Глава I – гастроентерология – заболявания на панкреаса

Дефиниция на панкреасните заболявания

Остър и хроничен панкреатит

Острия панкреатит традиционно се деинира като остър инфламаторен процес на панкреаса, при който: /1/ има абдоминална болка и елевация на панкреасните ензими в плазмата на пациента и /2/ разрушава нормалната панкреасна архитектура и функция докато заболяването не бъде излекувано.

Хроничният панкреатит от друга страна, традиционно се описва като заболяване, което се асоциира с перманентно и иреверзибелно разрушаване на жлезата.

Тези дефиниции обаче имат лимитирано значение за клиничната практика. Така например при пациенти с тежкопротичащ остър панкреатит се развива некроза на жлезата по време на острата атака и това нарушава както нормалната й архитерктура така и функцията й; от друга страна при пациенти с остър алкохолен панкреатит вече има прдхождащи нарушения в архитектурата на жлезата, акто и в панкреасната функция.  И двете групи пациенти са в риск от развитие на компликации характерни за острия панкреатит.

Компликации на острия панкреатит

В ранните стадии на възпалението се събира течна колекция около панкреаса, която е съставена както от панкреасен сок, така и от инфламаторна течност. На КТ тази теност се вижда, че не е ограничена от капсула – този феномен се наблюдава в 30-50% от случаите на остар панкреатит. Голяма част от тази течна колекция се резорбира, но част от нея може да персисстира и да се образува видима капсула и това са т.нар.панкреасни псевдокисти. Необходими са да изминат 4-6 седмици от началото на острото възпаление, за да се формират тези псевдокисти, които могат да са стерилни или да вторично да бъдат инфектирани.

Панкреасната некроза, най-добре е видима на контраст потенциираната КТ като области в панкреаса, които не позволяват в тях да навлезе контрастна материя. Острия некротизиращ панкреатит може да бъде класифициран като стерилна некроза или като инфектирана некроза. Острият интерстициален панкреатит се дефинира като липса на некроза; и накрая панкреасните абцеси се дефинират като циркумфлексни колекции от гной около панкреаса, която съдържа малко количество некротична тъкан. По термина „флегмон на панкреаса“ все още няма изграден консенсус.

Остър панкреатит

Епидемиология на острия панкреатит

Честотата на патологията варира между 5 и 25 нови пациента годишно на 100 000 човека население, като тази честота постепенно се увеличава, което може и да се дължи на повишената честота на холелитиазата.

Смъртността при острия панкреатит е около 2% от пациентите, като този процент варира в зависимост от етиологията на острия панкреатит, както и от наличната коморбидност.

Етиология на острия панкреатит

При острия панкреатит имаме множество етиологични фактори, но в 80% от случаите се касае или за налична холелитиаза или за вредна употреба на алкохол.

Холелитиаза

Точният механизъм, по който холелитиазата предизвиква развитие на остър панкреатит все още не е напълно изяснен. Засега е ясно, че пасажа на жлъчен камък през ампулата на Ватер е важен иницииращ фактор за развитието на холелитиазният панкреатит. Вероятно се касае или за обструкция на панкреасния дукт от пасажа на камъка или от отока на дукта, който се развива след пасажа. Асоциацията между холелитиазата и наднорменото тегло е добре известна, като дори само наднорменото тегло е рисков фактор за развитието на остър панкреатит.

Вредна употреба на алкохол

Точният механизъм по който алкохола води до развитие на остър/хроничен панкреатит не е достатъчно изяснен. Необходима е положитлна анамнеза за алкохолна злоупотреба, като е ясно, че измененията в панкреаса се развиват преди началото на острата атака.

