Диференциална диагноза на питуитарни туморни маси

Сумаризирана информация

Хипофизната жлеза лежи в питуитарната мозъчна фоса (селла турцика), която представлява медиална краниална фоса разположена в мозъчната основа. Хипофизната жлеза е свързана функционално с хиполамуса чрез питуитарната връзка. Хипоталамуса е разположен супиреорно на хипофизната жлеза и връзката между тези два органа е критично важна за функционирането на хипофизата.

Предния дял на хипофизата секретира:

· Разстежен хормон

· Тироид стимулиращ хормон

· Адренокортикотропен хормон

· Фоликулостимулиращ хормон

· Лутеинизиращ хормон

· Пролактин

Задният дял на хипофизата секретира:

· Вазопресин или антидиутеричният хормон

· Окситоцин

Питуитарните туморни маси могат да бъдат класифицирани в зависимост от подлежащата етиология (питуитарен аденом, питуитарна хиперплазия, неаденомни тумори и васкуларни, инфламаторни или инфекциозни лезии). Повечето питуитарни туморни маси се дължат на наличен аденом и могат да бъдат класифицирани като: (1) микроаденом с размер под 10 милиметра и (2) макроаденом с по голям от 10 мм.размер.

Питуитарните туморни маси могат да се манифестират с типичен клиничен синдром, който се развива поради хиперсекреция на повече от 1 питуитарен хормон (болест на Къшинг, акромегалия и други). Алтернативно на това могат да се манифестират клинично с по протрахирано протичане с упражняване на туморен натиск върху околните тъкани вкл.нормалната питуитарна тъкан, което да има за последствие развитие на хипопитуитъризъм. Функционалните хипофизни тумори предизвикват поява на комплексна клинична картина на хормонален излишък и/или хормонален дефицит. Понякога, макар и рядко питуитарни туморни маси се установяват и случайно като честотата на това събитие е 0.1-0.38%, патологоанатомично питуитарни тумори обаче се установяват в около 16%, като обикновено това са сайлънт микроаденоми.

Етиология

Питуитарни аденоми

Пролактинома

Представена е при 40-60% от функциониращите аденоми и е манифестирана при до 30% от всички аденоми.

ACTH секретиращи тумори (болест на Къшинг)

Представен е при 15-25% от всички функциониращи питуитарни аденоми, и представлява най-честата причина за синдрома на Къшинг (60%). Честотата на патологията е 15-20 пациента на 1 милиона популация.

GH секретиращи тумори

Най-честата причина за развитието на акромегалията (98%) и е представен при около 30% от всички функциониращи аденоми. Честотата на патологията е 3-4 пациента на 1 милиона популация.

Нефункционални илигонадотропин секретиращи тумори

Нефункционалните аденоми са втората най-честа находка при питуитарните аденоми след пролактинома и представляват 30% от всички питуитарни аденоми. Почти всички са изградени от гонадотрофни клетки (над 80%). Нивата на гонадотропният хормон са на горната граница на нормата или са повишени.

Тиреотропин секретиращи тумори

Представляват под 1% от всички функциониращи хипофизни аденоми.

Питуитарна хиперплазия

· Лактотрофна хиперплазия: развива се в хода на бременността

· Тиреотрофна хиперплазия: развива се в отговор на продълителен първичен хипотиреоидизъм

· Гонадотрофна хиперплазия: развива се като отговор на продължителен хипогонадизъм

· Соматотррофна хиперплазия: развива се като отговор на екстрахпофизна секреция на гонадотропин релизинг хормон (обикновено при наличие на невроендокринни тумори в организма напр.надбъбреци, панкреас, бял дроб)

· Глюкокортикотрофна хиперплазия: развива се в отговор на продължителна адренална недостатъчност или при нелекувана адренална конгенитална хиперплазия

Неаденом бенигнени тумори

· Краниофарингеома: на нея се дължат 2-5% от интракраниалните тумори

· Менингиома: може да произлиза от която и да е част на дуралното пространство, около 10-15% от менингиомите произлизат от параселарния регион, интраселарните тумори са рядка находка

Малигнени тумори

· Герм тумори: редки интракраниални тумори, на тях се падат 0.1-2% от мозъчните неоплазми

· Лимфома и хордома: много редки селарни тумори

· Мозъчни метастази: на тях се дължат 1-2% от селарнте туморни маси, най-често там метастазират рака на гърдата и белия дроб

· Питуитарен карцином: това са много редки питуитарни тумори (0.2% от всички питуитарни тумори). Диагнозата „питуитарен карцином“ изисква наличие на метастатично заболяване или извън ЦНС или в ЦНС

Инфламаторно/инфекциозни питуитарни туморни маси

· Лимфоцитен хипофизит: това е автоимунно заболяване, което се развива по често при жените по време или след бременността, при мъже е казуистика

· Питуитарен абсцес: най-често е метастатичен с произход от синусите или от менингеален сепсис. Развитието на абсцесите може да се промотира от предишна неврохирургична интервенция в областта на села турцика

