Общата анестезия не се лимитира до употребата на инхалационни анестетици. Различни класове лекарства се ползват мускулно, венозно или ректално, за да предизвикат анестезия.

 І Барбитурати

 Механизъм на действие

 Приложението на този клас препарати предизвиква подтискане на възбуждането, седатация, хипноза и кома. Приложени във високи дози индуцират анестезия. Приложени в субанестетични дози барбитуратите имат аналгетичен ефект и могат да намалят реакцията срещу болката.

 Барбитуратите са распираторни депрасанти, като тази им активност е доза зависима. В хипнотични дози респираторната им депресия е подобна на тази развиваща се по време на сън.

 Барбитуратите депресират предимно ретикуларната формация – полисинаптична невронна мрежа и регулаторни центрове – ретикуларната формация контролира няколко витални функции вкл.съзнанието. В терапевтични концентрации барбитуратите засягат предимно функцията на нервния синапс и почти не повлияват аксона. Те супресират трансмисията на възбуждащи невротрансмитери (ацетилхолин) и увеличават трансмисията на инхибиторни невротрансмитери (GABA). От молекурялна гледна точка те се свързват с хлорния канал на GABA рецепторите.

 Връзка между структура и активност

 Барбитуратите са деривати на барбитуровата киселина. Субституцията на ваглерод 5 детерминира хипнотичната потенция и антиконвулсантната активност. Така например дългите вериги дават по голяма потенция на съединението отколкото късите такива (фениловата група на Фенобарбитала обуславя и антиконвулсантната му активност, докато метиловата група на Метохекситала не придава на съединението качества на антиконвулсант).

 Заместването на кислорода на въглерод 2 позицията със серен атом (тиобарбитурати) увеличава липидната разтворимост. Като последствие от това Тиопентала и Тиамиал имат голяма потенция, по бързо начало на действието, но и по къса продължителност на ефекта в сравнение с Фенобарбитал и Секобарбитал.

 Кратката продължителност на действието на Метохекситала е свързана с метиловата субституция на N1.

 Натриевите соли на барбитуратите са водноразтворими със силно алкално рН.

 Инжектирането на концентрации над препоръчваните може да доведе до развитие на венозно тромбози и/или болка на мястото на инжектирането.

 Фармакокинетика

1. Абсорбция: в клиничната анестезиология барбитуратите се прилагат предимно венозно за индукция на обща анестезия при деца и възрастни. Изключение правят лекарствените форми на Тиопентала и Метохекситала за ректално приложение при деца и мускулното приложение на Фенобарбитал и Секобарбитал за премедикация на въсички възрастови групи.

2. Дистрибуция: продължителността на действието на силно липидоразтворимите барбитурати (Тиопентал, Тиамилал и Метохекситал) се детерминира от редистрибуцията, не от метаболизма и елиминацията. Например при все, че Тиопентал се свързва с плазмените протеини в 80%, неговата липидоразтворимост и висока нейонизирана фракция (60%) осигуряват максимално поемане от мозъчната тъкан за период от 30 секунди. Ако пациентът е дехидратиран (напр.хиповолемичен шок), ако има ниско ниво на плазмените протеини (напр.чернодробно заболяване) или нейонизираната фракция е увеличена (напр.при ацидоза) стандартната доза ще дада по високи нива на препарата в мозъка и сърцето. Последващата редистрибуция в периферното кръвообръщение – особено в мускулните групи – намаля плазмените и мозъчни концентрации с 10% в следващите 20-30 минути. Този фармакокинетичен профил има значение за практиката, защото такива пациенти ще загубат съзнание за 30 секунди, но ще бъдат будни след 20 минути. Индукционната доза на Тиопентал зависи от телесното тегло и възрастта. При възрастни пациенти се прилага ниска индукционна доза, защото високата редистрибуция дава повишени плазмени концентрации. Тиопентал има редистрибуционен полу живот от няколко минути, но елиминационният му полу живот е 3-12 часа. Тиамилал и Метохекситал имат подобен на Тионепнтал редистрибуционен профил, докато барбитуратите с по слаба липидоразтворимост имат по продължителен дистрибуционен полу живот и по продължително действие. Повторното приложение на барбитурати насища периферната циркулация така че редистрибуция не се осъществява и продължителността на действието зависи предимно от елиминацията.