Обструкция на панкреасният дуктус

Много заболявания могат да доведат до развитие на остър панкреатит чрез запушване на панкреасният дуктус. Най-често се касае за камъни от жлъчният мехур. Другите състояния/заболявания са по-редки. Едно от тези състояния е дусфункцията на сфинктера на Одди, която предизвиква елевация на налягането на базалния сфинктер /над 40 мм ив стълб над налягането в дуоденума/, което предизвиква обструкция на панкреасния дукт и развитие на остър панкреатит. В допълнение на това много бенигнени или малигнени стриктури на панкреасния дукт могат да предизвикат обструкцията му респ.остър панкреатит като напр.карцинома на папила Ватери. Затова при пациенти с неизяснен етиологично панкреатит, на възраст над 40 години трябва винаги да търсим и подлежаща обструкция на панкреасния дукт респ.малигнитет. Още по редките причини за обструкция на панкреасния дукт са: /1/холедоховите кисти; /2/преампуларен дуоденален дивертикул и /3/ паразити които мигрират през ампулата.

Pancreas divizum, който се наблюдава нормално при 5-7% от населението е рядка причина за развитието на остър панкреатит. При това конгенитално заболяване феталният дорзален и вентрален панкреас не може да се развие и повечето панкреасни секреции навлизат в дуоденума чрез малка минорна папила, която обаче не е в състояние да осигури адекватен дренаж на панкреаса и поради това се развива блокада, която може да доведе до появата на остър или хроничен панкреатит.

Лекарства и токсини

 Лекарствено индуцираният панкреатит о принцип е казуистика. Най-често се касае са използване на антиматаболити като Метотрексат и Азатиоприн, които предизвикват развитието на остър панкреатит при 4% от пациентите, които ги приемат хронично.  Много други лекарства също могат да доведат до развитието на остър панкретатит като дори например Фуроземид и Сулфонамидите. В допълнение на хроничният прием на алкохол вероятността от развитие на лекарствено индуциран панкреатит се увеличава рязко. Органофосфатните пестициди, както и ухапванията от някои видове скорпиони също могат да доведат до развитието на остър панкреатит /стимулира се панкреасната секреция по холинергичен механизъм/.

Инфекциите като етиологична причина за развитието на остър панкреатит

Множество инфекции могат да доведат до развитието на остър панкреатит, на първо място тук можем да посочим вирусните причинители вкл.вируса на ХИВ.

Метаболитни фактори

Метаболитните фактори, които могат да доведат до развитието на остър панкреатит са хипертриглициридемията и хиперкалциемията. Високит нива на серумните триглицериди се наблюдават при тип V хиперлипопротеинемия и обикновено се асоциират с развитието и на захарен диабет. Употребата на естрогени също води и до развитие на хипертриглициридемия и е рисков фактор за развитието на остър панкреатит.

Хипаркалциемията обикновено е израз на хиперпаратироидизъм е рядка причин за развитието на остър панкреатит.

Травма

Травмата на панкреаса и/или панкреасният дуктус може да причини развитието на остър панкреатит. Пенетриращата абдоминална травма може да доведе до контузия, лацерация или пълно разкъсване на панкреаса /най-често по средата му, като панкреаса се къса срещу прешлените на гръбначният стълб/ и острият панкреатит тук се равива почти фулминантно. По-леката абдоминална травма водеща до развитие на остър панкреатит води до по късна клинична манифестация, дори месеци след травмата. Ятрогенен остър панкреатит, който се развива като усложнение на ендоскопската ретроградна панкреатохолангиография се наблюдава при 3-5% от пациентите, които са се подложили на това изследване /предимно при тези с дисфункция на сфинктера на Одди и тогава риска се качва да 25%/. Причината за тази компликация е баротравмата на панкреаса, която се развива в хода на изследването. Понякога можем да наблюдаваме и развитие на постоператичев панкреатит, понеже панкреасната васкулатура е с лимитиран капацитет за вазодилатация. Най-често този феномен се наблюдава след кардиохирургична интервенция.

Генетични фактори

Множество генетични мутации са идентифицирани и се асоциират  развитието на остър или хроничен панкреатит. Това са мутации в гените отговарящи за синтезата на трипсиногена,  гините отговарящи за развитието на кистичната фиброза, като и в гените отговарящи за синтезата на секреторният трипсинов инхибитор. В интерес на истината при тези мутации по-често се наблюдава развитие на хроничен панкреатит. Обаче генетичният полиморфизъм ще определи дали панкреатита ще е остър или хроничен.

