Диференциална диагноза, обща - диференциална диагноза на хроничната кашлица

Кашлицата е най-честия симптом в клиничната практика. Като субостра се дефинира кашлицата с продължителност 3-8 седмици, като хронична се дефинира кашлицата с продължителност над 8 седмици.

Субострата кашлица обикновено е само лимитиращо се явление, но наличието на хронична кашлица изисква пълно изследване на пациента.

Етиология на хроничната кашлица

Всяка хронична кашлица започва като субостра и поради това диференциалната диагноза включва всички етиологични причини за появата на субостра кашлица. Постинфекциозната кашлица е най-честата етиологична причина за развитието на субостра кашлица. Ако продължителността на кашлицата надхвърли 8 седмици обаче, се налага извършването на систематично изследване на пациента. При непушачите, които имат нормална обзорна графия на белия дроб и не приемат АСЕ инхибитори най-вероятно се касае за „кашличен синдром на горните дихателни пътища”, предишното наименование на който беше „постназален дрип синдром”, бронхиална астма, ХОББ или неастматичен еозинофилен бронхит.

Обща етиология

При непушачи, които не приемат АСЕ инхибитори и имат нормална обзорна графия на бял дроб, хроничната кашлица се причинява от едно или повече от следните 4 състояния:

·         Постназален дрип синдром в 34%

·         Бронхиална астма в 25%

·         Гастроезофагиален релукс в 20%

·         Неастматичен еозинофилен бронхит в 13%

Често има повече от 1 етиологична причина при тези пациенти. Истинската идиопатична кашлица е диагноза на изключването.

Хроничната кашлица може да е единичен симптом при варианта на бронхиалната астма известен като „кашличен астматичен вариант”.

Други общи етиологични причини за хроничната кашлица са:

·         Прием на АСЕ инхибитори: суха кашлица, типично асоциирана с чувство за сухота/дразнене в гърлото – наблюдава се при 5 до 35% от пациентите приемащи АСЕ инхибитори. АСЕ инхибитор индуцираната кашлица е по честа при жени, непушачи и пациенти от Китай.

·         Постинфекциозна кашлица: най-честата етиология за субакутната кашлица. Тук имаме положителна анамнеза за прекарана белодробна инфекция

·         Бронхит: за хроничен бронхит можем да мислим ако има хронична кашлица в продължение на повече от 3 последователни месеца в продължение на 2 последователни години. Предиспозиращите фактори включват тютюнопушене и престой в замърсена околна среда

·         Bordetella pertussis: ако има епидемия от този причинител се препоръчва тест за идентифицирането му  

По редки етиологии за хроничната кашлица

Тук трябва да споменем механичното/химичното дразнене на рецепторите разположени по хода на вагусния нерв, вкл.аферентните нерви разположени в абдоминалната стена и външния слухов канал. Други потенциални причини са:

·         Заболявания, които дразнят въздухопроводните пътища напр.бронхиектазии, хр.супуративни белодробни заболявания, ендобронхиални тумори, грануломатозни заболявания, чужди тела

·         Заболявания на белодробния паренхим като напр.интестинално белодробно заболяване вследствие наличие на хиперсензитивен пневмонит

·         Други заболявания, които засягат организма като цяло: системен лупус еритематодес, ревматоиден артрит, саркоидоза

·         Дразнене на външния слухов канал от ушна кал, инфекции предизвикват появата на хронична кашлица чрез рефлекс медииран от нерва на Арнолд

Орално-фарингеалната дисфагия, която има за последствие рекурент аспирация на храна и течности, също може да доведе до поява на хронична кашлица. При пациенти с дисфагия и хронична кашлица трябва да се проведат пълни изследвания вкл.горна ендоскопия.

Бронхиолита също трябва да бъде обсъден, като той може да е причинен както от инфекции така и от прием на лекарствени средства или експозиция на токсини. Дифузен панбронхиолит трябва да бъде обсъден при пациенти, които скоро са пътували в азиатски страни.

Ако пациента е пребивавал в региони, които са еднемични за определени паразитози трябва да насочим вниманието си към тези нокси като причината за хроничната кашлица.