3. Биотранформация: биотранформацията на барбитуратите принципно се осъществява чрез хепатална оксигенация до неактивни водно разтворими съединения. Поради високата си хепатална екстракция Метохекситал се елиминира чернодробно 3-4 пъти по бързо от Тиопентал и Тиамилал. При все, че редистрибуцията е отговорна за събуждането на пациента след приложение на еднична доза на гореизброените липидо разтворими барбитурати, пълно възстановяване на психомоторните функции е по бързо след употреба на Метохекситал поради увеличения му метаболизъм.

4. Екскреция: високото свързване с плазмените протеини дава ниска степен на гломерулна филтрация, докато високата липидоразтворимост увеличава реналната тубулна реабсорбция. При по слабо липодоразтворимите продукти, които притежават и по ниско свързване с плазмените протеини (Фенаборбитал), реналната ескреция се лимитира от водно разтворимите съединения, продукти на хепаталния метаболизъм. Метохекситал се екскретира чрез фецеса.

Ефект върху органните системи

1. Кардиоваскуларна: индукционната доза на барбитуратите предизвиква спадане на кървното налягане и увеличаване на сърдечната честота. Депресията на медуларните вазомоторни центрове предизвиква капилярна вазодилатация, която увеличава периферния кръвоносен обем и намаля венозното връщане към дясната сърдечна половина. Тахикардията се развива вероятно поради централен ваголитичен ефект. Сърдечното изтласкване се поддържа чрез увеличаната сърдечна честота и повишения миокарден контрактилитет от компенсаторните барорецепторни рефлекси. Симпатикус индуцираната вазоконстрикцияя увеличава периферното съдово съпротивление. Обаче при липса на адекватен барорецепторен отговор (хиповолемия, бета адренергична блокада и конгестивна сърдечна недостатъчност) сърдечното изтласкване и кръвното налягане падат драстично поради некомпенсираната периферна циркулация и наличната директна миокардна депресия. При пациенти с лош контролирана хипертония може да се очаква вариране на кръвното налягане в широки граници (смяна на хипотония с хипертония) по време на индукцията. Поради това кардиоваскуларните ефекти на барбитуратите зависят от обемния статус, базалния автономен тонус на пациента и наличните кардиоваскуларни заболявания. Бавната скорост на приложение и адекватната предопаративна хидратация на пациента минимизират тези промени при повечето болни.

2. Респираторна система: барбитуратите депресират медуларните вентилаторни центрове, което намаля вентилаторния отговор към хипкосия и хиперкапния. Барбитуравата седатация обикновено води до обструкция на горните дихателни пътища; след приложение на индукционна доза обикновено се развива апнея. По време на събуждането дихателния обем и респираторната честота са намалени. При предразположени пациенти барбитуровата анестезия може да доведе до ларинго- или бронхоспазъм. Ларингоспазъм се наблюдава по често след приложение на Метохекситал отколкото след приложение на Тиопентал. Бронхоспазъма след приложение на Тиопентал може би се дължи на холинергична нервна стимулация (която може да бъде предотвратена с прилоение на Атропин), отделяне на хистамин или директна стимулация на бронхиалната гладка мускулатура.

3. Церебрални ефекти: приложението на барбитурати води до вазоканстрикция на церебралната васкулатура, което намаля церебралното кръвообръщение и церебрално налягане. Трябва да се има предвид обаче че церебралното перфузионно налягане се увеличава по време на барбитуратна анестезия. Повлияването на церебралната активност и кислородните изисквания на мозъка се документира чрез промени в ЕЕГ (нисковалтожна бърза активност при приложение на малки дози до високоволтажна бърза активност и електрическа тишина при използване на високи дози барбитурати – болус от 15 до 45 мг Тиопентал последвани от инфузия със скорост 0.5 мг/кг/минута). Този ефект на барбитуратите може би протектира мозъка от локална исхемия (исх.инсулт вследствие емболия), но вероятно не протектира мозъка от глобална исхемия (сърдечен арест). Ето защо трябва да се има предвид, че приложението на високи дози барбитурати и последващата от това ЕЕГ супресия се асоциира с пролонгирано събуждане, забавена екстубация и нужда от инотропна поддържка. Степента на ЦНС депресията индуцирана от барбитуратите варира от лека седатация до безсъзнание в зависимост от приложената венозна доза:

a. Тиопентал, Тиамилал

 i. Индукция – 3 до 6 мг/кг

 ii. Седатация – 0.5 до 1.5 мг/кг

b. Метохекситал

 i. Венозна индукция – 1 до 2 мг/кг

 ii. Ректална индукция при деца – 25 мг/кг

 iii. Седатация – 0.2 до 0.4 мг/кг

c. Секобарбитал, Фенобарбитал

 i. Премедикация

1. Орална: 2-4 мг/кг, максимална доза 150 мг

2. Мускулна: 2-4 мг/кг, максимална доза 150 мг

3. Ректална суппозитория: 3 мг/кг

4. Ренална система: барбитуратите редуцират реналния кръвен ток и гломерулната филтрация пропорционално на спадането на кървното налягане

5. Хепатална система: хепаталния кръвен ток намаля. Барбитуратите са ензимни индуктори и поради това метаболизма на някои лекарства може да се повиши (Дигоксин, Трициклични антидепресанти), което трябва винаги да се има предвид при приложение на борбитураво анестезия. Приложението на борбитурати стимулира образуването на порфирин, което може да предизвика остра порфирия при чувствителни пациенти.

6. Имунна система: анафилактичните и анафилактоидните реакции са редки. Сяра съдържащите барбитурати могат да стимуларат отделяне на хистамин, докато оксибарбитуратите нямат такъв ефект.

Лекарствени вазимодействия

Рентгеноконтрастните вещества, сулфонамадите и другите препарати, които окупират същото протеин свързващо място както Тиопентал ще увеличат нивата на свободния Тиопентал в кървта на пациента и ще потенциират ситемните органни ефекти на анестетика.

Етанол, антихистамини и дургите ЦНС депресанти потенциират седативния ефект на барбитуратите.

Кратка характеристика на най-често ползваните продукти

Thiopental

Дозата е индивидуална съответстваща на характера на операцията.

Въвежда се бавно венозно със скорост не по голяма от 1 мл/минута (по бързото въвеждане крие опасност от развитие на колапс).

За наркоза обикновено се прилагат 1.25% или 2.5% разтвор изготвен непосредствени преди анестезията.

За разтворител се ползва двойно дистелирана вода за инжекции !

Първоначално се прилагат 4 - 6 мл 2.5% разтвор (100 – 150 мг), след пауза от 30-60 секунди се въвеждат още 4 – 8 мл. 2.5% разтвор.

За краткотрайни оперативни интервенции накрозата се осъществява само с тиопентал – 14 до 25 мл 2.5% разтвор. За начална накоза се въвеждат 2 мл, а след 30-60 секундни останалото количество. За възрастни пациенти обекновено е достатъчно приложението на 8 – 12 мл. При деца се ползва 1.25% разтвор, като дозата се изчислява на базата на 0.5 – 1 мл за всяка календарна година. При възрастни и бременни се ползват по ниски дози: 1 до 3 мг/кг.

Дозите могат да бъдат редуцирани с 10 до 50% след премедикация с опиати, бензодиазепини и/или алфа2 адренорецептори, поради наличие на адитивен хипнотичен ефект.

Максималната денонощтна доза е 1 грам (40 мл 2.5% разтвор).

Елиминационния полу живот е 10 – 12 часа, при бремененни 26 часа, при деца 6 часа.

Начало на действието при венозно приложение 60 секунди, при ректално приложение в доза 5% затоплен разтвор (доза 9 – 30 мг/кг): 5 до 10 минути.

Продължителността на действието е 10 до 30 минути.

Бременност – FDA категория С.

Лекарствената форма: флакони съдържащи 500 или 1000 мг Тиопентал.

Methohexital (Brevital sodium)

Той е 3-4 пъти по мощен от Тиопентал !

Елиминационният му полу живот е 1 до 5 часа.

Началото на действието при венозно приложение е 30 секунди, при ректално 8 – 10 минути.

Продължителността на действието е 5 – 7 минути.

Бременност - FDA категория В.