Васкуларни питуитарни туморни маси

· Церебрална /селарна/аневризма: на нея се дължат около 10% от церебралните аневризми. Обикновено произлиза от каревнозната или супраклиноидната порция на вътрешната каротидна артерия

· Питуитарна апоплексия: това е рядка патология, която се развива поради питуитарна хеморагия или поради инфарциране на питуитарен аденом (по често). Предразполагащите причини включват: антикоагулационна терапия, кардиохирургична операция, травма на главата, ирадиация и данимично тестване на питуитарната функция

Други причини за наличие на питуитарна туморна маса

· Киста на Ратке: произлиза от краниофарингеалният дукт. Това са чести лезии, които се установяват предимно патологоанатомично при около 33% от аутопсиите !!! Жените са засегнати 2-3 пъти по често от мъжете. Могат да се наблюдават във всяка възраст, но са най-чести при пациенти на възраст 40-60 години

· Синдром на празната села турцика: развива се вторично на комуникация между питуитарната фоса и субарахноидното пространство, което предизвиква ремоделиране на села турцика и нейното увеличение. Предразполагащите състояния са: конгенитални анатомични аномалии и второ компликации от предишна неврохирургична операция на хипофизата по повод на питуитарен тумор (хирургия, ирадиация или туморен инфаркт)

Рзсъждения в условията на спешност

Питуитарна апоплексия

Това е рядка патология, която се причинява от хеморагия или инфаркт на предишно налична питуитарна аденома. Остатъчната маса пролиферира бързо и компресира околните структури. Пиковата честота на патологията е през 50-те години от живота на пациента, при все че може да засегне всяка една възрастова група. Наблюдава се предимно при пациенти с големи макроаденоми, но има доказателства че тумори с всякакъв размер могат да се манифестират с апоплексия. В 80% от случаите питуитарната апоплексия е клиничната манифестация на надиагностицирания питуитарен аденом.

Клинично се манифестира чрез неочаквано по начало главоболие, загуба на зрение (уни или билатерално), гадене и повръщане, парализа на краниални нерви, хемипареза и нарушена питуитарна функция. Ако хеморагията пробие към субарахноидалното простнаство към клиничната картина се наслагат: менингиално дразнене, фотофобия и вратна ригидност. Тежка хипотония, хипогликемия с кетонемия и шок поради адренална недостатъчност мога да се наблюдават също ката клинична манифестация.

Суппоративната терапия включва венозно приложение на течности и кортикостероиди (2 до 16 мг/дневно). Трансфеноидалната хирургична декомпресия можа да бъде извършена в първите 24-48 часа от началото на симптоматиката. Тя е показана при прогресиране на клиничната симптоматика (загубата на зрението, както и на краниалната невропатия), както и при неуспех на фармакотерапията. След успешната крайна терапия се налага дългосрочно проследяване питуитарната функция на пациентът.

Остра компресия на хиазмата

Пациените се представят клинично чрез внезапна поява на зрителни дефекти и окуломоторна пареза. Терапията трябва да започне веднага с приложението на Дексаметазон в горепосочената доза и венозно приложение на флуиди. Трансфеноидалната хирургична декомпресия трябва да бъде извършена по рано (в първите 24 часа от началото на поява на патологията). Бромокриптин може да се приложи предоперативно при пациенти с големи пролактиноми.

Вторична надбъбречна недостатъчност

При всеки пациент с туморна маса в областта на хипофизата или при пациенти с недостатъчност на предния хипофизен дял тябва да де обсъди възможността за налична адренална недостатъчност. Терапията включва венозното приложение на кортикостероиди, флудиди (за корегиране на дехидратацията) и глюкоза (за коригиране на  хипогликемията).

Питуитарен абсцес

Трябва да се подозира при пациенти при които има триадата от: треска, менингизъм и главоболие. Можем да нямаме данни за известна на пациента питуитарна аденома, но тя на практика винаги е налична като подлежаща патология. Предпочитаната терапия е хипургичен дренаж чрез транссфеноидален достъп, с предоперативно приложение на кортикостероиди и широкоспектърни антибиотици.

Червени флагове при наличие на питуитарна туморна маса

· Пролактинома

· Не функциониращ аденом

· Гонадотропин секретиращ аденом

· АСТН секретиращ аденом

· Тиреотропин секретиращ аденом

· Соматотрофна хиперплазия

· Кортикотрофна хиперплазия

· Краниофарингиома

· Менингиома

· Герминативен тумор

· Лимфома

· Хондрома

· Метастатично заболяване

· Лимфоцитен хипофизит

· Питуитарен абсцес

· Питуитарна апоплексия

· Киста на Ратке

· Питуитарна карцинома

Диагностика стъпка по стъпка

Пациентите с питуитарен аденом се придставят клинично с данни за свъхсекреция на един или повече от един питуитарен хормон. Алтернативно нефукциониращите аденоми се представят с клинчанат картина породена от компресията на околните тъкани от аденома. В РЕЗУЛТАТ НА ТОВА ПИТУИТАРНИЯТ АДЕНОМ МОЖЕ ДА СЕ ПРЕДСТАВИ С КОМБИНИРАНАТА КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ХОРМОНАЛНА СВРЪХСЕКРЕЦИЯ И/ИЛИ ДЕФИЦИТ.

