клинично пациентът може да се представи само с епигастрален дискомфорт и/или парене в стомаха. В допълнение на това при половината от пациентите с ГЕРБ горната ендоскопия не установява патологични изменения, затоа се налага при част от пациентите да се проведат по задълбочени изследвания като напр. рН тестване на киселинността в отделните части на хранопровода, но това не е рутинна практика.  

Малигненост на горният гастроинтестинален тракт 

Гастралните малигнености могат да се проявят също със симптоматика, която не се различава от диспептичната напр.могат да се прояват само с парене в стомаха или само с епигастрална болка, но новопоявила се такава симптоматика със сравнително бърза еволюция трябва да ни наведе на мисълта за подлежащ малигнитет. Не е задължително пациентът да е над 60-годишна възраст, например в Азия от такива малигнености страдат и млади хора.

Лекарствени продукти 

Много лекарства притежават гастроинтестинална токсичност, като приемът им причинява раздразване на лигавицата на стомаха, ерозии в нея или евентуално улцерации. Други препарати като напр.бифосфонатите, макролидните антибиотици, нитратите, теофилин и блокерите на калциевите канали могат да причинят матилитетни нарушения на гастроинтестиналният тракт като изолирана странична реакция. 

Екцесивният прием на алкохол или кофеин съдържащи напитки приети на празен стомах също силно дразнят стомашната лигавица и могат да причинят епигастрална болка с или без гадене/повръщане.

Гастропареза

Приблизително 50% от пациентите страдащи от захарен диабет, независимо от неговият тип, страдат от забавено изпразване на стомаха, което е известно като диабетна гастропареза. Патологията оже да причини поява на диспептична симптоматика, която е известна под наименованието "диабетна диспепсия".

Хепатобилиарни заболявания

Хепатобилиарните заболявания могат да се прояват също клинично с диспепсия-подобна симптоматика, но при тях е характерно едно известно забавяне в появата на диспептичните симптоми с около 30-120 минути след нахранването на пациентът. Често неприятните неопределени усещания са локализирани не в епигастриума, а в горен десен абдоминален квадрант с ирадиация към дясното рамо или върна на дясната скапула. Често има и положителен признак на Мърфи.

Панкреасни заболявания

При панкреатитите имаме остро или субостро начало на персистиращо повръщане, тежкостепенна болка в анатомичната област на панкреаса с най-честа ирадиация към гърба. Пациентите с панкреасни малигнености са на възраст над 50 години, а симптоматиката при тях е бързопрогресираща; в допълнение към това можа да са налични и жълтеница от обструкция на хепаталните пътища, а при физикалният преглед може да се палпира евентуално абдоминална туморна маса.

Сърдечни заболявания

С диспептични симптоми могат да се проявят и заболявания на органи съседни на стомаха като бели дробове, сърце, черен дроб и панкреас. 

При всеки пациент с епигастрална болка трябва да се извърши и ЕКГ с цел изключване на остър коронарен синдром, защото последиците за пациентът ще са катастрофални. 

При сърдечната недостатъчност имаме застой на кръвта и в областта на гастроинтестиналният тракт, което може да се прояви и с диспепсия подобна симптоматика. Ако сърцето е причината за диспепсията ще ви направи впечатление, че симптоматиката се екзацербира от физически/психоемоционални усилия, а и има асоциирана симптоматика като наличие на периферен оточен синдром, разширени югуларни вени, диспнея, палпитации, сърцебиене и евентуално наличие на сърдечна болка с исхемична характеристика.

Трябва да се има предвид обаче наличието на гастро-кардиалният синдром, който се проявява с комбинацията от екзацербация на наличната сърдечна патология, исхемична или неисхемична, след обилно нахранване на пациентът.

Други патологии

Хиперкалциемията може да имитира успешно наличие на диспепсия. 

Целиачното заболяване, както и лактозната непоносимост могат да се проявят с диспепсия също така.

Абдоминална болка порадена от проблеми в абдоминалната стена, напр.херния на линия алба може да бъде конфузно сбъркана понякога с диспепсия.