Концентрацията на разтвора не трябва да надвишава 1%.

Като разтворител се ползва дистелирана доза за инжекции или 0.9% натриев хлорид.

Обичайнота доза при възрастни е 0.25 – 1 мг/кг.

Деца: мускулно 5 до 10 мг/кг; венозно – 1 до 2 мг/кг прилагани с особено внимание. Мускулните инжекции могат да бъдат болезнени при някои пациенти.

Ректално: за базална анестезия се ползват дози от 15 – 30 мг/кг, като 5 или 10% разтвор.

Лекарствена форма: флакони съдържащи 500 мг Метохекситал/60 мл.

ІІ Бензодиаазепини

Механизъм на действие

Бензодиазепините взаимодействат със специфични рецептори в ЦНС, локализирани предимно в церебралния кортекс. При все това след приложение на бензодиазепини се подтискат всички нива в ЦНС особено субкортикалните. Според други автори от приложението на бензодиазепините мозъчната кора не се засяга, а техния успокояващ ефект се дължи на въздействие върху лимбичната система и ретикулярната формация.

Бензодиазепините потенциират ефектът на GABA и другите инхибиращи трансмитери, като се свързват със специфични бензодиазепинови рецептори и по точно с тяхната гама субединица. Според други автори техният механизъм на действие се дължи на техният агонизъм към BZD рецепторите прикачени към GABAа рецепторният комплекс разположен на постсинаптичната мембрана.

Бензодиазепините действат антиагресивно, подтискат ефективно емоционалните прояви, имат анксиолитично действие и в повечето случаи се отличават с антиконвулсантни и миорелаксиращи свойства.

Антиконвулсантното им действие се дължи на увеличено пресинаптично подтискане, подтиска се разпространението на епилептичния импулс в кортекса, таламуса и лимбичните системи, но не се подтиска абнормалната възбудимост на огнището.

Ефектът върху съня зависи от използваната доза: времето на стадий 2 се увеличава от всички бензодиазепини, ниските дози скъсяват стадий 0, всички представители без тамазепам скъсяват и стадий 3 и 4, но при пациенти с ендогенна депресия се пролонгира стадий 3 и се скъсява само стадий 4. REM стадия се увеличава от всички бензодиазепини с изкл.на Флуразепам.

Ефект върху респирацията: честотата на респирацията се намаля, само при пациенти с хронични белодробни заболявания обаче може да се достичне до хипоксия. Преанестетичните дози водият до леко намаляне на алвеоларната вентилация. Бензодиазепините не променят чувствителността на дихателния център към въглеродния двуокис за разлика от наркотичните аналгетици.

Ефект върху кардиоваскуларната система: употребата на нормални терапевтични дози не води до някакви зничителни промени. При интоксикация обаче нещата не стоят по същият начин.

Ефекти върху храносмилателната система: бензодиазепините могат да повлияят психосоматичните оплаквания от страна на храносмилателната система, но няма данни за директно действие (с изключение на антихолинергичните ефекти на някои бензодиазепини).

Връзка между структура и активност

Химичната структура на бензодиазепините включва бензенов и диазепинов пръстен. Субституцията на различните участъци от тези пръстени обуславя и различната потенция и разликите в биотрансформацията.

Имидазоловия пръстен на Мидазолам спомага за неговата водна разтворимост при ниско рН. Неразтворимостта на Диазепам и Лоразепам във вода изисква препаратите за парентерално приложение да съдържат пропилен глигол, който дразни вените.

Фармакокинетика

· Абсорбция: бензодиазепините се ползват орално, мускулно или винозно за седатация или индукция на обща анестезия. Диазепам и Лоразепам имат добра гастроинтестинална абсорбция и пикови плазмени концентрации се наблюдават след 1-2 часа от приложението им. Оралният Мидозалим не е одобрен за приложение в много страни, но там където тази лекарствена форма е регистрирана се ползва за премедикация в педиатрията. Освен лекарствената форма за парентерално приложение на Мидазолам съществуват и интраназална лекарствена форма (0.2-0.3 мг/кг), букална лекарствена форма (0.07 мг/кг) и сублингвална (0.1 мг/кг) лекарствена форма. Мускулната инжекция с Диазепам е болезнена и не дава постоянни плазмени концентрации, за разлика от него Мидазолам и Лоразепам се абсорбират дорбе след мускулно приложение, като пикови плазмени нива се достигат след 60-90 минути. Дозировките на най-често ползваните в анестезията бензодиазепини са както следва:

o Диазепам

§ Премедикация (орално): 0.2 – 0.5 мг/кг

§ Седатация (венозно): 0.04 – 0.2 мг/кг

§ Индукция (венозно): 0.3 – 0.6 мг/кг

o Лоразепам: максималната доза е 15 мг, не се ползва при деца

§ Премедикация (орално): 0.05 мг/кг

§ Премедикация (мускулно): 0.03 – 0.05 мг/кг

§ Седатация (венозно): 0.03 – 0.04 мг/кг

o Мидазолам (ако се ползва едновременно с опиати дозата на Мидазолам се намаля с 30%)

§ Премедикация (мускулно): 0.07 – 0.15 мг/кг

§ Седатация (венозно): 0.01 – 0.1 мг/кг

§ Индукция (венозно): 0.1 – 0.4 мг/кг

· Дистрибуция: Диазепам притежава добра липидна разтворимост и бързо пенетрира през кръвно – мозъчната бариера. Мидазолам е водно разтворим при ниско рН, при физиологично рН имидизоловият му пръстен се затваря, което повишава и неговата липидна разторимост. Средната липидна разтвортимост на Лоразепам обаславя и по бавното начало на действието му. Първоначалния дистрибуционен живот на Диазепам, Мидозолам и Лоразепам е 3-10 минути, а свързването им с плазмените протеини 90-98%. При все, че Мидозолам се ползва широко като индукционен агент, никой от бензодиазепините няма такова бързо начало и кратка продължителност на действието като Тиопентал.

· Биотрансформация:бензодиазепините подлежат на хепатална биотрансформация до водоразтворими глюкоронидни крайни продукти. Фаза І метаболитите на Диазепам са фармакологично активни. Бавната хепатална екстракция и големият Vd (обем на разпределние) имат за последствие продължителен елиминационен живот на Диазепам (около 30 часа). При все, че Лоразепам също има бавна хепатална екстракция, неговата ниска липидна разторимост лимитира неговия Vd, което има за последствие по кратък плазмен полу живот (около 15 часа). По голямата клинична продължителност на ефекта на Лоразепам обаче се дължи на неговия висок рецепторен афинитет. За разлика от тези препарати Мидазолам има Vd на Диазепам, но неговият елиминационен полу живот е около 2-4 часа поради восоката му степен на хепатална ексктракция.  

· Екскреция: метаболитите на бензодиазепиновата биотрансформация се елиминират главно чрез урината. Ентерохепаталната циркулация на Диазепам дава вторични пикови плазмени концентрации 6-12 часа след приложението му. Реналната недостатъчност може да има за последствие продължителна седатация при пациенти приемащи Мидазолам поради акумулация на конюгирани метаболити (алфа-хидроксимидазолам).

Ефект върху органните системи

· Кардиоваскуларна:дори приложени и индукционни дози бензодиазепините имат минимален депресиращ ефект върху кардиоваскуларната система. Артериалното кървно налягане, сърдечното изтласкване и периферната васкуларна резистентност леко спадат, докато сърдечната чистота може да се увеличи незначително. Мидозалома намаля кръвното налягане и периферната васкуларна резистентност в по голяма степен отколкото Диазепам. Промените в сърдечната честота варират по време на Мидазоламовата седатация, което подсказва наличен ваголитичен ефект (лекарствено индуцирана ваголиза)

· Респираторна: бензодиапезините депресират вентилаторния отговор към СО2. Приложени в терапевтични дози самостоятелно честотата на апноичните паузи не е висока (по висок риск при Мидазолам отколкото при Диазепам). Апнея се наблюдава по често при барбитуратна индукция. Вентилацията трябва да бъде мониторирана при всички пацинети на които са приложени венозно бензодиазепини

