Active Image

Панкреатита е възпаление на панкреаса.

Симптоматологията и компликациите настъпват поради само смилане на панкреса и околните тъкани от излива на панкреасните ензими.

В 80% от случаите панкреатита е едематозен (интерстициален) и се предизвиква или от обструктивна патология от страна на камък в жлъчката или от злоупотреба с алкохол.

Некортизиращият панкреатит води до смърт в 10-15% от случаите.

Панкреатита може да е остър или хроничен.

Рецидивират около 50% от случаите без да има често идентификация на преципитиращи фактори.

Статистика

Острия панкреатит е с честота 0.2 случая на 1000 население

Увеличава се с възрастта

Мъжете боледуват по-често от жените

Етиология

35-70% от случаите се дължи на заболяване на билиарния тракт

Над 30% е компликация на продължителна употреба на алкохол (над 100 грама дневно в продължение на години)

10-30% от случаите е идиопатичен

Редки причини: (1) наследствен панкреатит; (2) лекарства: диуретици, кортикостероиди, АСЕ инхибитори, Н2 блокери, метронидазол, валпороева киселина и други; (3) експозиция на химикали: метанол, цинк, крезол, кобалт; (4) бременност; (5) вирусни инфекции; (6) васкулити; (7) метаболитни причини: хиперпаратироидизъм с хиперкалциемия и хиперлипопротиенемия; (8) кистична фиброза; (9) хиперлипидемия тип 1 и 5

Симптоми

Дифузна средна до тежка горна абдоминална болка

Болката се описва като пореща и е константна

Болката ирадиира към гърба

Подобрява се ако болния заеме положение на “молещ се мохамеданин”

Гадене и повръщане

Диспнея поради диафрагмални проблеми породени от болката

Признаци

Остър панкреатит

Обща бледост

Изпотяване

Чувствителност на горния абдомен

Температура 38-39.5 градуса

Разтягане на корема

Паралитичен илеус от болката

Първоначална хипертония  

Остър тежък панкреатит

Перкусионна чувствителност

Чувствителност при движение

Признак на Грей-Търнър – ехимози по слабините

Признак на Гулен – периумбиликални ехимози

Тахикардия 100-150 удара/минута

Хипотония поради хиповолемия

Данни за хипокалциемия - тетания

Критериите на Рансън за тежест на панкреатита са:

  • Възраст над 55 години

  • Левкоцитоза над 16 000

  • Серумна глюкоза над 11 mmol/L

  • ЛДХ над 350 международни единици/л

  • Аспартат аминотрансфераза над 250 межд.единици/л

  • Спадане на хематокрита под 10%

  • Урея над 2 mg/dl

  • PaO2 < 60 mmHg

  • Серумен калций под 2 mmol/L

  • Дефицит на бази под - 4

 

Наличието на 3 критерия класифицира острия панкреатит като тежък !

 

Хроничен панкреатит

Интермитентна болка на нерегулярни интервали

По време на атаките симптоми като при остър панкреатит

Диария

Загуба на тегло

Епигастрална маса – 10% от пациентите

Жълтеница – 5 до 10% от пациентите

Лабораторни изследвания

Остър панкреатит

При все че не е достъпно навсякъде серумния/уринен трипсин (уринния при остър, а серумния при хроничен панкреатит) е най-добрия индикатор за панкреатит

Хемоконцентрицята: хематокрит над 47% е един от признаците на тежък панкреатит

С-реактивен протеин – повишените му нива сигнализират за тежък панкреатит

Серумните амилаза и липаза (минимум 3 пъти над горната граница на нормата) са повишени при острия панкреатит, но тези ензими показват само панкеасна стаза.

Увеличено съотношение липаза/амилаза подсказва алкохолен панкреатит.

Уринна амилаза: има значение като диагностикум при нормални нива на серумната амилаза

Серумен калций: хипокалциемията подсказва сапонификация (калция се свързва с мазнините)

Серумната глюкоза обикновено е повишена

Чернодробните функционални тестове могат да подскажат етиологията на панкреатита (сигнификантна елевация при билиарна обструкция)

Артериални кръвни газове: ако пациентът е диспеичен (диафрагмално дразнене)

Обзорна графия на бял дроб и абдомен: установяват се жлъчни камъни, евент въздух под диафрагмата (ако има перфорация на язва), в белия дроб: ателектази и плеврален излив от панкреатита. Установяването на панкреасни калцификати е 95% специфично за хроничен панкреатит.

