Остеоартрит

Определение

·         Остеоартрита (ОА) е често, бавно прогресиращо заболяване, което засяга предимно ставите, които са най-натоварени и гръбначния стълб. ОА се характеризира чрез прогресивно влошаване на ставната функция и загуба на ставен хрущял, образуване на остеофитна формация, болка и ставен деформитет

Патофизиология

·         ПЪРВИЧЕН (ИДИОПАТИЧЕН) ОА, това е най-честия тип ОА, при който няма установена етиология. Подразделя се на: (1) локализиран ОА (заангажиращ 1 или 2 стави) и (2) генерализиран ОА заангажиращ три или повече стави. Термина ЕРОЗИВЕН ОА индицира наличие на ерозии и отчетлива пролиферация на проксималните и дисталните интерфалангиални стави

·         ВТОРИЧНИЯ ОА е асоцииран с известни заболявания като ревматоиден артрит и други инфламаторни артрити, травма, метаболитни, ендокринни или конгенитални заболявания

·         ОА обикновено започва с увреда на ставния хрущял най-често от травма, свръхнатоварване от повишено телесно тегло или от други причини, както и поради други налични причини. Увредата на ставния хрущял увеличава метаболитната активност на хондриоцитите, което води до увеличена синтеза на матриксни конституенти, което предизвиква ставното подуване. Този хипертрофичен репаративен отговор към ставната увреда не възстановява хрущяла, а представлява първата стъпка в процесите, които водят до по нататъшна загуба на ставна маса

·         След хипертрофичната фаза, следва увеличена синтеза на матриксни металопротеази тип 1,3,13 и 28, което предизвиква деструкция на колагена и по нататъшна загуба на ставен хрущял. Хондриоцитите спомагат за загубата на колаген чрез секретиране на матриксни металопротеази  отговор на наличните инфламаторни стимули, като интерлевкин-1 и тумор некротичен фактор алфа. Хондриоцитите също така претърпяват апоптоза, вероятно в резултат на образуването на токсични метаболити и индукцията на синтезата на азотен окис. В резултат на тези процеси остават малко на брой хондриоцити, които да синтезират матриксни компоненти. ОА хондриоцити са по малко чувствителни на анаболни стимули, както и на стимулите на трансформиращият разстежен фактор алфа, също така. Нетният резултат от тези процеси е прогресивната, циклична загуба на хрущялна маса\хрущялна деструкция и хондриоцитна загуба

·         Субхондралната кост на ставния хрущял също подлежи на патологични изменения, които позволяват прогресията на ставната увреда. При ОА субхондралната кост отделя също вазоактивни пептиди и матриксни металопротеази. Неоваскуларизацията и последващият този процес увеличен пермеабилитет на субхондралната кост способства допълнително за бъдещата загуба на ставен хрущял

·         Субстанциалната загуба на ставен хрущял предизвиква стеснение на ставното пространство, което води до развитието на болезнени и деформирани стави. Остатъчния хрущял е мек и с вътрешни фибрилации в него. С напредване на гореописаните процеси ставния хрущял ерозира напълно. Намаля се способността на ставата на носи физически натоварвания, развива се склероза на ставния хрущял и микрофрактури в подлежащата кост. Новообразуваната кост се разпространява като дистрибуция сравнително далеч от ставната цепка и поради това процеса не е в състояние да стабилизира ОА става

·         Локални инфламаторни промени се наблюдават в ставната капсула и синовията. Синовията се инфилтрира с Т клетки и имунни комплекси. Наличието на кристали също може да спомогне за развитието на инфламаторна реакция. В организма на пациента страдащ от ОА има повишени нива на интерлевкин-1, простагландин Е2, тумор некротичен фактор – алфа и азотен окис, като цяло и предоманинтно в синовиалната течност. Възпалителните изменения имат за последствие ставни изливи и изтъняване на синовията

·         Болката при ОА има за произход активация на ноцицептивните нервни окончания поради наличие на химични и\или механични иританти. ОА болка може да е последица от разтягане на синовиалната капсула поради увеличението на ставната течност; микрофрактури; периостално възпаление или увреда на лигаментите, синовията или менискусите

