Термина диария е с гръцки произходи и включва два главни компонента: (1) изпражненията губят консистенцията си и (2) увеличава се честотата на изхожданията над 2 пъти дневно. Някои автори включват в определението и 3-ти компонент: увеличение теглото на изпражненията над 200 грама/дневно.

Диарията се класифицира като “остра” или “хронична” на базата на продължителността на симптомите. Острата диария е тази с продължителност на симптомите под 2-4 седмици. Хроничната диария е с продължителност на симптоматиката поне 4 седмици.

І Остра диария

Повечето форми на остра диария са самоизлекуващи се и се причиняват от инфекциозни нокси (ротавируси, аденовируси, паразити като гамблия, амебиаза и други); честа етиологична причина обаче са и бактериите (Салмонела, Шигела и Ешерихия коли).

Ориентировъчно диарията причинена от вируси и бактерии продължава по малко от седмица докато диарията причинена от паразити има по голяма продължителност.

Възможните етиологични фактори за острата диария са:

Ø       Осмотична диария

o        Осмотични лаксативи

o        Въглехидратна малабсорбция

Ø       Секреторна диария

o        Бактериални токсини

o        Малабсорбция на жлъчни киселини

o        Инфламаторни чревни заболявания

§         Улцерозен колит

§         Болест на Крон

§         Микроскопски колит

§         Дивертикулит

o        Васкулити

o        Лекарства

§         Колхицин

§         Нестероидни противовъзпалителни средства

§         Калцитонин

§         Сърдечни глюкозиди

§         Простагландини

§         Стимулиращи лаксативи

o        Болести на мотилитета

§         Раздразнено дебело черво

§         Пост ваготомия

§         Диабетна автономна невропатия

o        Ендокринна диария

§         Хипертироидизъм

§         Болест на Адисон

§         Гастринома

§         Випома

§         Соматостатинома

§         Карциноиден синдром

§         Медуларен карцином на тироидеята

§         Мастоцитоза

o        Феохромоцитом

o        Други тумори

§         Карцином на колона

§         Вилозен аденом

§         Лимфома

o        Идиопатична секреторна диария

Ø       Възпалителна диария

o        Възпалително чревно заболяване

§         Улцерозен колит

§         Болест на Крон

§         Микроскопски колит

§         Дивертикулит

o        Исхемичен колит

o        Радиационен колит

o        Неоплазия

§         Рак на колона

§         Лимфом

Ø       Мастна диария или малабсорбционни синдроми

o        Мукозно заболяване

§         Целиачно заболяване

§         Болест на Whipple

o        Синдром на късата чревна бримка

o        Бактериален свръхразстеж в тънките черва

o        Мезентериална исхемия

o        Малдигестия

o        Панкреасна екзокринна недостатъчност

o        Лекарства

§         Аминогликозиди

§         Тетрациклини

§         Холестирамин

§         Орлистат

§         Полимиксини

§         Имуносупресанти

§         Антинеопластици

Анамнеза

Както и при решаването на други медицински проблеми внимателното снемане на анамнезата е ключов елемент от диагностичния процес.

Тежестта на диаричния процес трябва да бъде определен на първо място. Честотата на дефекациите е най-лесния параметър за определяне, но трябва да се има предвид, че честотата на изхожданията не корелира с теглото на изпражненията.

Големите по обем изпражнения (над 750 мл дневно) са характерни за секреторната диария и за тънкочревно заболяване, докато изпражнения с обем около 350 мл са характерни за колонни заболявания и функционални гастроинтестинални болести.

Секреторната диария е предимно течна докато функционалните диарии са с мека или полу мека консистенция на изпражненията.

Диаричните изхождания придружени с обилно отделяне на газове са характерни за въглехидратната малабсорбция.

Мастната диария не може да бъде объркана с нищо друго. С термина „стеаторея” се описват сиви, мазни, отвратително миришещи изпражнения, които може да съдържат несмлени хранителни частици. Наличието на стеаторея подсказва панкреасно заболяване, целиачно заболяване, гардиаза или бактериален свръхрастеж в тънките черва.

Трябва да се обърне внимание за наличието на признаци за дехидратация: загуба на телесно тегло, намален кожен тургор, ортостатизъм.

Характеристиките на изпражненията са също важни. Наличието на кръв или гной в изпражненията подсказва наличие на инфламаторна диария породена или от възпалително чревно заболяване или от ентероинвазивни бактерии. Липсата на макроскопска кръв не изключва възпалителния характер на диарията. Воднистите изпражнения са присъщи за секреторните процеси.