Автоимунен панкреатит

Автоимунният панкреатит е венигнено заболяване, при което има ирегулярно стеснение на панкреасният дукт, подуване на панкреасния паренхим и развитие на лимфоплазматична инфилтрация и фиброза. Клинично автоимунният панкреатит може да се манифестира като атако от остър панкреатит. При пациентите с остър панкреатит може да има увеличение на антинуклеарните антитела, както и на серумните IgG4 концентрации, което ще е от полза при отдифиренцирането на автоимунния панкреатит от други заболявания на панкреаса или билиарния тракт.

Недетерминирани причини за равитието на остър панкреатит

Дори при щателно изследване при около 25% от пациентите с остър панкреатит не може да се установи определена точна причина за развитието му. Някои от тези пациенти се набеждават за алкохолици. Нови изследвания обаче показват ролята на жлъчната микролитиаза при развитието на острия панкреатит, като понастоящем се счита че на нея се дължат 2/3 от случаите на остър идиопатичен панкреатит.

Патогенеза на острия панкреатит

Патогенезата на острия панкреатит независимо от етиологията му все още остава недобре изяснена. Вероятно всички етилогии конвергират с финалният патогенетичен път, когато всички дигестивни ензими на панкреаса се активират. Конверсията на неактивният проензим трипсиноген до неговата активна форма трипсин е критичен елемент в патогенезата на острия панкреатит, защото трипсина активира всички други дигестивни проензими. Отделянето на активираните дигестивни ензими в панкреаса и околните тъкани образува тъкнна увреда, както на панкреаса така и на околните тъкани като в резултат на този процес може да се стигне и до некроза на панкреаса, околната мастна тъкан и прилежащите структури.  Това химично изгаряне на ретроперитонеума води до отделяне на течности в това пространство и се развава допълнителна загуба на течности от циркулацията. Не всички пациенти обаче с остър панкреатит развиват некроза, тя се наблюдава по-често при пациентите с остра атака на остър панкреатит. Рябва да се разграничи острият некротизиращ панкреатит от интерстициалният /едематозен/ панкреатит.

Отделянето на дигестивни ензими в циркулацията води до разрушаване на нормалните протективни механизми напр.унищожава антипротеазите и води до негативни мултиорганни увреждания. Финално множество инфламаторни медиатори и цитокини се отделят от инфламаторните клетки и предизвикват развитието на „системен синдром на имунния отговор” или наречен още „сепсис подобен синдром”.

Комбинацията от активираните дигестивни ензими в циркулацията плюс ативацията на други енимни системи и масираното отделяне на инфламаторни цитокини води до развитие на компликации, които са изброени по-долу:

·         Локални компликации

o   Перипанкреасна колекция на течности

o   Псевдокисти на панкреаса

o   Панкреасна некроза

o   Абсцес на панкреаса

o   Дуоденална обструкция

o   Билиарна обструкция

·         Системни компликации

o   Кардиоваскуларни

§  Хипотония и шок

§  Перикарден излив и тампонада

§  ЕКГ промени

o   Пулмонални

§  Хипоксия

§  Ателектази

§  Пневмония

§  Плеврален излив

§  Остър респираторен дисстрес синдром

o   Метаболитни

§  Хипокалциеми

§  Хипертриглицеридемия

§  Хипергликемия

o   Ренални

§  Олигурия и азотемия

§  Остра тубулна некроза

o   Хематологични

§  ДИК синдром

§  Васкуларна тромбоза /предимно на лиеналните вени/

o   Гастроинтестинално кървене

o   Други

§  Енцефалопатия

§  Мастна некроза

§  Ретинопатия

Диагностика

Клинични находки

Диагнозата на острия панкреатит е най-често клинична, но тряба да бъде доказана чрез лабораторни тестове и образни изследвания.