Разсъждения в условия на спешност 

Коронарно артериално заболяване 

Коронарното артериално заболяване трябва да бъде първо изключено от диференциално диагностичният план на лекаря. Правилно снетата анамнеза е критично важна, като при млади пациенти трябва да се осведомим и за евентуална употреба на симпатикомиметици /амфетамини и други подобни/. Към наличие на остър коронарен синдром трябва да ни насочат комбинацията от бързата поява на симптоматиката, съчетана с обилно изпотяване, обща слабост/безсилие, наличие на диспнея и/или нарушение на виталните функции на пациента. Липсата на исхемична сърдчена болка и/или рискови кардиоваскуларни фактори не изключват диагнозата. 

Диагностичните тестове включват най-често ЕКГ, сърдечните биомаркери и евентуално ангиография; към сърдечна сцинтиграфия се пристъпва по-рядко.

Другите остри кардиоваскуларни проблеми, които могат да се представят с дисфагична симптоматика включват: дисекация на торакалната/абдоминалната аорта или т.нар.остър аортен синдром, перикардитите, кардиомиопатиите и по-рядко някои сърдечни аритмии. 

Малигнитет на горният гастроинтестинален тракт 

Принципно гастроинтестиналните малигнености не са често срещани в ежедневната клинична практика. Принципно пациентите са предимно на възраст над 60 години, като всяка следваща декада удвоява риска от поява на гастроинтестинална малигненост. 

Добре е да се познават алармиращите за евент.наличие на малигненост симптоми или т.нар.червени флагове на патологията:

  • Дисфагия
  • Повишена обща уморяемост/наличие на анемия
  • Кървене от гастроинтестиналният тракт
  • Кахексия
  • Палпация на антраобдоминална туморна маса 

Уви тези червени флагове на патологията при гастроинтестиналните малигнености имат много слаба позитивна стойност, което означава че не при всички пациенти при които ги има се открива подлежащ малигнитет. 

Диагностика стъпка по стъпка 

Изследване на пациент с диспепсия 

Първоначалната преценка на рискъс се основава на възрастта на пациентът и на вероятността за наличие на сериозна подлежаща патология. 

Детайлно снетата анамнеза и физикалният преглед при пациентите с диспепсия дават ценни диагностични указания също така.

При пациентите на възраст над 60 години, които се оплакват от диспесия се налага извършване на горна ендоскопия. 

При по-младите пациенти, които нямат наличие на алармираща симптоматика първоначално се извършва тестване за носителство на Хеликобактер пилори - остро и хронично носителство. Ако пациентът е положителен за това носителство се прилага антибиотична терапия за елиминиране на ноксата от организмът му, при неуспех се назначава 8 седмичен курс с инхибитор на протонните помпи в стомаха, а и ако след това пациентът продължада да се оплаква от диспепсия се прилага 9-12 седмичен курс с трициклични антидепресанти или 8 седмичен курс с прокинетици, ако и след тези продължителни курсове с трициклични антидепресанти/прокинетици няма подобрение пациентът се насочва към психолог. Ако обаче пациенът с диспепсия е негативен за носителство на Хеликобактер пилори целта на терапията е същата както след неуспех от антимикробната терапия посочена по-горе: първо курс с инхибитори на протонните помпи на стомаха, после евент.с трициклични антидепресанти/прокинетици и накрая при неуспех още веднъж - психотерапия.

Образни изследвания при диспепсия 

Те не се препоръчват като стандартна практика в контекста на първоначалното изследване на пациент с диспепсия - причината е в ниската сензитивност на изследванията, което е предпоставка да се пропусне съществено значима диагноза. 

Ехографията се прилага при подозиране на хепатобилиарна причина за диспепсията, както и при наличие на палпируема абдоминална туморна маса.

Горна ендоскопия 

 Тя понастоящем е запазена за две категории пациенти: 

  1. Пациенти при които има наличие на горепосочените червени флагове на диспепсията
  2. Пациенти страдащи от диспепсия и които са на възраст над 60 години

Диференциала диагноза на диспепсията 

Функционална диспепсия 

Обикновено се наблюдава след преболедувани инфекциозни заболявания или е свързана с психологически фактори. Физикалният преглед е нормален, пациентът не е и носител на Хеликобактер пилори инфекция.

Хеликобактер пилори инфекция

Често имаме положителна анмнеза за хроничен гастрит или пептично язвено заболяване. Физикалният преглед не е показателен въобще. Наличието на хеликобактер носителство може да се установи с дихателен тест, антигенен тест и с тестване изпражненията на пациентът. Приемът на инхибитори на протонните помпи/бисмут съдържащи препарати може да генерира фалшиво негативни резултати тоест да има налична инфекция, но тя да не може да се докаже чрез тези тестове.