Хипопитуитаризма може да се развие или поради компресия на химофизно/хипоталамусната връзка или поради компресия на все още здравата хипофизна тъкан. По ред на вероятностите най-често се наблюдава дефицит на разстежен хормон, вторичен хипогонадизъм, вторичен хипотироидизъм и вторична бъбречна недостатъчност. Може да се наблюдава и безвкусен диабет.

Чрез анамнезата и физикалното изследване трябва да се установи  компресия на питуитарната туморна маса върху околните тъкани, да се идентифицира етиологията на птуитарната туморна маса и да се установят данни за хормонален излишък или дефицит.

Особености на питуитарния мас ефект

Есенциално е при всички пациенти да се установи наличието на питуитарен мас ефект. Най-често е наличието на главоболие, експанзията към 3-ят вентрикул може да предизвика поява на хидроцефалия. Латералният тумурен разстеж към кавернозният синус може да причини двойно зрение и парализа на ІІІ, ІV и VІ-ти краниален нерв. Фациална болка и фациална парестезия може да се наблюдава при засягане на V1 и V2 клоновете на V-ти краниален нерв. Гърчове се наблюдават при въвличане в тумурния процес на темпоралният лоб. Рекуринт синузит и ринорея (отделяне на цереброспинална течност от носа) се наблюдава при растеж в сфеноидалния синус.

Идентифициране на етиологията на питуитарната туморна маса

Установяване на клиничните особености

· Налачието на констилацията от хипогонадизъм и намалено либидо говорят в полза на пролактинома. При жени в репродуктивна възраст има олигоменорея и редуциран фертилитет, както и галакторея. Докато при мъже и постменопаузни жени симптомите са вторични на мас ефекта. Лактотрофната хиперплазия води до пова на същите сиптоми, но клиниката се развива на фона на нормална бременност ! Рядко фоликулостимулиращ аденом може да причини аменорея, а лутиинизин хормон отделяща аденома предизвиква поява на преждавременен пубертет. Хиперсексуалността при възрастни е рядка манифестация

· Особености на акромегалия при възрастни или на гигантизъм при пациенти в пред-пубертетна възраст подсказват наличие на излишък на гонадотропен хормон тук може да няма формиран аденом, може да има наличие на хиперплазия на соматотрофните клетки. Клиничните признаци и симптоми включват специфично издължаване/заобляне на лицето, разстеж на долната челюст, макроглосия и увеличаване размера на стъпълата/ръцете. Пациентите могат да имат скелетни оплаквания като засагяне на нервни пътища (синдром на карпалния тунел) или артралгии. Пациентите с акромегалия имат повишен риск от смърт порад развитие на кардиоваскуларни усложнения като хипертонична сърдечна болест или кардиомиопатия. Пациентите са и с повишен риск от развитието на захаран диабет тип ІІ, който може да е наличен при 25% от пациентите. Пациентите може също така да са със сънна апнея, както и полипи по дебелото черво с повишен рист от малигнизацията им.

· Къшингоидната стигма включва: централна напълняване, фациес луната, пурпурни стрии, проксимална мускулна слабост, хирзутизъм и аменорея или промяна в либидото. Възможно е и тук да няма АСТН секретиращ аденом, а да има кортикотрофна хиперплазия. Метаболитните аномалии включват: нарушен глюкозен толеранс, захарен диабет или артериална хипертония. Необяснима остеопороза или остеопения може да са налични като първоначална монопроява на патологията.

· Дифузна гуша (установена физикално) подсказва наличието на аденом секретиращ повишени количества от тиреотропен хормон или тиреотрофна хиперплазия (развива се предимно след продължителен пъричен хипотиреоидизъм). Дифузна гуша се наблюдава при 95% от пациентите с аденом секретиращ тиреотропен хормон. Може да има средно изразени симптоми на хипетиреоидизъм (палпитации, тремор и непоносимост към топлина). Другите симптоми включват: двойно зрение (40%), менструални нарушения (25%) и галакторея с или без косекреция на пролактин (30%). Около 25% от гушите секретират допълнително гонадотропен хормон в 15% и пролактин в 10% от случаите.

· Симптоми на мас ефект придружени от клинични признаци на адренална недостатъчност трява да ни насочи към диагнозата „лимфоцитен хипофизит“. Автоимунен тереоидит, болест на Адисон, тип І захарен диабет, хипопаратиреоидизъм и автоимунен хепатит могат да са едновременно налични с лимфоцитния хипофизит. Нефукциониращите или гонадотропин секретиращите аденоми са обикновено клинично тихи и могат да се манифестират само с мас ефект. Пациентите с краниофарингеома също се манифестират клинично предимно с мас ефект отколкото с ендокринни дискразии. Интраселарните менингеоми могат да имитират нефукциониращите аденоми, а също така и питуитарна апоплексия!