Болката е най-честата клинична проява на острия панкреатит и се наблюдава при 95% от пациентите. Болката е локализирана най-често в левия епигастриум и ирадиира към гърба при 75% от пациентите. Болката достига своята интензивност за около 30 минути и продължава часове, като е с кресчендо характеристика по натура. Болката може да продължи и дни, ако патологията не е разпозната. В някои случаи болката може да не е доминиращ симптом, ако е маскирана от мултиорганна недостатъчност, делир или кома. Най-честата асоциирана симптоматика с болковия синдром е гаденето и повръщането, което не води до облекчаване на абдоминалната болка.

При физикалния преглед се установява локална или дифузна абдоминална чувствителност при палпация с или без симптом на Блумберг. Абдомена е разтегнат и тимпаничен при перкусия.

Виталните признаци на пациентът може и да са без патологични отклонения. Най-честата асоциирана симптоматика е: тахикардия, нискостепенна температура, хипотония, понякога първата клинична проява на панкреатита може да е шоковото състояние – обаче трябва да се има предвид, че тази симптоматика може и да е признак на загуба на течности/кръв в ретроперитонеалното пространство, което е животозастрашаващо състояние. При острия панкреатит може да се развие и остър рисператорен дисстрес синдром.

Редките физикални находки включват: ехимозите около пъпа /признак на Кулен/ и по фланговете на абдомена /признак на Грей Търнър/, както и наличието на еруптивни ксонтоми при пациентите с хиперхолестеролемичен панкреатит.

Негативна промяна в менталния статус на пациента може да се наблюдава и при остър панкреатит напр.при хипоксемия, хипотония и силен болков синдром. Може да има и жълтеница поради обструкция на билиарното дърво от жлъчен конкремент или поради външна компресия на общия жлъчен поток от набраната флуидна колекция около панкреаса. Ретинопатията е много рядка компликация на острия панкреатит.

Лабароторни тестове

Клиниката и физикалната находка при острия панкреатит обаче могат да се наблюдават и при други абдоминални заболявания. Ето защо диагнозата „остър панкреатит” трябва да бъде доказана чрез лабораторни тестове.

Серумна амилаза

Серумната амилаза е най-често ползваният тест за диагностиката на острия панкреатит. Най-малко 75% от пациентите с остър панкреатит имат повишени нива на серумната амилаза при първоначалният преглед. Нива на серумната амилаза най-малко 3 пъти над орната граница на нормата са високосугестивни за наличие на остър панкреатит. Поради това, че амилазата се елиминира чрез бъбреците при наличие на бъбречна недостатъчност горното правило не е верно. Серумната амилаза може да е нормална при някои пациенти с алкохолен остър панкреатит, както и при пациенти с хиперлипидемичен панкреатит, защото повишените нива на триглицеридите могат да взаимодействат с високите нива на амилазата и като краен резултат апарата да отчете нормални стойности на този показател. Смъртността при острия панкреатит е между 10-30%, като две са най-честите причини за това: 1/липса на повишени нива на амилазата в пламата и 2/липса на болков синдром поради наличие на мултиорганна недостатъчност и/или кома.

Серумната амилаза може да се повиши и при друга патология:

·         Билиарна патология: обструкция на общия жлъчен поток/остър холецистит

·         Интестинална исхемия, обструкция или перфорация

·         Остър апендицит

·         Гинекологична патология:

o   Ектопична бременност

o   Остър салпингит

o   Овариални кисти/малигнитет

·         Ренална недостатъчност

·         Макроамилаземия

·         Заболявания на слюнните жлези вкл.заушка

·         Смесени причини:

o   Анорексия невроза

o   Диабетна кетоацидоза

o   Рак на белия дроб

o   Травма на главата

Серумна липаза

Изследването на серумната липаза се ползва иликато добавка към изследването за нивата на амилазата или замества това изследване. Повишените нива на липазата са по сензитивни и специфични за наличие на остър панкреатит отколкото нивата на амилазата. Освено това нивата на серумната липаза се задържат по продължително елевирани и могат да ни насочат към диагнозата „остър панкреатит” 5-10 дни след началото на болковия синдром, време през което нивата на амилазата се нормализират. По подобие на серумната амилаза, така и нивата на липазата можат да се увеличат при друга интраабдоминална патология с изкл.на тубо-овариалната патология и също така могат да бъдат елевирани при наличие на бъбречна недостатъчност. И тук търсим увеличение на нивата на серумната липаза 3 пъти над горната граница на нормата, а при наличие на ХБН най-малко 5 пъти над горната граница на нормата. Изследването на серумната липаза не е по скъпо от изследването на серумната амилаза.