Клинично представяне

·         Честотата е тежестта на ОА се увеличават с напредване на възрастта. Потенциалните рискови фактори влючват: наднормено тегло, монотонни движения на ставата, ставна травма и наследственост

·         Клиничното представяне зависи от продължителността и тежестта на заболяването, както и от броя на засегнатите стави. Предоминантния симптом е локализираната, дълбока болка в засегнатата става. Рано при остеоартрита болката придружава ставните движения и намаля в покой. При напредване на ОА болката се наблюдава при минимална ставна активност и се наблюдава и в покой

·         Ставите, които най-често са въвлечени в ОА процес са ставите на ръцете, първата метакарпофалангиална става, коленните стави, цервикалния и лубмалния отдел на гръбначния стълб и метатарзофалангиалните стави на краката

·         В допълнение на болката се наблюдава и: лимитация на ставните движения, кретитации, ставна скованост и ставен деформитет. При пациентите където са засегнати стави по долните крайници може да се наблюдава и атаксия (нестабилност в походката), както и обща слабост на походката

·         След появата й ставната скованост продължава около 30 минути и изчезва при раздвижване на ставата. Увеличения обем на тавата се дължи на костната пролиферация или на изтъняването на синовията и ставната капсула. Наличието на топла\зачервена става говори в полза на наличен инфламаторен синовит

·         Ставния деформитет може да бъде наличен при по напреднал ОА процес в резулат и на ставна сублуксация или колапс на субхондралната кост, образуване на костни кисти или костен свъхразстеж

·         Физикалния преглед на засегнатите стави установява ставна чувствителност, крепитации и евент.увеличен обем на ставата. Възлите на Хеберден и Боучардст представляват развитие на остеофити по ставите на ръцете

Диагноза на остеоартрита

·         Диагнозата на остеоартрита зависи от анамнезата на пациента, клиничното изследване на засегнатите стави, радиологичите находки и лабораторните изследвания на пациента

·         Разработени са критерии за диагностика на ОА на големите стави на тялото. Тези критерии включат наличие на болка, ставни промени установени при изследването на пациента, нормално СУЕ и радиографски находки включващи наличие на характерните остеофити и стесняване на ставната цепка

·         ОА на тазобедрената става, пациента трябва да има болка и налични 2 от следните критерии: (1) нормално СУЕ; (2) остеофити и (3) стесняване на ставната цепка

·         ОА на колянната става, пациента трябва да има болка и съответните радиографски находки

·         Няма специфични лабораторни аномалии при пациентите с първичен ОА. СУЕ може да е леко увеличено при пациентите с генерализиран ОА или ерозивен инфламаторен ОА. Ревматоидния фактор не е увеличен. Анализа на ставната течност показва повишен вискозитет, лекостепенна левкоцитоза с предоминиране на мононуклеарните клетки

Терапевтични цели при лечението на остеоартрит

·         Образование на пациента по отношение заболяването му

·         Овладяване на болковия синдром и ставната скованост

·         Поддържане на ставния мотилитет

·         Лимитиране на функционалните увреди

·         Поддържане или подобряване качеството на живот на пациента

Лечение на остеоартрит

Нефармаколоична терапия

·         Първата тъпка е да се образова пациента по отношение естеството на болестта му, както и за терапевтичните цели при лечението на отеоартрита. При всички пациенти се препоръчва редуциране на телесното тегло

·         Физикална терапия – прилагане на топли или студени процедури, както и ставна рехабилитация под формата на съответните подходящи физически упражнения

·         Приложение на съответните ортопедични изделия по време на ежедневните физически упражнения

·         Хирургични процедури – остеостомия, частична или тотална ставна артропластика, ставно заместване с изкуствени стави – са показани при пациентите с функционален дисмотилитет, както и при тези, които не се повлияват от консервативната терапия

Фармакологична терапия на остеоартрит

Общ подход при лечението на остеоартрит

·         Лекарствената терапия при ОА цели облекчаване на болковия синдром. Поради това, че ОА често е наличен при пациенти със съпътстваща коморбидност се ползва консервативен подход при лечението на тези пациенти

·         Необходимо е да бъде осъществен индивидуален подход към лечението на болните с ОА. При лека болка се ползват Ацетаминофен и локално приложими аналгетици. Ако тази терапия се провали или ако има налично възпаление се използват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПС)