Медицинска анамнеза

· Предишна анамнеза на наличен питуитарен аденом трябва да ни насочи към съмнението за тумурен рецидив. Положителна анамнеза за налично онкологично заболяване трябва да ни насочи към диагнозата „метастатично заболяване“.

· Както лактотрофната хипрплазия така и лимфоцитния хипофизит могат да се наблюдавт в края на бременността и след раждането. Преждесъществуващи ендокринни дисфункции (продължителен хипотиреоидизъм или продължителен хипогонадизъм) са идентифицирани като причини за питуитарната хиперплазия.

· Рядко соматотрофната хиперплазия може да се развие в отговор на ектопична секреция на гонадотропин релизинг разстежен хормон. Това обикновено е паранеопластичен синдром при навроендокринни тумори (панкреас, бъбреци, надбъбреци или бял дроб).

· Питуитарна апоплексия, развитие на питуитарен абсцес или празна села турцика са разпознати като усложнения на терапия по повод на питуитарни тумори. Преципитиращите питуитарната апоплексия състояния включват: антикоагулантна терапия, наличен питуитарен аденом, травма на главата, кардиохирургична намеса, положителна анамнеза за облъчване на хипофизата, бременността или трудно раждане, както и динамично тестване на питуитарната функция.

· Синдрома на празната села турцика се наблюдва предимно при пациенти с конгенитални аномалии или като усложнеие на предхождаща терапия по повод на питуитарен аденом (хирургия, ирадиация или туморен инфаркт). Повечето пациенти нямат предхождаща ендокринна клинично манифестирана дисфункция, при все че могат да бъдат идентифицирани дискретни ендокринологични аномалии

Възраст на пациента

· Пациентите с някои питуитарни туморни маси имат характерна възраст за презентация на патологията

· При пациентите с краниофарингеом има бимодален дистрибутивен епидемиологичен модел на клинично представяне (между 5 и 15 годишна възсраст и между 50-тата и 70-тата година от живота им), но краниофарингеома трябва да бъде подозиран предимно при по младите пациенти

· Питуитарни туморни маси, които се представят клинично между 2-та и 3-тата дикада от живота на пациента по вероятно са пролактиноми, а туморни маси които се представят между 35-тата и 4-тата година от живота на пациента са с голяма вероятност да бъдат АСТН секретиращи тумори

· Питуитарните тумори, които секретират растежен хормон се наблюдват предимно между 30-тата и 50-тата година от живота на пациента

· Кистите на Ратке могат да се наблюдават във всяка възраст, но най-често се манифестират клинично във възрастта между 40 и 60 години.

Пол на пациентът

· Повечето питуитарни туморни маси се проявяват клинично по често при жени отколкото при мъжете

· АСТН секретиращите тумори са предимно женски болести (80-90% от пациентите), а при пролактинома съотношението жени/мъже е 10/1, след 50-те години обаче честота на пролактинома става еднаква както при мъже така и при жени

· Кистите на Ратке са 2-3 пъти почеста патология при жените отколкото при мъжете

· Обаче краниофарингеомите, тиреотропин и разстежен хормон секретиращите тумори се наблюдават еднакво често и при двата пола

Образни изследвания

Ядрено магнитен резонанс (ЯМР)

· ЯМР е тест на първи избор за диагностициране на повечето селарни туморни маси.

· Жените с пролактинома имат по често микроаденоми, докато при мъжете с тази патология има по често макроаденоми, които също така често са с голям инвазивен потенциал (инвазивен пролактином). Обаче всеки питуитарен аденом може да се представи като микро- или макроаденом !!!

· ЯМР също така позвалява разграничаване между питуитарен аденом и хиперплазия, която може да причини дифузно увеличение на хипофизната жлеза

· Ако има вътретуморни калцификации съмнението трябва да бъде към наличен краниофарингеом

· Ако има перитуморен оток съмнението трябва да бъде насочено към наличен менингиом

· Герминативните тумори, кистите на Ратке, лимфомите и хонромите могат да бъдат интра или екстраселарни. При хондромите има пръстеновидно увеличение около тумора. Целуларна селарна маса с пръстеновидно увеличение около тумора можа да има и при селарния абсцес.