Други тестове

Често при острия панкреатит има и левкоцитоза. Хематокрита е нормален, ако липсва загуба на течности в ретроперитонеалното пространство, тогава вече се наблюдава хемоконцентрация!

Може да има налични хипергликемия и хипокалциемия. Тетания обаче се наблюдава рядко при остър панкреатит, защото нивата на йонизираният калций не се променят съществено при острия панкреатит.

Нивата на трансаминазите могат да са увеличени при билиарна патология на острия панкреатит или при наличие на вътрашно чернодробно заболяване /алкохолна чернодробна болест/. Трикратното повишение на аланинаминотрансферазата говори в полза на билиарна етиология на острия панкреатит. Важно е да се определи етиологията на острия панкреатит, защото терапията при различните етиологии е различна!

Образни изследвания

Обзорна графия на абдомена

По принцип е желателно при всяка абдоминална болка да се извършва и обзорна графия на абдомена. В случаите с остър панкреатит това изследване може да документира наличието на илеус и/или свободен интраперитонеален газ. Контрастната графия на горния отдел на храносмилателната система с бариева каша/гастрографин не е от полза при диагностиката на острия панкреатит.

Абдоминална ехография

Абдоминалната ехография е много полезно изследване при всяка етиология на абдоминална болка, особено при пациенти с остър панкреатит. Диагностични находки като: оток на панкреаса и/или наличие на перипанкреасна флуидна колекция могат да се установят при около 70% от пациентите с остър панкреатит. При останалите 30% от пациентите наличната аероколия затруднява ехографската диагноза. Абдоминалната ехография е най-сензитивният тест за установяване на билиарната етиология на острия панкреатит.

Компютърна томография на абдомена

Компютърната томография на абдомена е най-акуратното възможно изследване при наличие на остър панкреатит. При 10% от пациентите с остър панкреатит обаче компютърната томорафия на абдомена може да е нормална, това се наблюдава предимно при случаите на леко протичащ остър панкреатит. КТ на абдомена играе голяма роля при детерминирането тежестта на атаките на болестта.

По сензитивен диагностичен метод е контраст индуцираната КТ на абдомена, чрез която може да се определи и евентуалният размер на панкреасната некроза, което има голямо прогностично значение.

КТ не се налага да бъде звършена при всеки пациент с остър панкреатит, това изследване е запазено при тежко протичащо заболяване, както и при суспекция за наличие на компликации.

Ядрено магнитен резонанс

Гадолиниум потенциираното ядрено магнитно изследване на абомена може да определи тежестта на острия панкреатит, и е показано когато контраст индуцираната КТ на абдомена е противопоказана за извършване. При много болни пациенти, предимно такива с мултиорганна недостатъчност ЯМР обаче е трудно за извършване.

Ендоскопия и ендоскопска ехография на абдомена

Тези изследвания НЕ ТРЯБВА да се ползват при наличие на остър панкреатит.

Детерминиране тежестта на острия панкреатит

При около 80% от пациентите с остър панкреатит заболяването е леко протичащо. Най-висок морбилитет се наблюдава при пациентите с некротизиращ панкреатит. Ранната смъртност при остър панкреатит се дължи най-често на мултиорганна недостатъчност, остър респираторен дисстрес синдром, както и на сепсис подобен синдром. Късната смъртност се дължи предимно на панкреасна инфекция /инфектирана некроза или инфектирана панкреасна киста/.

След установяване на диагнозата „остър панкреатит” клинициста трябва да определи на второ място тежестта му, както и прогнозата на заболяването.

Мулти факторна точкова система

Налични са ралични точови системи, които представляват комбинация от клинико-лабораторни констелации за определяне тежестта на острия панкреатит. Засега най-често ползваните са критериите на Рансон, модифицираните Глазгоу критерии, както и APACHE II критериите, оито няма да описваме в подробности, защото те са налични на множество безплатни приложения за смарт-фони, както и по интернет на свободен достъп.