· Централна нервна система: приложението на бензодиазепини редуцира кослородната консумация на мозъка и церебралния кръвен ток, но интракраниалното налягане не се намаля пропорционално. Бензодиазепините са много ефективни в лечението и профилактиката на grand mal гърчовете. Оралните седативни дози предизвикват антеградна амнезия и клинично полезна премедикация. Миорелаксиращата същтност на тези препарати се медиира на спинално ниво, не на ниво нервно мускулна връзка. Ансиолитичният, амнестичен и седативине ефект на този клас препарати наблюдаван при приложение на ниски дози прогресира до ступор и безсъзнателност при използване на индукционни дози. Бензодиазепините нямат директен аналгетичен ефект. Сравнени с Тиопентал, бензодиазепините предизвикват по бавна загуба на съзнание и по продължително възстановяване.

Лекарствени взаимодействия

Симетидин се свързва с цитохром Р450 изоензимните системи и редуцира метаболизма на Диазепам.

Еритромицин инхибира метаболизма на Мидазолам и предизвиква пролонгация и интензификация на ефектът му.

Хепарин измества Диазепам от неговите места за свързване с плазмените протеини и увеличава плазмените му концентрации (200% увеличение след приложение на 1000 единици Хепарин).

Комбинацията от опиоиди и дизепам сигнификатнта редуцира кръвното налягане и периферната васкуларна резистентност. Този ефект е сигнификантно по изразен при пациенти с исхемично и/или валвуларно сърдечно заболяване.

Бензодиазепините редуцират минималната алвеоларна концентрация на инхалационните анестетици с 30%.

Етанол, барбитурати и другите ЦНС депресанти потенциират ЦНС депресията предизвикана от приложението на бензодиазепини.

ІІІ Други венозни анестетици

Propofol (Diprivan)

Propofol (Пропофол) представлява 2,6 – ди – изопропилфенол, който притежава висока липидоразтворимост, а във вода е неразтворим.

Поропофол се съврзва с бета субединицата на GABAа рецепторите, което има за последствие повишена хиперполаризация с последващо повишено време за отваряне на каналите. Други централно локализирани канали се подтискат от действието на Пропофол като холинергичните Na & 5HT3 канали, но това има клинични последствия само при използване на дози много по високи отколкото са необходими за осъществяване на GABA ефектът.

По подобие на Тиопентал, Пропофол е церебрален вазоконстриктор. Той редуцира церебралния кръвен поток, метаболизма на ЦНС и интракраниалното налягане. Централният му антихолиноергичен ефект може да бъде отговорен за развиващата се брадикардия в процеса на клиничната му употреба. Пропофол се ползва също така за лечение на статус епилептикус.

Употребата на пропофол се супровожда с развите на централна респираторна депресия. Ларингеалният тонус е редуциран повече отколкото след употребата на Тиопентал, което пради интубацията по лесна. Има по нисък риск от развитие на ларингоспазъм в сравнение с Тиопентал.

Миокардната депресия е по слабо изразена в сравнение с Тиопентал и се наблядава най-вече при пациенти с исхемична болест на сърцето. Системната васкуларна резистентност се редуцира с около 30% без поява на рефлексна тахикардия. Асоциираната артериална хипотония е по отчетлива при хипертензивни пациенти. Централно медиираната брадикардия може да доведе до развитие на сърдечен блок ето защо приложението на атропин преди употребата на Пропофол е препоръчителна.

Инфузията с Пропофол в доза 1 гама/мл редуцира сърбежа индуциран от еподуралното приложение на морфин.

Гаденето и повръщането са редки след приложението на пропофолова анестезия.

Плацентарния трансфер на Пропофол е бърз и предизвиква фетална депресия.

Пропофол е липофилна слаба киселина с рКа 11, съществуващ в нейонизирана форма, което обуслява бързо начало на действието му. Бързата дистрибуция в тъканите и високия хепатален клирънс са причина за бързато възстановяване на пациентът след приложението на болус доза. Steady-state обема на разпределение е голям, но клирънса на препаратът е висок. Биотрансформацията на Пропофол е хепатална чрез глюкоронидация (40% от приложената доза) и оксидация (60% от приложената доза) и до 4 – хидрокси пропофол, който е отговорен за зеления цвят на урината при пациенти на които е бил приложен препаратът. Получените метаболити са неактивни и се елиминират чрез урината. Биотрансформацията на Пропофол заангажира цитохром Р 450 изоензимните системи и по точно CYP 2B6 & CYP 2C9. Елиминационният полу живот на Пропофол е 20 минути дори след 12 часова инфузия. Това се дължи на бързият метаболизъм и бавната редистрибуция.