Трябва да се потърсят съпътстващите диарията симптоми като: абдоминална болка, която обикновено се успокоява след изхождане или крампи, флатуленция, подуване на корема, треска, сух език и загуба на тегло.

Пациентът трябва да бъде разпитван също така за скорошни пътувания, прием на медикаменти, провеждане на радиационна терапия или хирургични операции.

Анамнестично трябва да се различи диарията от „псевдодиарията” при която има само усилен позив за дефекация без да има увеличаване обема на изпражненията. Псевдодиария се наблюдава предимно при раздразнено дебело черво. Често под термина „диария” пациентът разбира появата на инконтиненция.

Физикален преглед

Той спомага да се установи тежестта на диарията и подлежащото заболяване. Рядко обаче той самостоятелно може да установи етиологичната причина.

Търсят се признаците на дехидратация. Ортостазата подсказва наличието на обемно изчерпване или автономна дисфункция (вероятно захарен диабет или надбъбречна недостатъчност).

Някои кожни лезии се асоциират с диарията: дерматитис херпетиформис (целиачно заболяване), еритема нодозум и пиодерма гангренозум (раздразнено дебело черво), хиперпигментация (болест на Адисон), флаш синдром (подлежаща малигненост), мигрираща некротизираща еритема (глюкагоном).

Абдоминалния преглед обикновено е неспецифичен. Трябва да се търсят белези от операция, интраабдоминални маси и хепатоспленомегалия. Борборизма при аускултация подсказва малабсорбция, бактериален свръхразстеж, обструкция или бърз интестинален транспорт. Палпаторната чувствителност е неспецифична находка.

Перианалния, ректалния и анален преглед е твърде важен. Търсим признаци на инконтиненция и отслабен анален тонус. Болестта на Крон се асоциира с перианални язви, фисури, абсцеси и стенози.

Други асоциирани физикални признаци включват екзофталма (тиреотоксикоза), афтозните язви (целиачно заболяване и раздразнено дебело черво), ануларния хейлит, лимфаденопатията (болест на Whipple, инфекции или малигнитет), увеличена щитовидна жлеза (карцином на тироидеята, тероидит), артрит (болест на Whipple или раздразнено дебело черво), хриптене или десностранен сърдечен шум (карциноиден синдром) и барабанни пръсти (малигнитет, раздразнено дебело черво, злоупотреба с лаксативи, чернодробно заболяване).

Кръвни тестове

Екстензивните лабораторни тестове не са показани при всички пациенти с остра диария и трябва да бъдат запазени при тези с токсична диария, масивна дехидратация или наличие на диария с продължителност над очакваната. ПКК дава информация за хемоконцентрацията, наличието на анемия и левкоцитоза. Пациентите с вирусна диария обикновено нямат левкоцитоза, но имат лимфоцитоза. Бактериалните инфекции обикновено се съпровождат с левкоцитоза придружена от незрели левкоцити, при все че салмонелозата може да предизвика лимфопения.

Серумните електролити и реналните тестове дефинират метаболитния аспект на диарията.

Анализ на изпражненията

Това изследване е показано при пациенти с кръв в диарията, дехидратираща диария и при пациенти с пролонгирана диария.

Това изследване е специфично и сензитивно, но е скъпо.

Полимеразната реакция (PCR) анализира бактериалната или вирусната ДНК и дава специфичната диагноза.

ELISA за установяване на гардиаза и серологичното тестване за амебиаза са по специфични от анализа на изпражннията.

Пациенти, които са приемали антибиотик 3 месеца преди появата на диарията, както и пациенти които са развили вътреболнична диария трябва да бъдат тествани за наличието на Клостридиум дифициле токсин в изпражненията.

Образни и ендоскопски тестове

При пациенти които са интоксикирани, имат кръв в изпражненията или при такива с персистираща остра диария сигмоидоскопия или колоноскопия трябва да бъдат обсъдени.

При пациенти без ректално кървене сигмоидоскопията е адекватен метод за изследване защото колитните изменения в повечето случаи са локализирани в левия колон. При пациенти с кървене или AIDS колоноскопията е предпочитания метод, защото опортюнистичните инфекции или лимфомите заангажират предимно десния колон.

Мукозна биопсия трябва да бъде извършена в някои случаи особено ако е заангажиран целия колон.