Acetaminophen

·         Acetaminophen се препоръчва като терапия от първи ред за овладяване на болковия синдром при остеоартрита. Ползват е дози между 325 и 650 мгпрез 4-6 часа, но не повече от 4 грама\дневно при пациенти без чернодробна недостатъчност и не повече от 2 гр\дневно при пациенти, които приемат алохол или имат чернодобно заболяване. Доказано, е че приложението на 2.6-4 гр\дневно Ацетаминофен е по ефикасно от приложението на  Аспирин (500 мг\6 часа), Ибупрофен (1200-2400 мг\дневно) или от Напроксен (750 мг\дневно). Обаче някои пациенти реагират по добре на приложението на НСПС

·         Acetaminophen е добре поносим, но потенциално фатално хепатотоксичен при надвишаване на горепосочената дневна доза. Трябва да се ползва с особено внимание при пациентите с чернодробно заболяване и при тези които консумират алкохол. Хроничните алколохици трябва да бъдат предупредени за възможността за повишения риск от развитието на гастроинтестинално кървене при употребата на Acetaminophen. Реналната токсичност на Acetaminophen е по слабо изразена в сравнение с употребата на НСПС

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПС)

·         Употребата на НСПС е разумно да се осъществи при провал на терапията с Acetaminophen или при пациенти с инфламаторен ерозивен артрит. Аналгетичния ефект настъпва 1-2 часа след приложението на съответния препарат, докато за настъпване на антиифламаторния ефект са необходими 2-3 седмици на редовно приложение на съответното НСПС

·         Всички НСПС имат сходна противоболкова ефикасност и антиинфламаторен ефект за лечението на ОА, при все че обаче индивидуалния отговор към различните НСПС е различен при отделните пациенти

·         Селекцията относно това, кое НСПС да се използва зависи от опита на лекаря с този клас препарати, цената на лекарството, предпочитанията на пациента и токсичността на отделните представители на този клас препарати. Индивидуализираната терапия представлява комплексна преценка на пациента, а също така и отпускане на достатъчно време на препарата да подейства (обикновено 2-3 седмици, при използване на адекватна доза от лекарството). Ако терапията с един представител на НСПС се провали се използва друг препарат от различен химичен клас НСПС, като тази процедура може да се повтаря докато не се намери ефикасния за пациента препарат. Комбинирането на два НСПС увеличава токсичността на препаратите, но не води до повишен положителен терапевтичен ефект и не се препоръчва!!!

·         Циклооксигеназа-2 (СОХ-2) селективните инхибитори демонстрират аналгетичен ефект сходен с другите неселективни представители на НСПС. При все, че създаването на СОХ-2 инхибиторите се основаваше на хипотезата че тези препарати ще имат по ниска гастроинтестинална токсичност (язви, кървене и\или перфорация), се натрупаха през годините данни, че СОХ-2 увеличават кардиоваскуларния риск за пациента, ето защо разумната им употреба изисква те да се прилагат при селектирани пациенти, които са с повишен риск от развитие на гастроинтестинална токсичност и с нисък кардиоваскуларен риск

·         Гастроинтестиналната токсичност е най-честата странична реакция на НСПС. Минорните оплаквания са: гадене\повръщане, диспепсия, анорексия, абдоминална болка и флатулнтност, както и развитие на диария – наблюдават се при 10 до 60% от пациентите. Ето защо се препоръчва приема на тези препарати да се извършва по време на хранене, изключение на това правят лекартвените форми с ентерална дисоциация, при които приема им едновременно с храна\млечни продукти може да разруши комплекса съдържащ активната съставка и да предизвика потенцииране на гастроинтестиналната токсичност на лекарственото средство при някои пациенти

·         Всички НСПС имат потенциала да предизвикат появата на стомашни\дуоденални язви и да индуцират кървене от гастроинтестиналния тракт на пациента по директни (локални) или индиректни (системни) механизми. Рисковите фактори за развитието на гастроинтестиналната токсичност на НСПС включват: напреднала възраст на пациента, наличие на кардиоваскуларно заболяване, едновременно извършване на антикоагулнтна или кортикостероидна терапия, положителна анамнеза за наличие на язва по хода на храносмилателната система или кървене от гастроинтестиналния тракт в минал период

