Глава VII - спешна медицина - лечение на хиповолемичният шок при възрастни

Въведение

При пациентите с тежкостепенна хиповолемия се налага бързо приложение на обем заместваща терапия, защото забавянето на терапевтичните мерки може да доведе до исхемични увреди, иреверзибелен шок и мултиорганна недостатъчност.  Всичко това трябва да се има предвид при избора на скоростта на терапевтичните мерки, избора на флуидна терапия и при ролята на буферната терапия при пациентите с едновременна лактатна ацидоза. Общото правило е да не се прилагат вазопресори като напр. Норадреналин, защото те не могат да коригират обемният статус на пациента в хиповолемичен шок, а и приложенето им засилва органната хипоперфузия поради развиващата се вазодилатация. 

Скорост на флуидното заместване 

Не е възможно да се предвиди колко течности са необходими за адекватно обемно заместване, особено ако продължава загубата на течности напр.продължаваща хеморагия или излив на течности в третото абдоминално пространство. Общите насоки са следните:

  • Първоначална терапия: бързо приложение на 1-2 литра изотонични кристалоиди в опит за възстановяване на тъканната перфузия. Ранното обемно възстановяване е от критична важност при хиповолемичният шок , за да не навлезе шока в иреверзибелен стадий. Иреверзибелния шок се характеризира с: огромна загуба на васкуларен тонус, спадане на системната васкуларна резистентност и нарушен отговор към действието на вазопресорите
  • Поддържаща терапия с флуиди: флуидната терапия трябва да продължи след постигането на първоначалното обемно заместване; ориентирите са чисто клинични: ниво на кръвното налягане, обем на уринното отделяне, ментилният статус и състояние на периферната перфузия. Развитието на периферен оточен синдром е израз на остра дилуционна хипоалбуминемия и не трябва да се преценя като израз на постигната адехватна хидратация на пациента в шок
  • Мониторинг на флуидната терапия: налага се при пациенти които не реагират адекватно на флуидната терапия в първите 1-2 часа от започването й, като ориентир се използва измерването на централното венозно налягане, а ако то по една или друга причина не е възможно да се измери за ориентир се използва респираторната вариация в оксигенацията на артериалните газове, като установяването на големи вариации е израз на неадекватно пълнене на дясната камера и персистираща хиповолемия

Избор на заместващ флуид 

При пациентите в хиповолемичен шок има налични 3 класа флуиди:

  • Кристалоиди
  • Колоид-съдържащи разтвори
  • Кръвни продукти или заместители 

Кой от 3-те класа ще се използва зависи от вида на загубата на течности от пациентът, така напр. кръвните продукти са показани при хеморагии, но при тяхното приложение трябва да се следи хематокритът на пациента, който не е редно да надвишава 30%, защото интензивното му увеличение парадоксално влошава оксигенацията и повишава плазменият вискозитет и свързаният със него стазис на кръвта. Ако причината за хиповолемичният шок не е хеморагия се предпочита приложението на кристалоиди.  

Колоидни разтвори или кристалоиди

И двата вида препарати се ползват успешно за заместване на екстрацелуларните обемни загуби. На практика обаче най-често се ползва кристалоидите за компенсирането на големи обемни загуби, които не са причинени от хеморагии. Кристалоидите са еднакво ефективни както и колоидните разтвори, но са по евтини. Трябва да се избягва приложението на хиперонкотични разтвори, защото се увеличава рискът от развитие на остра бъбречна увреда респ.увеличава се и смъртноста от хиповолемичен шок.

Колоидните разтвори нямат предимство пред кристалоидите по отношение запазването на белодробната функция на пациенът в хиповолемичен шок. Тази загуба на ефективност се определя и от относително високият пермеабилитет на алвеоларните капиляри за албумина, което генерира високо онкотично интерстициално налягане. В условията на хипоалбуминемия има налична паралелна редукция на алвеоларната интерстициална протеинова концентрация и поради това по-малко албумин преминава през белодробните капиляри. Нетният ефект от тези процеси е липсата на промяна в транскапилярният пресорен градиент респ.малка тенденция към развитие на белодробен оток. Както вече посочих острата салин-индуцирана хипоалбуминемия може да предизвика развитие на периферен оточен синдром, който в случаят е само козметичен дефект, а не животозастрашаваща патология.  

Албумин 

Някои клиницисти препоръчват употребата на разтвори съдържащи албумин пред употребата на изотонични кристалоиди със следните 2 основания:

  • Албуминовите разтвори генерират по-голямо и по-бързо обемозаместване
  • Приложението на албуминови разтвори се асоциира с по-нисък риск от развитие на ятрогенен белодробен оток 

Уви подложени на анализа на рандомизирани изследвания тези основания не ги издържаха. 

Буферирани кристалоиди 

Много разтвори за венозна употреба предназначени за ресукцитация на критично болни в хиповолемичен шок са хиперхлоремични и поради това същестува опасността от развитие на хиперхлоремична метаболитна ацидоза при супратерапевтичната им употреба. Ето защо ако се налага извършване на голямо обемозаместване се предпочитат хипохлоремичните разтвори като Рингер-лактат например. Хипохлоремичните разтвори се асоциират и с по-ниска вероятност от развитието на остра бъбречна недостатъчност и/или повишена смъртност.

Пациентите, които са с голяма хипоперфузия могат да развият лактатна ацидоза, което пък ще редуцира екстрацелуларното рН под 7.10 и поради това се налага и приложението на разтвори на натриев бикарбонат с цел едновременна корекция на ацидемията.