· ЯМР може да установи наличието на питуитарна апоплексия и/или аневризма на артериите, които захранват хипофизата

· Диагностицира се и синдрома на празна села турцика

Компютърна томография (КТ)

· При всички пациенти с краниофарингеома или менингеома КТ може да даде допълнителна информация и д демонстрира наличие на туморни калцификати и костна хиперостоза

Други образни изследвания

· При всички пациенти с церебрална аневризма ЯМР ангиографията е есенциална за доказването й

· Макар и рядко се ползват екстракраниални образни изследвания. При пациенти с акромегалия и дифузно питуитарно увеличение без доказателства за аденома трябва да се обсъди соматотрофна хиперплазия поради ектопична секреция на гонадотропин релизинг разстежен хормон. Гръдноабдоминална КТ, както и сцинтиграфия на соматотропиновите рецептори може да докаже наличието на невроендокринен тумор (панкреас, бъбреци, надбъбреци и бял дроб). При пациенти с данни за малигненост напр.рак на гърдата КТ на гръдният кош (или на други места в зависимост от анамнезата) може да е необходима за идентифициране на първичният тумор или други места заангажирани от метастази

Лабораторни изследвания

След като веднъж е установена питуитарна туморна маса пациентът трябва да бъде сканиран за наличен хормонален излишък в зависимост от наличната клинична картина и/или данните за наличния хипопитуитъризъм

 

o Пролактинома (макроаденома) се установява при нива на пролактина над 200 нанограма/мл, при нива между 20 и 200 нанагрома/мл имаме обикновено микроаденома или при наличето на селарна маса, която упражнява мас ефект

o Трябва обаче да се има предвид, чи нивата на пролактина се увеличават при бременност, ХБН, черноробни заболявания и тежък хипотиреоидизъм, както и антихипертензивни, гарстоинтестинални л-ва, естрогени и екцесивна употреба на алкохол)

o Когато се подозира болест на Къшинг тестове от първа линия са: (1) 24-часова уринна екскреция на кортизол; (2) изследване на нощен саливарен кортизол; (3) нощен 1 мг дексаметазонов или 48-часов 2 мг.дексаметазонов супресионен тест. При 24-часовия уринен кортзолов тест ще имаме кортизолова екскреция над 50 микрограма/24 часа; нощтния саливарен кортизолов тест ще покаже данни за нива на кортизола над 2400 нанограма/дл. При повечето пациенти 24-часовият уринен кортизолов тест плюс установяването на горногранични до високи нива на плазмения АСТН доказва диагнозата

o При нискодозовия дексаметазонов тест се прилагат 1 мг Дексаметазон в 11 часа вечер, а нивата на плазмения кортизол се изследват към 08.00 сутринта. Нивата на Дексаметазон се изследват едновременно с нивата на Кортизола, за да се установи дали гастроинтестиналната абсорбция на Дексаметазона е била оптимална. При пациентите с болест на Къшинг и синдром на Къшинг (адренална причина за хиперкортизолизма) не се демонстрира супресия в нивата на серумния кортизол, за разлика от пациенните при които тази патология не е налична т.е.с този нискодозов даксаметазонов тест доказваме само наличето на болест или синдром на Къшинг, нищо друго

o Болестта на Къшинг и синдрома на Къшинг се разграничават допълнително чрез извършването на високодозовия супресионен дексаметазонов тест. При него пациентът приема орално по 2 мг Дексеметазон през 6 часа в продължение на 48 часа т.е.8 дози или се ползва единична доза от 8 мг Дексаметазон приложена в 11 часа вечера. Нивата на плазмения кортизол се усзледват в началото на таста, както и на следващата сутрин. Позитивният тест доказва питуитарния източник на увеличената АСТН секреция. Позитивен тест имаме ако нивата на плазмения кортизол са супресирани/намалени над 50% от изходните

· Инсулин подобен разстежен фактор и нива на разстежния хормон:

o Измерването на инсулин подобния разстежен фактор е тест от първа линия за изследаването на акромегалията, случайното иследване на растежния хормон не е от полза. Повишени нива на инсулин подобния разстежен фактор плюс повишени нива на растежния хормон плюс установяването чрез ЯМР на селарна туморна маса е докастатъчно за доказване наличието на акромегалия

o Когато базалните нива на разстежния хормон не са повишени динамичен тест за доказване на диагнозата акромегалия е необходимо да бъде извършен. Теста е следния: пациентът приема орално 75 грама глюкоза на прах (разтворена в 150 мл вода) и след 2 часа нивата на разстежния хормон са над 2 микрограма/литър при 85% от пациентите страдащи от акромегалия

o При пациентите със соматротрофна хиперплазия на хипофизата поради ектопична секреция на релизинг фактора на разстежния хормон има повишени нива както на този релизинг фактор (за разлика от акромегалията където те са намалени), а също така и на инсулин подобния растжежен фактор и на разстежния хормон. Сцинтиграфия на соматостатиновите рецептори показва локализацията на тумора

· Фоликулостимулиращ и лутеинизиращ хормон:

o Изследването им може да е от полза за установяване на нефукционални или гликопротеин секретиращи аденоми (гонадотрофни аденоми) и гонадотрофна хиперплазия. При пациенти с гонадотрофна хиперплазия има повишени нива на хипофизните хормони и ниски нива на тестостерон или естрадиол

· Тиреотропен хормон, нива на Т3 и Т4:

o Повишени нива на тиреотропния хормон на фона на повишена секреция на Т3/Т4 подсказват тиреотрофна аденома

Едновременно наличен хипопитуитъризъм също трябва да се докаже, с цел осигуряване на адекватна терапия на пациента. Хипопитуитаръзма може да обхване една или повече ендокринни оси, регилурани от хипофизата. По ред на вероятностите, най-често се наблюдава дефицит на растежен хормон, вторичен хипогонадизъм, вторичен хипотиреоидизъм и вторична надбъбречна недостатъчност. Може да е наличен и безвкусен диабет! Най-ранната обаче ендокринна дисфункция е дефицита на АСТН.