Терапия на острия панкреатит

Терапевтични цели при овладяването на остър панкреатит:

·         Суппоративна поддръжка на пациента

·         Минимизиране/редуциране размера на локалната панкреасна некроза, както и на системното възпаление

·         Разпознаване и лекуване компликациите на острия панкреатит

·         Предотвратяване на последващите атаки на острия панкреатит

Суппоратвни грижи при остър панкреатит

Леко до средно протичащ остър панкреатит

Първата и най-важна терапевтична суппоративна мярка е ПАЦИЕНТЪТ ДА НЕ ПРИЕМА НИЩО ПРЕЗ УСТАТА!!!

Пациенът също така трябва да бъде напълно обезболен и да започне масирана инфузионна терапия с кристалоиди.

Пациентът трябва да се мониторира за развитие на компликации на острия панкреатит.

Тежкостепенен остър панкреатит

Към горните мерки се добавя интензифициране на флуидната терапия, което профилактира и панкреасната исхемия. Може да се опита фармакологична лиза на вагуса чрез приложение на ниски/средни дози Атропин венозно /най-често 0.5 мг през 8 часа/. Може да се наложи приложението на 5-10 литра дневно кристалоиди. Ако албумина е нисък се налага приложение на инфузия с Албумин, сщата се налаг да бъде извършена и когато нивото на хематокрита е под 25%.

Пациентът задължително трябва да се мониторира за равитие на остър респираторен дисстрес синдром. Началото на хипоксията и развитието на диспнея трябва да ни насочат вниманието към развитието на тази компликация.

Мониторира се и за развитието на други компликации като хипергликемия, хипокалциемия, хипомагнезия и хиперлипидемия.

Тотално парентерално хранене в продължение на 5-7 дни. За предпочитане е венозното приложение на парентералното хранене, защото поставянето на назогастрална сонда се асоциира с развитие на компликации като инфекции и хипергликемия.

Лечение на некрозата и възпалението

И тук важи правилато на панкреаса да се осигури пълен покой. Множество изследвания са извършвани вкл.с приложението на инхибитори на протонните помпи или на флуороурацил и сомапостатин, за да се опитат клиницистите да редуцират възпалението/некрозата. Доказано е обаче, че приложението на Н2 рецепторни блокери НЕ ПРЕДОТВРАТЯВА развитието на стрес улцерации по храносмилателната система на пациента.

Елиминация на протеазите

Друга стратегия за редуциране на некрозата е елиминация на протеазите от организма на пациента чрез извршване или на перитонеална диализа или чрез приложението на протеазни инхибитори, които свърват протеазите в плазмата. Няма единно становище за ефективността на тази стратегия!!!

Антицитокинна терапия

Стратегията има за цел повлияване на имунната система чрез модулация на цитокините. Доказано, е че тромбоцит-активиращият фактор е най-важният цитокин в хода на острия панкреатит. Засега обаче големите изследвания НЕ ДОКАЗВАТ ползата от тази стратегия!!!

Елиминация на жлъчните камъни

Целта е да се редуцира и нивото на системното възпаление на организма на пациента. Елиминацията на камък в общия жлъчен мехур има терапевтична успеваемост от 78%, при все че повечето пациенти елиминират жлъчните камъни спонтанно.

Не трябва да се пропуска наличието на ХОЛАНГИТ, който може също да се развие в хода на острия панкреатит.

Енодскопската елиминация на жлъчните камъни е за предпочитане, особено в хода на билиарен сепсис.

Лечение на компликациите на астрия панкреатит

Най-често се касае за развитието на шок, остър рисператорен дисстрес синдром и мултиорганна недостатъчност.

Ретроперитонеалната загуба на течности може да доведе и до развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Особено неприятни са и сърдечните компликации на острия панкреатит като развитието на сърдечна тампонада, миокарден инфаркт, перикардит, сърдечни аритмии и кардиогенен шок.