ГЕРБ и езофагит

Евентуално положителна фамилна анамнеза за ГЕРБ, данни за пирозис/киселинни регургитации вкл.по време на сън, данни за глобус в областта на гръкляна, който може да се сбърка с "глобус хистерикус". При физикалният преглед често има палпаторна епигастрална болезненост, данни за хейлоза, ерозия на зъбите от регургитацията на киселинното съдържимо към устата, данни за хроничен фарингит поради същата причина. Диагнозата в повечето случаи е клинична, след поставянето й се прилага тест с инхибитор на протонните помпи за 10 дни и ако има подобрение се счита, че диагнозата е доказана; ако обаче липсва подобрение и/или има наличие на алармираща симптоматика се извършва езофагогастродуоденоскопия: търсиме и езофагит на Барет. 

Пептично язвено заболяване

Данни за предразполагащи фактори като прием на лекарства с улцерогенен потенциал, тютюнопушене, повишена консумация на алкохол, данни за предишни налични язви и/или наличие на хеликобактер инфекция - неизлекувана. Приемът на храна успокоява оплакванията най-често. При физикалният преглед се установява палпаторна епигастрална чувствителност, но не на дифузен, а на силно ограничен участък. Тестването за хеликобактер носителство е задължително тук, същото се отнася и за горната ендоскопия. 

Гастропареза 

Наличието на захарен диабет или абдоминална хирургия евентуално могат да увредят вагусувият нерв; гастропарезата се проявява клинично с гадене/повръщане, ранно насищане с храна, епигастрална болезненост/дискомфорт, подуване, оригвания и загуба на тегло. В ПКК може евент.да има лифоцитоза при наличие на вирусна инфекция, но ниският хемоглобин е индикатор за евент.подлежаща сериозна патология; високота постпрандиална хипергликемия влошава стомашното изпразване допълнително. 

Гастродуоденит с или без ерозии

Тук имаме положителна анамнеза за употреба на лекарства с улцерогенен потенциал и/или данни за налична Хеликобактерпилори инфекция. При физикалният преглед се установява минимална епигастрална палпаторна чувствителност и то не като задължителна находка. При извършване на горна ендоскопия се установяват евентуално ерозии, също така чрез биопсията взета в хода й може да се установи евент.наличие на Хеликобактер пилори. 

Лактозна непоносимост 

Анамнестично: подуване на абдомена, абдоминален дисстрес и диарични изхождания след прием на лактоза съдържащи храни. Нормален физикален преглед. Положителни тестове за наличие на лактозна непоносимост.

Холелитиаза 

Болката е типично в горен десен абдоминален квардрант, но може понякога да е и епигастрално локализирана. При физикалният преглед: Мърфи +++, чувствителност при палпация на жлъчно чернодробната област, евент.наличие на жълтеница. Основен диагностикум е абдоминалнана ехография на жлъчно - чернодробната област.

Холецистит

Болковият синдром не се различава от този при холелитиазата; при физикалният преглед има същите находки като към тях може да се добави и пирексия, която е израз на комплициран холецистит най-често. Абдоминалната ехография отново е основен диагностикум.

Лекарствено индуцирана диспепсия

При всички пациенти с диспепсия трябва да се снеме задължително и детайлна лекарствена анамнеза вкл.данни за приемани хранителни добавки. Нормален физикален преглед - евент.лекостепенна епигастрална палпаторна чувствителност. Диагнозата на патологията е клинична.

Целиачно заболяване

Пациентът съобщава за много газове в абдомена, промяна в нормалните навици за изхождане, абдоминално разтягане. При физикалният прегед не се установяват патологични отклонения. Диагнозата се доказва чрез изследване на Ig-A тъканната трансглутаминаза - титра над нормалните са диагностчни; биопсията на тънките черва също е доказателствена: установяват се интраепителни лимфоцити, хиперплазия на криптите - тези изменения обаче се наблюдават само ако пациентът не е на безглутенова диета, ако е на диета не съдържаща глутен тези изменения може и да не се установят. 