· Извършва се на парктика панскрининг на всичките 6 хормона отделяни от предния хипофизен дял като кортизола се изследва в 8 часа сутринта

· Понякога се извършва АСТН стимулационен тест, за да се устаниви състоянието на адреналният аксис. Нива на серумния кортизол под 497 наномола/л установени 30 минути след приложението на 250 микрограма АСТН подсказва наличието на хипокортизолизъм, но не може да отдиференцира питуитрните от адреналните причини за хипокортизолизма

· При положителна анамнеза за наличен безвкусен диабет (екцесивна жажда, полурия, загуба на телесна тегло и анорексия) серумния и уринния осмоларитет трябва да се изследва за установяване на нарушения, нивата на електролитите също трябва да се изследват

Допълнителни изследвания за установяване етиологията/компликациите на питуитарната туморна маса

· Периферна кръвна картина със СУЕ и С-реактивен протеин при всички пациенти при които се подозира питуитарен абсцес

· Серумен натрий: хипонатремия се установява при АСТН дефицит

· Серумен алфа-фетопротеин и бета-хорионгонадотропин при всечки пациенти, при които се подозира герминативен хипофизарен тумор

· Автоантитяло серология: при пациенти с подозиран лимфоцитен хипофизит, антитела към адреналния кортекст (болест на Адисон), антитироидна пероксидаза (Хашимото тиреоидит), антинуклеарени антитела и антигладкомускулни антитела (автоимунен хепатит) дават допълнителна поддържака при доказването на автоимунната палотология

· Хирургична биопсия: може да е от полза за поставянето на диагнозата при липса на специфични еднокринни или образни находки (лимфома, хордома или киста на Ратке)

Изследване на визуса на пациента

Изследването трябва да бъде извършено на всеки пациент, който се оплаква от проблеми с визуса, или при пациенти при които ЯМР установява компресия на оптичната хиазма.

Диференциална диагноза

Питуитарни аденоми

Пролактинома

Тук има анамнестични данна за наличен мас ефект (главоболие, визуални нарушения и гърчове), повишена обща уморяемост и намалено либидо; при жени в репродуктивна възраст има олигоменорея, аменорея и галакторея както и инфертилитет.

От физикалното изследване установяваме признаци за хиперпролактимения (хирзутизъм и акне при жени, гинекомастия при мъжете), признаци на мас ефект (визуални нарушения предимно: битемпорална загуба на зрението, както и невропатия на краниални нерви); признаци на хипогонадизъм (малки тестиси, редуцирани вторични полови белези). От лабораторните изследвания ще установим повишени нива на пролактина, като нивата на този хормон дават и диференциалната диагноза между микро- и макроаденом. ЯМР е тест от първа линия. Налага се изследване на визуса и стриниг за хипотитуитъризъм както бе описано по горе.

АСТН секретиращ аденом

От анамнезата: наднормено тегло, фациес луната, проксимална мускулна слабост, менструални ирегулярности, хирзутизъм, повишена обща уморяемост и намалено либидо, симптоми на мас ефект.

От физикалния преглед: централно напълняване, пурпурни стрии по абдомена (предимно), артериална хипертония и обективни данни за мас ефект. ЯМР е пак тест на първа линия, както и при всички питуитарни туморни маси. Следва биохимично доказване и диференциална диагноза въз основа на тестовете. Задължително е и изследването на зрението.  

Разстежен хормон секретираща аденома

Положителна анамнеза за захарен диабет, съснна апнея, полипи на колона и мас ефект (главоболие, гърчове и згуба назрение).

При физикалния преглед: удължена долна челюст, увеличени крака/ръце, макроглосия, хиепртония и физикални данни за мас.ефект (битемпорална загуба на зрение, невропатия на краниалните нерви), скелетни аномалии (синдром на карпалния тунел) или артралгии. ЯМР на хипофизата е тест на първи избор (установява се микро или макроаденом); следва биохимично доказване на вида на аденома чрез изследване на инсулин разстежния фактор и последващите тестове (орален глюкозотолерансен тест). При тази патология често има съпътстващ хипепитуитъризъм.

Нефункционираща аденома

Тук има предимно като доминираща патология симптоми на мас ефекта, които се установяват и при физикалното изследване. ЯМР показва наличието на аденом, биохимията е нормална.

Гонадотропин секретиращ аденом

Анамнестично: хиперсексуалност, олигоменорея и евент.преждевременен пубертет.