Ако има налично гастроинтестинално кървене това е признак на остра и тежкостепенна атака на острия панкреатит. Най-честата причина за това кървене е развитието на стрес язви по стомаха/дванадесетопръстника.

Развитието на тробози на спленалните вени се проявява най-често с болков синдром в областта на слезката + портална хипертония с развитието на езофагиални варици, които също могат да изкървят.

Инфектираната панкреасна тъкан може да сформира абцес на панкреаса. Вероятността това да стане на фона на панкреасна некроза е 15-30%. Смъртността тук вече е 10%. Клинично се проявява като сепсис. Найчестите причинители са Gram (-) нокси, по рядко анаероби/кандида. Терапията на панкреасния абцес включва приложението на антибиотици и дренаж. Антибиотичната терапия продължава 10-14 дни.

Псевдокистите се наблюдават при 1-8% от пациентите с остър панкреатит. Могат да бъдат както асмиптоматични, така и да се резорбират спонтанно /в 70% от случаите/, но могат и да компликират /инфекция/. Големите псевдокисти могат да иницират гастроинтестинално кървене или да руптурират и доведат до развитието на перитонит. Артериалната емболизация в случая е животоспасяваща интервенция.

Превенция на рекурент атаките

Превенцията на рекурент атаките изисква правилна идентификация на етиологията на острия панкреатит и елиминиране на причината за заболяването.

При пациентите с алкохолен панкреатит първата мярка трябва да е предотвратяване консумацията на алкохол, но при все това често в тези случаи болестта прогресира до симптоматичен хроничен панкреатит независимо от абстиненцията.

При пациентите с билиарен панкреатит елиминацията на жлъчните камъни виртуално предотвратява рецидивите на болестта, но след това се налага продължителен прием на уродезоксихолева киселина с цел елиминиране и на микролитиазата.

Агресивния контрол върху нивата на серумните липиди може да профилактира рецидивите на хиперлипидемичният панкреатит.

Хроничен панкреатит

Епидемиология

Хроничният панкреатит се характеризира с иреверзибално разрушаване на панкреса и развитие на фиброзна тъкан в него + разрушаване както на екзокринните така и на ендокринните тъкани.

Съществуват няколко вида хроничен панкреатит:

·         Храничен калцифициращ панкреатит – най-честата форма на хроничен панкреатит, предимно с алкохолна етиология

·         Хроничен обструктивен панкреатит

·         Хроничен възпалителен панкреатит

Честотата на патологията е 3-9 случая годишно на 100 000 население.  Смъртността от хроничен панкреатит се изчислява на 3.6%. 10 годишната преживяемост е 70-85%, а 20-годишната около 45%.

Наличието на хроничен панкреатит е рисков фактор за развитие на панкреасен аденокарцином.

Етиология на хроничният панкреатит

Повишена консумация на алкохол

Алкохола е причина за 70-90% от всички случаи на остър панкреатит, но само 10-15% от алкохолиците развиват хроничен панкреатит, което показва че кофактори играят роля в патогенезата на патологията /напр.генетични аномалии и/или диета богата на мазнини и/или протеини/.

Тропически панкреатит

Тропическият панкреатит се наблюдава предимно в някои азиатски страни като Индия, Индонезия и Тайланд, както и в някои африкански региони. Заболяването се манифестира клинично в ранна детска възраст чрез наличие на хипергликемия, малабсорбция и съпътстващата я диария + дифузни панкреасни калцификации. Малнутрицията е главният фактор причиняващ заболяването. Понастоящем се обръща внимание и на някои генетични мутации в патогенезата на тропическият панкреатит.

Генетични фактори

Хередитарният хроничен панкреатит е автозомно доминантно заболяване, което се манифестира клинично в ранна детска възраст. Клиничната картина е както при тропическият панкреатит. Болковият синдром е по-слабо или по-рядко изразен. Идентифицирани са мултиплени мутации отговорни за развитието на хередитарният панкреатит, които одят до активация на трипсиногена основно, както и на другите протеолитични панкреасни ензими, които самосмилат панкреаса. С напредването на възрастта се увеличава и риска от развитие на аденокарцином с 70%.