При интоксикирани пациенти трябва да се извърши обзорна графия на абдомена за изключване на илеус или мегаколон.

ІІ Хронична диария

Има 3 категории на хронична диария: осмотична (малабсорбтивна) диария, секреторна диария и инфламаторна диария.

Възможни етиологични фактори за хроничната диария

Ø       Диетарни фактори

o        Екцесивен прием на кофеин

o        Екцесивен прием на храна

o        Екцесивен прием на храна съдържаща сорбитол

Ø       Дивертикуларно заболяване

Ø       Лекарства и други субстанции

o        Алкохол

o        Антиациди съдържащи магнезий

o        Антибиотици

o        Колхицин

o        Дигиталис

o        Лактулоза

o        Лаксативи

o        Пропранолол

o        Хинидин

o        Теофилин

o        Тироксин

Ø       Идеопатична секреторна диария

o        Колагенозен колит

o        Микроскопски колит

Ø       Инфекции

o        Амебиаза

o        Гардиаза

o        Други опортюнистични инфекции асоциирани с имунодефицит

Ø       Инфламаторно чревно заболяване

o        Антибиотик асоцииран колит

o        Болест на Крон

o        Улцерозен колит

Ø       Колон иритабиле

Ø       Малабсорбция

Ø       Панкреасна недостатъчност

Ø       Болести на тънките черва

o        Целиачно заболяване

o        Болест на Whipple

o        Синдром на късата чревна бримка

Ø       Механични фактори

Ø       Метаболитни заболявания

o        Болест на Адисон

o        Захарен диабет

o        Хипертироидизъм

Ø       Тумори

o        Рак на колона

o        Екзокринин тумори като карциноид и гастринома

o        Интестинална лимфома

o        Медуларен карцином на тироидеята

o        Панкреасен карцином

o        Вилозен аденом

Изследвания

Първо, полезно е да се идентифицира вида на изпражненията. Наличието на обемна диария подсказва или малабсорбция или секреторна диария. Сиви отвратително миришещи изпражнения са характерни за малабсорбцията. Наличието на кръв или гной в изпражненията подсказва или инфламаторно чревно заболяване или тумор, докато наличието на мукус подсказва наличието или на инфламаторно чревно заболяване или раздразнено дебело черво.

Ако пациентът има малка по обем диария, асоциирана с позиви за дефекация по спешност или абдоминални крампи и тези симптоми се успокояват от дефекацията, може да е налично колонно или ректално заболяване.

Анамнеза за диария, която се редува с констипация или позиви за дефекация рано сутрин, като са налични само няколко изхождания в тази част на деня е характерно за функционално заболяване като „колон иритабиле”.

Нощната диария е почти винаги от органична етиология.

Положителна анамнеза за скорошен прием на антибиотици подсказва увреда на чревната флора дори наличие на псевдомембранозен колит.

Връзката между появата на диария след прием на мляко или млечни продукти може да подсказва наличие на лактозна непоносимост или улцерозен колит.

Трябва да бъдем осведомени за наличие на други асоциирани симптоми/заболявания, които могат да предизвикат диария (долната таблица). Например пациенти със захарен диабет особено тези с вегетативна невропатия са с риск от развитие на диабетна диария. Имунокомпрометираните пациенти са предразположени към развитие на хронична инфекциозна диария. Около 50% от пациентите инфектирани с вируса на ХИВ имат диария и загуба на тегло често при отсъствие на опортюнистични инфекции.  

Етиологични насоки

Диагноза за обсъждане

Артрит

Улцерозен колит, болест на Крон, болест на Whipple

Чернодробно заболяване

Улцерозен колит, болест на Крон, малигнитет с чернодробни метастази

Треска

Улцерозен колит, болест на Крон, амебиазис, туберкулоза, лимфома

Отслабване на тегло

Улцерозен колит, болест на Крон, малабсорбция, тиреотоксикоза, малигнитет

Еозинофилия

Еозинофилен гастроентерит, паразитоза

Лимфаденопатия

Болест на Whipple, лимфома, AIDS

Невропатия

Диабетна диария, амилоидоза

Хипотония

Диабетна диария, болест на Адисон, идиопатична ортостатична хипотония

Флаш синдром

Карциноидна диария, панкреасна холера

Протеинурия

Амилоидоза

Перианално заболяване или абдоминална маса в десния долен абдоминален квадрант

Болест на Крон

Пурпура

Целиачно заболяване

Пептична язва

Синдром на Цьолингер Елисън, антиацидна терапия, гастроколонна фистула

След холецистектомия

Малабсорбция на жлъчни киселини

След гастроектомия

Дъмпинг синдром

Чести инфекции

Имуноглобулинов дефицит, ХИВ

Имунодефицит

Гардиаза, нодуларна лимфоидна хиперплазия, целиачно заболяване, ХИВ

Хиперпигментации

Болест на Whipple, болест на Адисън, целиачно заболяване

Добър отговор към кортикостероиди

Улцерозен колит, болест на Крон, болест на Whipple, еозинофилен ентерит

Добър отговор към антибиотици

Бактериален свръхрастеж в тънките черва

 