Страничните реакции от приложението му включват:

· Нежелани движения:има съобщения за епилептиформена активност след приложението на Пропофол Най-често се наблюдават миоклонични движения, няколко часа постоперативно.

· Болка на мястото на инжектиране, особено когато болъсът се прилага твърде бързо и в региона на малки вени. Новите лекарствени форми на Пропофол съдържат 50-50 микстура от средно и дълговерижни триглицериди (пропофол липура) и не предизвикват такава болка на мястото на инжектирането. Тромбоемболизма е рядък.

· Хиперсензитивност:това е рядка компликация от употребата на препаратът.

· Стимулиране на бактериален свръхразстеж в лекарствените форми за готова употреба: има няколко съобщения за това, но новите препарати съдържат EDTA като консервант.

· Инфузионен синдром на Пропофол:това е рядка, но потенциално фатална компликация от употребата на препаратът. Касае се за развитие на метаболитна ацидоза, остра кардиомиопатия и скелетна миопатия, които се асоциират с продължителната (над 48 часа) и високодозова (над 5 мг/кг/час) инфузия с Пропофол. Причината за развитието на синдрома е митохондриален блок, който прави метаболизма на свободните мастни киселини много бавен. Първите случаи са съобщени от педиатри.

Индукционната доза Пропофол е 1-2.5 мг/кг. По ниски дози се ползват при възрастни. Ефективната кръвна концентрация за анестезия (ED90 – това е концентрацията при която настъпва анестезия при 90% от пациентите) е 3.4 гами/мл, кагота се ползва едновременно с 67% райски газ. Седатация може да се предизвика от приложението на болус от 0.2 мг/кг, с последваща инфузия от 1 мг/кг/час, която дава кървни концентрации от около 1.5 гами/мл.

Лекарствената форма е ампули и флакони 1% по 20, 50 и 100 мл.

Ketamine (Ketanest, Narkamon)

Ketamine е фенциклидинов дериват наличен като рацемична микстура от R & S Ketamine. S изомера е 3 пъти по потентен и се асоциира с по малко странични реакции при употребата му. Той е лепофилен, но водната му разтворимост е по голяма от тази на тиопентал.

Понеже препаратът е тъканно поносим той е подходящ за ползване при малки деца.

Кетамин е некомпетитивен инхибитор на N-метил-D-аспартат рецепторите (NMDA). Този рецептор е лиганд на опиоидните рецептори, както на „мю” така и на „капа” рецепторите.

За разлика от Пропофол и Тиопентал, Кетамин увеличава церебралния кръвен поток, ЦНС метаболизма и интракраниалното налягане, което го прави неподходящ за целите на неврохирургията. Централната симпатикусова стимулация от приложението на препаратът, както и инхибирането на обратното поемане на катехоламини и серотонин води до повишени нива на кетехоламините в плазмата. Това може да бъде предотвратено от приложението на 2 гами/кг клонидин мускулно. По време на анестезия при все това могат да се наблюдават спонтанни движения на устните и очите по време на анестезия.

Респираторната депресия е по малки при приложение на Кетамин в сраднение с другите венозни анестетици. Фарингеалните рефлекси са запазени. Кетамин е мощен бронходилататор поради своята симпатикомиметична активност.

Сърдечната честота, кръвнота налягане, сърдечното изтласкване и кислородната консумация на миокарда се увеличават при приложението на Кетамин. Индикерктния симпатикомиметичен ефект предоминира над директния негативен инотропен и вазодилататорен ефект. Кетамин сенсибилизира миокарда към ниски дози адреналин и може да предизвика поява на аритмии при неспокойни и предразположени пациенти.

Кетамин редуцира централната чувствителност след тъканна увреда и вторична хипералгезия. Той предотвратява също така разпространението на новите болкови импулси приложен в дози от 0.15 мг/кг. Данните от изследвания показват, че кетамин е от полза при лечение на невропатична болка. Кетамин се ползва също така (в ниски дози) като част от мултинодалния аналгетичен план.