Редки етиологични причини за развитието на хроничен панкреатит

При някои пациенти се равива т.нар.”идиопатичен панкреатит”, при който не се установяват нито генетични мутации, нито положителна анамнеза за употреба на алкохол/токсини. Най-често идиопатичният панкреати се развива във възрастта над 55 години и се асоциира с тотална екзо- и ендокринна панкреасна недостатъчност. Клинично се проявява със захарен диабет, стеаторея и панкреасни калцификации.

Патогенеза на хроничният панкреатит

Най-съвременната хипотеза отделя внимание на комбинираното съчетание на генетични фактори + експозиция към алкохол/токсини, което води до развитие на възпалително-автоимунен процес в панкреаса и организма на един по-късен етап. Активират се панкреасните стелатни клетки, което дава началото на патологичната каскада, крайния етап на патогенетичният процес е развитие на дифузна панкреасна фиброза.

Диагностика на хроничният панкреатит

Клинични находки при хроничният панкреатит

Диагнозата се основава на клиничните находки + доказване на панкреасна недостатъчност чрез съответните тестове.

Прогресията на болковият синдром при хроничния панкреатит отразява и проресията на патологията. Тук няма патогномонична олкова характеристика: най-често пунктум максимум на абдоминалната болка е в епигастриума и може и да няма типичната за острия панкреатит ирадиация. Много пациенти с хроничен панкреатит са обаче безболкови и при тях доминират клиничните признаци на хипергликемията/малабсорбцията.

Лабораторни тестове

Диагнозата „хроничен панкреатит” трява да е доказана лабораторно, защото клиниката е само насочващ елемент към нея. Тестовете се делят на:

·         Тестове установяващи състоянието на панкреасната функция:

o   Фекална еластаза

o   Фекални мазнини

o   Серумен трипсиноген – нивата му са ниски при хроничният панкреатит

o   Серумна глюкоза

o   Серумната амилаза при хроничният панкреатит не е диагностикум, защото често е нормална, особено в безболковите епизоди на болестта

·         Тестове установяващи състоянието на панкреасната структура:

o   Ендоскопска ехография

o   Ендоскопска ретроградна панкреатография

o   ЯМР холангиопанкреатография

o   Абдоминална ехография

o   Озорна графия на абдомена

Лечение на хроничният панкреатит

Болков синдром

Неспецифичните мерки за придобиване на аналгезия включват преустановяване консумацията на алкохол. За съжаление тази мярка не повлиява съществено прогнозата на острия панкреатит.

При лечението на болковия синдром на панкреатите не важи аналгетичната триада, а се започва с приложението на най-силните ненаркотични аналгетици като Трамадол или Пропоксифен. Много пациенти изискват приложението на силни наркотици. Добавянето на антидепресант като инхибитор на обратното поемане на серотонин или трицикличен антидепресант води до засилване на аналгезията. Като последна терапевтична мярка е ендоскопската/хирургичната денервация на панкреаса.

Допълнителна аналгетична мярка е приложението на панкреасни ензими, но е доказано само че приложението на не филмирани /конвенционални/ таблетки съдържащи протеази води до положителен ефект, защото те освобождават тяхното съдържимо в дуоденума, което редуцира образуването на стимули за панкреаса.

Ендоскопска/хирургична терапия

Тук целта е да се отбремени панкреасния дукт чрез проста механична дилатация или стендиране. След успешна интервенция болковият синдром намаля със 70-80%.

Хирургичната интервенция също така е от полза за лечението на компликациите на панкреатита: некрози, псевдокисти и други гореизброени. Смъртността е 3%.

Стеаторея

Панкреаса съдържа 90% от резервите на организма по отношение на дигестивните ензими. Стеатореята е късно усложнение на хроничният панкреатит, която се развива години след като се е поставила диагнозата „хроничен панкреатит”. Лечението на стеаторията е също чрез приложение на конвенционални таблетки съдържащи дигестивни ензими, като дневната доза липаза трябва да е минимум 30 000 единици. Трябва да се установят/елиминират вторичните причини за стеатореята като бактериалният свръхразстеж в тънките черва.