Лабораторни тестове

Те трябва да бъдат индивидуализирани, или например когато анамнезата и физикалния преглед покажат, че диетарния фактор или лекарствен ефект са отговорни за диарията, такива не са необходими, защото корекцията на диетата или преустановяване приема на лекарството преустановяват диарията.

Обаче повечето пациенти с хронична диария изискват пускането на базисни лабораторни тестове.

Кръвните тестове, при все че са полезни рядко са диагностични. От хематокрита можем да съдим евентуално за наличие на дехидратация. Наличието на анемия подсказва или инфламаторно чревно заболяване или неоплазия, докато левкоцитозата подсказва инфламаторен процес. Електролитите, уреята и креатинина трябва да бъдат изследвани, за да се отхвърлят вторични последствия от диарията.

Биохимичен профил вкл.калций, албумин, чернодробни функционални тестове и глюкоза са необходими, за скрининг на нутриционални аномалии, диабет и хепатобилиарно заболяване.

Може да се наложи пускането на допълнителни тестове в зависимост от анамнезата и физикалния преглед. Например тироидни тестове са необходими при пациенти с тиромегалия, а нива на гастрина е резонно да пуснем при пациенти с водна диария и пептична язва.

Изследването на изпражненията за наличие на кръв и левкоцити са необходими при почти всички пациенти с хронична диария. Изследването на изпражненията със Судан черно за наличие на мазнини е добър скрининг за малабсорбция. При все, че бактериалните инфекции рядко причиняват хронична диария е резонно да пуснем поне едно микробиологично изследване, защото Йерсиния и Кампилобактер причиняват понякога хронична диария. Микроскопско изследване на пресни изпражнения за яйца и паразити трябва да бъде предприето поне 2-3 пъти.

При все, че инициалните тестове могат да дадат диагнозата сигмоидоскопията е показана рано в работния пакет. Сигмоидоскопията дава директен оглед на ректума и колона за улцерации, инфламации и туморни маси. Пресни мукозни петна в изпражненията подсказват наличието на амебиаза. Дори при нормална на пръв поглед лигавица, трябва да се вземе биопсия, за да не се пропусне диагноза като амилоидозата.

Допълнителните тестове по нататък зависят от клиничните подозрения.

Радиологични изследвания с бариева каша и абдоминална компютърна томография са полезни за установяване на анатомични аномалии, регинален ентерит, фистули или тумори.

При трудни диагностични случаи се налага извършването на други изследвания като електролити в изпражненията и осмоларитет на същите, което ще даде диференциалната диагноза между осмотична и секреторна диария. Серумните нива на вазоактивния интерстициален пептид, калцитонин и гастрин се изследват при хронична секреторна диария от неизвестен произход.

Наличието на осмотична диария подсказва бактериален свръхразстеж, жлъчно киселинна индуцирана диария, лактозна непоносимост и свръхупотреба на лаксативи.

Пълна колоноскопия с мултиплени биопсии се налага да бъдат извършени за диагностициране на микроскопски колит или колагенозен колит. Ендоскопия с тънкочревна биопсия се налага да бъде извършена за диагностициране на целиачно заболяване, интестинална лимфома, болест на Whipple или гардиаза, които не са установени чрез изследване на изпражненията.

В някои случаи се налага извършването на посявка от тънкочревен аспират за диагностициране на различни гастоинтестинални аномалии включително диабетна невропатия, склеродерма или хирургично свързани бримки, които могат да протекат с интестинална стаза и масивен бактериален свръхрастеж.

Лактозотолерансен тест или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография могат също да подпомогнат диагностичния процес при трудни случаи. Ако терапевтичния тест с панкреасни ензими не дава убедителни данни за панкреасна инзуфициенция, секретин стимулационния тест или теста с бентиромид могат да потвърдят диагнозата.