Физикално: признаци на мас ефект, хидроцефалус и ренорея (отделяне на цереброспинална течност от носа). Фоликулостимулиращ/лутеинизиращ хормон –повишени. ЯМР диагностицира палотогията.

Тиреотропин секретиращ аденом

Тук клиничната манифестация е предично чрез признаци на хипертореоидизъм (загуба на тегло, непоносимост към топлина, менструални нарушения и галакторея).

Физикално: битемпорални зрителни нарушения, почти винаги има гуша, топла изпотена кожа. Пълното изследване на хипофизата не дава данни за нарушения или показва данни за хипопитуитъризъм, тиреотропният хормон е повишен или нормален, а нивата на свободните Т3/Т4 са повишени. ЯМР е дифинитивният диагностикум.

Питуитарна хиперплазия

Лактотрофна хиперплазия

Положителна анамнеза за скорошна бременност, гадане и повръщане плюс увеличаване размера на бюста.

Физикалното изследване показва данни за налични неспецифични находки. ЯМР показва данни за дифузно увеличение на хипофизната жлеза, увеличен серумен пролактин, останалите данни нормални или данни за хипопитуитъризъм.

Тиреотрофна хиперплазия

Анамнеза за продължителен първичен хипотиреоидизъм, повишена обща уморяемост, летаргия, главоболие, непоносимост към студа, констипация, мускулни крампи, намалена памет, депресия, напълняване и евент.галакторея.

При физикалният преглед: суха кожа, характерен фациален изглед, брадикардия, редуцирано окосмяване, забавени сухожилни рефлекси. ЯМР показва дифузно или локално разширение на хипофизата; тиреотропният хормон е увеличен, а нивата на свободните Т3 и Т4 са намалени. Останалите хипофизни хормони са нормални или намалени.

Гонадотрофна хиперплазия

Анамнеза за продължителен хипогонадизъм, намалено либидо, еректилна дисфункция при мъжете и аменорея, олигоменорея и галакторея при жените. Намален фертилитет и при двата пола; честа поява на топли вълни.

Физикално се установяват признаци на хипогонадизъм. ЯМР показва различна картина, може да има фифузно увеличение на хипофизата, а може и да няма такова; ЛХ и ФСХ са повишени, а серумния тастостерон или естроген са намалени. Възможно е да има редукция в нивата на останалите питуитарни хормони.

Соматотрофна хиперплазия

Положителна анамнеза за подлежащ малигнитет като наличие на невроендокринен тумор (панкреас, бял дроб, бъбрек, надбъбрек) или захарен диабет и/или артериална хипертония/сънна апнея.

Физикално се установяват гореописаните признаци характерни за акоромегалията, както и евентуално признаците на туморното заболяване (ако е налично). ЯМР дава вариабилна картина (от липса до дуфузно питуитарно увеличаване). Нивата на инсулина разстежният фактор са увеличени, а серумния разстежен хормон може да е и увеличен (не е задължителна находка). КТ на абдомена и белия дроб установява евент.наличие на туморна маса, ако и това изследване на докаже тумора се пристъпва към извършване сцинтиграфия на соматотропиновите рецептори, което позволява да се локализира тумора.

Кортикотрофна хиперплазия

Клиничната манифестация на кортикотрофната хиепрплазия и болестта/синдрома на Къшинг е еднаква.

Физикалното изследване също установява същите находки. ЯМР е дифинитивният диагностикум, защото тук се установява хиперплазия на хипофизата, а не аденом.Следва извършването на гореописаните тестове за детайлизиране на патологията. Останалите хипофизни хормони може да са с подтисната секреция т.е.да има хипопитуитъризъм.

Неаденом бенигнени тумори

Краниофарингеома

Тук анамнестично установяваме комбинирана симптоматика от едновременното наличие на мас ефект (главоболие, визуални нарушения и евент.гърчове) и безвкусен диабет (никтурия, полиурия, полидипсия) и трето на хипопитуитъризъм.

Физикално се установяват едновременните признаци на мас ефект (зрителни дефекти, хидроцефалус, невропатия на краниалните нерви и цереброспинална ринорея – отделяне на цереброспинална течност от носа). ЯМР установява едновременното наличие на смесени кистични и солидни туморни маси с увеличение на солидния компонент, на фона на нилични кистични стени плюс туморна калцификация. Това е патология предимно на младата възраст (90% от пациентите са деца). Хипофизните хормони може да са нармални или намалени (тотално или частично).

Менингиома

Клинично тук преобладават симптомите на мас ефекта. Същото се отнася и за физикалното изследване. ЯМР установява наличие на селарни или интраселарни туморни маси, които са с перитоморен оток обаче. КТ томография установява калцификации, но по рядко (само в 25%) за разлика от краниофарингеома, и КТ установява перитуморен оток. Хипофизните хормони може да са нормални или намалени.

Малигнени хипофизни тумори

Герминативни тумори

Анамнестично и тук се ускановява комбинацията от наличен мас ефект, безвкусен диабет и хипопитуитъризъм.