За „психогенна кашлица” трябва да мислим на последно място.

Разсъждения в условия на спешност

Хроничната кашлица е единичен симптом, който често е наличен месеци или години преди да се прояви обуславящата го патология и не представлява медицинска спешност. При все това често се налага бързо изясняване на етиолоията му, което е за предпочитане пред предприемането на емперична терапия, особено ако има придруаващи алармиращи симптоми като: хемоптиза, диспнея, отслабване на телесно тегло, треска или гръдна болка.

Белодробен карцином

Кашлицата е най-честия симптом при белодробния карцином. Тази диагноза влиза в разсъждения ако кашлицата е придружена от хемоптиза, гръдна болка, диспнея, дрезгав глас или отслабване на телесно тегло. По вероятно е белодробен карцином да е наличен при настоящи или бивши пушачи. Диагнозата трябва да се потвърди радиографски или бронхоскопично.

Бронхиална астма

Хронична кашлица придружена от епизодична диспнея и хриптене, която се влошава нощно време или след експозиция към алергени/студен въздух може да е индикативна за наличие на бронхиална астма. Трябва да се извършат естествено и пулмоналните функционални тестове, чрез които да се докаже.

Пневмония

Тук имаме понякога субхронична/хронична кашлица придружена от пурулентна експекторация и треска. По рядко има хемоптиза, гръдна болка или диспнея. Диагнозата се базира на клиничното установяване на белодробна консолидация и рентгенологичното изследване, което ще установи инфилтративен белодробен процес.

Туберкулоза

Хронична кашлица придружена от нощни изпотявания и отслабване на телесно тегло може да е индикативна за наличие на туберкулозен процес. Туберкулозата се манифестира рентгенологично с инфилтративни или фибротични/кавернозни изменения в белите дробове. Манту-то доказва диагнозата.

Bordetella partussis

Тук имаме пароксизмална кашлица, често инспирирана от дълбоко издишване и евент.постакшлично повръщане. Диагнозата се потвърждава от серологично изследване или от микробиологично изследване на бронхиалните секрети. Ако диагнозата се потвърди се прилагат бета-лактамни пеницилини, флурохинолони или макролидни антибиотици.

Интерстициална белодробна фиброза

Къшлица придружена от прогресираща диспнея може да е индикативна за наличие на интерстициална белодробна фиброза. Почти винаги има при аускултация на белите дробове и сухи крепитиращи хрипове, както и барабанни пръсти по ръцете на пациента. Радиологично се установява плетора на белодробния интерстициум, а белодробните функционални тестове показват наличието на рестриктивен дефект.

Диагностика стъпка по стъпка

Най-честата причина за субакутната кашлица е преболедуван от пациента инекциозен белодробен процес; повечето случаи обаче са самолимитиращи се. Ако кашлицата персистира над 8 седмици се налага извършването на пълни изследвания на пациента вкл.извършване на бронхоскопия.

Анамнеза и физикален преглед

Снемането на детайлна анамнеза е от голямо значение за диагностичния процес при наличието на хронична кашлица: търсим екзацербиращи фактори, асоциирани симптоми, анамнестични данни сугестивни за наличие на атопични заболявания, пълна лекарствена анамнеза, както и фамилна анамнеза.

При физикалния преглед на пациента, търсим данни за: бронхиектазии, интестициално белодробно фиброзно заболяване, неопластични процеси или наличие на хронично инфекциозно белодробно заболяване.

Лабораторното изследване на храчките на пациента стеснява кръга на вероятните диагнози.

Обзорната графия на бял дроб и сърце е есенциално важен елемент от изследването на пациента. Можем чрез нея да диагностицираме сиркоидоза, туберкулоза, неоплазия, интестрициална фиброза, пневмония, бронхиектазии и други патологии.

Специализирани диагностични изследвания

1.       Бронхоскопия с биопсия

2.       Високорезолютивна КТ на бял дроб

3.       КТ на синусите и назоендоскопия

4.       24 часово мониториране на езофагиалното рН на пациента с цел да се отхвърли ГЕРБ