Приложението на Кетамин се асоциира с нарушения в паметта и настроението.

Кетамин бързо преминава през плацентата и феталните плазмени концентрации надвишават тези на майката. Апгар индекса може да се намали в тази случаи.

Началото на действието на Кетамин е малко по бавно от това на другите интравенозна анестетици, дъщо така след приложението на инфузия възстановяването е по бавно отколкото при Пропофол.

Биотрансформацията е предимно хепатална: високоафинитетна, но ниско капацитетна деметилация се асоциира с CYP 2В6, а високо капацитетна, но нискоафинитетна деметилация се асоциира с CYP 3А4 & CYP 2С9 изоформите. Елиминацията на препарата е следва трифазовият модел.

Кетамин може да предизвика поява на психози вкл.параноична.

Кетамин не трябва да се ползва при пациенти с интракраниална патология или пенетрираща очна травма. Трябва да се ползва с особено внимание при болни с хипертония.

Индукционната доза кетамин е 1-2 мг/кг венозно. Може да се ползва за индуциране на анестезия и чрез мускулно приложение в доза 4-6 мг/кг, а и чрез ректално приложение в доза 8-10 мг/кг. Инфузия с Кетамин в доза 25-100 гами/кг/минута може да се ползва за поддържане на анестезия.

Кетаминовата анестезия запазва спонтанната вентилация и осигурява добра аналгезия дори приложени в субанестетични дози. Очите могат да останат отворени и да се движат, но това не означава че пациентът не е анестезиран.

Той може да се ползва при астматични пациенти и деца, но за съжаление психоза индуциращият му ефект ограничава ползите от приложението на този препарат.

Молба за некомерсиално спонсориране на лактологична база данни на свободен достъп

Преди 7 год.френското правителство спонсорира щедро ИДЕЕН проект на френски фармацевт и така се появи световно известната лактологична база данни LactMed.

Българското служебно правителство отказа да спонсорира нашата лактологична база данни, която е нещо реално и дава напълно различни от LactMed и практически ориентирани, ясни указания за употребата на лекарствата в периода на кърменето, ето защо се обръщаме към посетителите на сайта ни с молба за помощ и съдействие!

Лактологичната информация може да предотврати огромни личностови трагедии, така например приемът на на пръв поглед невинни противогрипни препарати от майката докато кърми много вероятно ще доведе след 10-12 години до изоставане в психомоторното развитие на детето през пубертета: то става вяло, отпуснато, апатично и с намалени концентрация и способности за запаметяване! ХОРА ТРЯБВА ДА ЗНАЯТ ТОВА И ОЩЕ МНОГО ПОДОБНИ ТАКИВА ФАКТИ!!!

За да развиеме и увеличиме обема на наличната уникална наша лактологична информация ние се нуждаем от изграждане на малък екип от професионалисти, които не могат естествено да работят безвъзмездно, от техника, от достъп до информация за референтни източници от утвърдени медицински бази данни, чието ползване обаче е платено на годишен базис и е много скъпо и от Вашата любезна поддръжка.

Нашият лактологичен проект е 5 годишен като период, за който период ние предвиждаме да увеличиме над 15 пъти наличната лактологична информация и ще я предоставим на всички на свободен достъп по интернет, така нашата база данни ще бъде пъти по-голяма и полезна за лекарите, фармацевтите и обикновените хора от френската LactMed, както и средство,  чието ползване ще предотврати големи евентуални бъдещи проблеми на подрастващите деца и техните родители!

Предвиждаме също лактологичната ни информация да е на български, английски, немски и испански език.

Увеличаването на наличната лактологична база данни не може обаче да се осъществи докато не се натрупа критичен финансов минимум. Ето защо Ви молим да участвате в нашата дарителска кампания за некомерсиално спонсориране, като прогресът й, както и нейната отчетност са публични и достъпни за всеки.

Можете да участвате ако желаете с минимални средства, дори например с 1 долар долар или евра.

Ние ще сме Ви изключително благодарни и за това!!!

Искам да направя дарение
Искам да видя как се развива лактологичният проект
Искам да видя отчета за дарителската кампания
Вече направих дарение
Не благодаря!