·         За пациентите, които страдат от ОА, но са високорискови за развитието на гастроинтестинални компликации се препоръчва или самостоятелното приложение на СОХ-2 представител или употребата на неселективно НСПС едновременно с инхибитор на протонните помпи или простагландин (мизопростол)

·         Приложението на НСПС може да доведе също до поява на бъбречно заболяване, лекарствено индуциран хепатит, хиперсензитвни реакции, депресия, промяна в менталния статус, объркване до гърчове. Всички неселективни НСПС инхибират СОХ-1 зависимата продукция на тромбоксан в тромбоцитите, което увеличава риска от поява на кървене. Употребата на НСПС по време на бременност е неуместна, поради възможността както от индуциране на преждевременно раждане така и от интраутеринно затваряне на дуктус артериозус

·         Най-сериозните неблагоприятни леарствени взаимодействия настъпват когато НСПС се употребяват едновременно с литий, орални антикоагуланти, орални хипогликемици, метотрексат, антихипертензивни препарати, АСЕ инхибиори, бета-блокери и диуретици

Локални терапии

·         Capsiacin представлява екстракт от лютиви червени чушки, приложението на който предизвиква ултимативно отделяне на субстанция Р от невроните, което има за последствие настъпване на болкоуспокояващо действие когато се приложи върху засегнатите стави. Може да се ползва в комбинация с локални\орални НСПС. За да е настъпи клинично продължителен ефект Капсиацин трябва да се прилага регулярно в продължение на поне 2-3 седмици. Най-честата странична реакция от приложението му е появата на чувство за кожно парене\зачервяване. Прилага се поне два пъти дневно

·         НСПС за локално приложение, осигуряват ефективно лечение на остеоартритната болка, действат предимно чрез локално инхибиране на СОХ-2 ензимите

·         Салицилати за локална употреба, използват се за краткотрайно лечение на остеоартритната болка, ефекта им обаче е сравнително краткотраен

Глюкозамин и Хондриотин

·         Глюкозамин и Хондриотин са хранителни добавки, които стимулират синтезата на протеогликани в ставния хрущял, което е установено in vitro. При все това, първоначалния терапветичен ентусиазъм бе охладен когато излязоха резултатите от добре контролирани проучвания върху ефективността им. Страничните им ефекти са предимно от страна на гастроинтестиналната система и са леки и бързопреходни, понякога се съобщава за поява на странични реакции вследствие употребата на тези препарати

Кортикостероиди

·         Системната кортокистероидна терапия не се препоръчва за употреба при лечението на ОА, поради развитие на добре известните й странични реакции

·         Интраартикуларното приложение на кортикостероиди води до бързо подобряване на клиничната симптоматика особено ако има и наличен ставен излив. Средно се прилагат 20-40 мг Метилпреднизолон ацетат или 10-20 м Триамцинолон хексацетонид вътреставно. След вътреставната инжекция обаче болката може да персистира до 72 часа, пиков ефект настъпва след 1 седмица и продължава 4-8 седмици.Тази терапия обаче е лимитирана до 3-4 инжекции\годишно поради опасността от поява на системни странични реакции

Хиалуронова киселина

·         Налична е като орална и парентерална лекарствена форма за вътреставно приложение

·         Хиалуроновата киселина е съставна част на ставния хрущял, която осигурява нормалната лубрикация на ставата. Поради това, че при ОА нивата на хиалуроновата киселина в организма намалят се е породила и идеята за ендогенния й внос в оранизма

·         Инжекциите са добре поносими, но острото ставно подуване и появата на кожни ехимози са описани от някои клиницисти

·         Орално хиалуроновата киселина се прилага в доза от 100 мг\дневно

Опиоидни аналгетици и Трамадол

·         Приложението на ниски дози опиоидни аналгетици с продължително действие като напр.Оксикодон може да е от полза при лечението на пациенти с персистиращ болков синдром, които не се повлияват от гореизброените терапии

·         Могат да се ползват едновременно с Ацетаминофен

 

·         Трамадол се прилага в първоначална доза от 2 х 50 мг, като постепенно дозата може да се увеличи на 200 м\дневно