Физикално се установяват обективните признаци на мас ефекта плюс фокален неврологичен дефицит. ЯМР установява селарна или интраселарна туморна маса, серумния алфа-фетопротеин е повишен при несемином герминативните хипофизни тумори; серумният бета-хорионгонадотропин може да бъде повишен също. Може и тук да има хипопитуитъризъм.

Хипофизен лимфом

Комбинирани анамнестични данни за мас ефект и хипопитуитъризъм.

Физикалната находка е както при герминативните тумори. ЯМР установява селарна или интраселарна туморна маса. Възможен е хипопитуитъризъм. Диференциалното броене на периферната кръвна картина ще е винаги абнормално (данни за кръвна дискразия). Следва цитохимия и имуногенетични изследвания.

Хондрома

Анамнестично тук има само симптоми на мас ефект, същото се отнася и за неврологичното изследване което установява данни както при другите малигнени хипофизни тумори. ЯМР установява селарна или интраселарна туморна маса с пръстеновидно образувание около нея. Хирургичната биопсия дава диагнозата: туморни клетки с хондроидни особености разположени в мукополизахариден матрикс.

Метастатично туморно заболяване

Тук имаме анамнеза за налична малигненост (млечни жлези, бял дроб), загуба на тегло, както и данни за безвкусен диабет плюс симптоми на мас ефект; друга налична симптоматика в зависимост от вида и локализацията на тумора.

Физикално: признаци на мас ефекта (невропатия на краниалните нерви плюс зрителни нарушения) плюс фокален неврологичен дефицит и други признаци в зависимост от вида и локализацията на туморнота заболяване. ЯМР показва данни за селарна или интраселарна туморна маса. КТ установява локализацията на тумора или други места на метастазиране. Може да има и хипопитуитъризъм.

Питуитарен карцином

Патологията е характерна за всяка една възраст, но типично е представена между 3-тата и 5-тата декада от живота на пациента, който има преждесъществуващ известен или не питуитарен макроаденом.

Физикално се установява хипотония, признаци на мас ефект, както и признаци на метастатичното заболяване в завасимост от мястото на метастазиране. ЯМР установява данни за аденом.

Инфламаторни/инфекциозни причини

Лимфоцитарен хипофизит

Наблюдава се типично при жени, които скоро са били бременни, допълнителен диагностичен аргумент е наличието на автоимунно заболяване при пациентката (тиреоидит на Хашимото, болест на Адисон, захарен диабет тип І, хипопаратиреоидизъм или автоимунен хепатит); има признаци на мас ефект и симптоми на адренална недостатъчност.

Физикално се установява следното: признази на мас ефект, хипотония, признаци на адренална недостатъчност, Хашимото тиреоидит или автоимунен хепатит (до хепатална недостатъчност). ЯМР показва изтъняване на питуитарната връзка в комбинация с увеличено натрупване на контрастна материя в хипофизата. Допълнително се поскат изследвания за установяване активността на автоимунните заболявания (антитела срещу адреналният кортекс, ТАТ и МАТ, антинуклеарни антитела и антигладкомускулни антитела). Може да има наличен хипопитуитъризъм.

Питуитарен абсцес

Анамнестични данни за скорошна инфекция или неврохирургична интервенция; положителна анамнеза за мас ефект.

Физикално имаме триадата от: треска, минингизъм и мас ефект. ЯМР е диагностикума, в периферната кръвна картина има левкоцитоза. Възможен е хипопитуитъризъм.

Васкуларни причини

Питуитарна апоплексия

Неочаквано по проява главоболие, загуба на зрение и гадене и повръщане; евент.хемипареза. Положителна анамнеза за скорошно раждане, предхождащо питуитарно заболяване или антикоагулантна терапия, както и за травма на главата.

Физикално: ортостатична хипотония комбинирана с признаци на мас ефект. ЯМР установява питуитарната хеморагия. Наличен панхипопитуитъризъм.

Церебрална аневризма

Дълго време е асимптоматична, първата й проява обикновено е чрез постепенно  развитие на мас ефект.

Физикално: също признаци на мас ефект. ЯМР диагностицира наличието на аневризма.

Други причини за поява на питуитарна туморна маса

Киста на Ратке

Положителна анамнеза за наличен мас ефект; физикално се установява същото. ЯМР установява селарна или интраселарна туморна маса. Възможен панхипопитуитъризъм. Задължително трябва да се извърши хирургична биопсия, за доказване на тази диагноза: цилиндрични клетки плюс данни от предхождащи хеморагии.

Синдром на празната села турцика

Положителна анамнеза за предхождащ наличен питуитарен тумор (хирургия, ирадиация или тумурен инфаркт) плюс симптоми на хипопитуитъризъм (слабост, повишена обща уморяемост, летаргия, непоносимост към топлина, менструални нарушения и подтиснато либидо.

Физикалното изследване установява евентуално само хипотония, няма други паталогични физикални признаци. ЯМР установява празна села турцика.