Абдоминален ултразвук: установява жлъчни камъни, холестаза и структурни панкреасни изменения, евент.асцит.

Абдоминална компютърна томография: ако се подозира панкреасна некроза

Хроничен панкреатит

Серумните амилаза и липаза могат да са леко повишени, високи нива се установяват само по време на атаките.

Серумна глюкоза и общ калций.

Фекални тестове (72 часовия фекален тест): малабсорбция не се развива докато не се разруши 90% от панкреаса, поради което манифестация на стеаторея е израз на напреднал панкреатит.

Панкреасни тестове: (1) директни: аспирира се панкреасен сок и се измерва панкреасния бикарбонат, протеаза, амилаза и липаза; (2) индиректни: поглъщат се различни субстанции, които се смилат от различни панкреасни ензими и отделят маркер субстанции, които се излъчват в серума или в урината

Образни изследвания: (1) обзорна графия на абдомена и гръден кош: данни както при остър панкреатит плюс евентуални данни за панкреасни калцификати; (2) ултрасонография: структурни изменения и данни за панкреасни кисти; (3) компютърна томография на абдомена:нормалния образ не изключва хроничен панкреатит, изследването е показано когато се търсят компликации; (4) ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография: не може да се ползва за изследване на панкреасния паренхим; метода е оператор зависим при все, че визуализацията на панкреасната дуктална система е диагностичен стандарт при хроничния панкреатит; (5) ЯМР холангиопанкреатография: дава информация и за панкреасния паренхим и за прилежащите околни тъкани; (6) ендоскопска ултрасонография: разработени са 11 ултрасонографски критерии, като е достатъчно да са налични 4 от тях, за да се постави диагнозата “хроничен панкреатит”

Диференциална диагноза

Аневризма на абдоминалната аорта (локализирана дилатация на аортата с диаметър над 50% от нормалната): повечето пациенти са над 65 годишна възраст; болката е неочаквано силна и ирадиира към гърба и слабините; има хипотония и палпирабилна абдоминална маса; често има придружаващи заболявания като: атеросклероза, васкулит, ХОББ и хипертония

Холангит (инфекция на билиарния тракт): положителна анамнеза за холелитиаза, ендоскопска манипулация, холецистектомия или друг епизод от холангит; има триадата на Чаркот: болка в десния горен абдоминален квадрант, треска и жълтеница

Холелитиаза, холецистит и билиарна колика: болката е в десния горен коремен квадрант и ирадиира към скапуларния и супрацервикалния регион, често се получава часове след нахранване

Мезентериална исхемия (абдоминална жаба): най-често при възрастни пациенти; след нахранване се получава болка и подуване на корема, което може да се сбърка с раздразнено дебело черво; често има налични заболявания като: атеросклероза, сърдечни аритмии, скорошен миокарден инфаркт, положителна анамнеза за дълбоки венозни тромбози

Остър миокарден инфаркт: дефинитивната ДД е въз основа на ЕКГ, болката е неочаквана и силна, има: хипотония, брадикардия, аритмия и шок (поради засягане на вагуса)

Перфорирана пептична язва: пациентите са възрастни хора; често положителна анамнеза за язвена болест; често има хематемеза или мелена; въздух под диафрагмата

Остра обструкция на тънките черва (най-често свързана с пост оперативни адхезин): има разтягане на корема; тежки Коликообразна болки; положителна анамнеза за абдоминална хирургия; гадене и билионно повръщане (понякога фекулентно) асоциирано с успокояване на болката; обстипация; треска, абдоминална чувствителност и левкоцитоза подсказват интестинална странгулация; тимпанизъм на перкусия

Не пропускайте следното: (1) бъдете нащрек относно развитието на остър респираторен дисстрес синдром; (2) винаги питайте дали пациентът няма ХИВ