Малигнитет на горният гастроинтестинален тракт 

При тази патология имаме диспепсия със сравнително бърза еволюция + горепосочените  червени флагове; пациентите най-често са на възраст над 60 години. При физикалният преглед често се палпира абдоминална туморна маса, често има и регионална лимфаденопатия /т.нар.жлеза на Вирхов - супраклавикуларна лимфаденопатия или при други пациенти лимфаденопатия в лявата аксила/; при чарнодробни метастази имаме хепатомегалия и/или се палпира хепатална туморна маса. Основен диагностикум е или горната ендоскопия сачетана с биопсия или КТ на абдомена с контарстна материя; при съмнение за чернодробни метастази - ехография на жлъчно-чернодробната област. 

Интестинални паразитози

Често имаме положителна анамнеза за пътуване до екзотични дестинации и след завръщането се развиват както горна, така и долна диспепсия. Диагнозата се доказва чрез идентификация на причинителя на паразитозата в изпражненията на пациента.

Коронарно артериално заболяване 

При всеки пациент с абдоминални  опалквания е редно да се направи ЕКГ с цел евентуална идентификация на остър коронарен синдром; пациентите които са висикорискови за това имат обикновено повече от 3 рискови кардиоваскуларни фактора, често има асоциирана симптоматика като палпитации/гръдна болка, обилно изпотяване, исхемични еквиваленти и високи нива на кръвното им налягане в началните еволюционни стадии на острият коронарен синдром - при възрастни пациенти естествено по-често е атипичното представяне на коронарната катастрофа. При физикалният преглед прави впечатление, че пациентът е в дисстрес: обилно изпотен, тахикардичен, често уплашен, често данни за белодробна конгестия /крепитации в белодробните основи и по рядко влажни белодробни хрепове, но не е изключено да има и картината на кардиална астма/. Ехокардиографията показва мотарна дискинезия на част от миокарда, сърдечните биомаркери са позитивни, на ЕКГ най-често данни за долен остър миокарден инфаркт с ST-елевации; на обзорната графия на бял дроб: данни евентуално за пулмонална конгестия, плеврални изливи /неголеми/ или евентуално данни за разширен медиастинум при остър аортен синдром.

Остър или хроничен панкреатит 

Често има положителна анамнеза за холелитиаза или хронична злоупотреба с алкохол; налични са анорексия, силно изразен болков синдром; данни евент.за употреба на някои лекарства като сулфонамеди, азатиоприн, анти-ХИВ препарати, естрогени, валпороева киселина или други. При физикалният преглед са налични симптоматична тахикардия от болковият синдром, признака на Грей-Търнър, признака на Хвостек, признака на Гюлен, хипотония и абдоминално разтягане. Основен диагноситкум при тези патологии е КТ на абдомена с контрастна материя, установяват се увеличен панкреас с евент.области на некрози, флуидни колекции около панкреаса и/или панкреасни абсцеси. От лабораторните изследвания: увеличена липаза/амилаза. Абдоминалната ехография е само насочващ скнинингов диагностикум, защото наличният с панкреатита илеус често затруднява сканирането на панкреаса.

Панкреасни неоплазии

Често има положителна анамнеза за панкреасна неоплазия, а и екцесивно тютюнопушене. При физикалният преглед: интраабдоминална тумурна маса, позитивен признак на Курвуазие, петехии по фланговете на абдомена, наличен признак на Трусо. Абдоминална ехография: установява се панкреасна тумурна маса, дилатирани жлъчни пътища и евент.чернодробни метастази; нормалната ехография не изключва наличието на панкреасна неоплазия. Лабораторни изследвания: увеличен билирубин, увеличена алкална фосфатаза при билиарна обструкция, ГГТ - увеличено, АСАТ и АЛАТ - нормални или леко увеличени. 

Обструкция на хепатобилиарният тракт 

Болковият синдром е с хракатктеристиката на билиарна колика, но тук има и изразена жълтеница; симптоматиката се провокира след обилно нахранване с мазна храна често. Физикално: положителен признак на Мърфи,  палпаторна чувствителност в жлъчночернодробната област, евент.повишена температура, която може да е и израз на налична компликация или холангит. Абдоминална ехография: установяват се жлъчни камъни обструктиращи най-често общият жлъчен поток.

Хиперкалциемия 

Коликообразни абдоминални болки съчетани с полиурия/дизурия. Физикално: находки съобразно етиологията на хиперкалциемията - най-често наличен малигнитет. Лабораторни изследвания: калцият е повишен, а фосфата е нисък или висок - нисък е при хиперпаратиреоидизъм, а е повишен при другите етиологични причини за хиперкалциемията, като грануломатозни заболявания, тиреотаксикоза, интоксикация с вит.Д или налична неоплазия.