Active Image

Остър перикардит

  • Гръдна болка ирадиираща към врата и/или рамото, особено към лявото.

  • Патогномоничния белег е шум на перикардно триене.

  • Характерни ЕКГ изменения

Хроничен перикардит

  • Хронично възпаление на перикардиума, което най-често е асимптоматично докато не се появи перикарден излив.

Етиология

  • Вируси: коксаки вируси и еховируси.

  • Автореактивни причини: различни автоимунни заболявания като: ревматоиден артрит (17%), системен лупус еритематодес (50%), анкилозиращ спондилит, синдром на Райтер, панартериитис нодоза.

  • Рано след миокарден инфаркт: до 20% от пациентите с трансмурален инфаркт развиват перикардит 2-4 дни след инфаркта. Това е самолимитиращ се процес без клинична сигнификантност.

  • Късно след миокарден инфаркт (синдром на Дреслер): тежка пролонгирана форма на ранно инфарктен перикардит

  • Уремия: до 20% от пациентите развиват признаци на перикардит особено в първите 3 месеца след диализата, като 25% от тях развиват сърдечна тампонада.

  • Сърдечни метастази: от рак на гърдата, простата, белия дроб и други.

  • Посттравматично: вкл.след сърдечна хирургия

  • Пост радиационно

  • Хронично задържане на вода и натрий: сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза

  • Туберкулоза: около 1-2% от ТБЦ болните развиват перикардит

  • ХИВ

  • Идиопатично

  • Резки причини: (1) лекарства – прокаинамид, изониазид, антикоагуланти; (2) фунгиален перикардит; (3) микседема; (4) първични тумори на перикарда

Статистика

          1 на 1000 хоспитализирани пациенти развива перикардит

          Заболяването се развива по често при възрастните и при мъжете

Симптоми

          Остър перикардит

  • Системни признаци на вирусна инфекция

  • Системни признаци на съединително тъканно заболяване

  • Обща гръдна болка ирадиираща към рамото или към врата (трапезоидните мускули), която се усилва при вдишване

          Хроничен перикардит

  • Патогномониката е неочакваната диспнея, другите признаци зависят от степента на редукция на сърдечното изтласкване.

  • Ортопнея

  • Обща слабост

  • Редукция на физическия капацитет

  • Подуване на глезените

Пурулентен перикардит

  • Болния е в тежко общо състояние

  • Висока температура и обилни изпотявания

Сърдечна тампонада

  • Екстремна отпадналост

  • Изпотявания

  • Скъсяване на дъха

Признаци

  • Остър перикардит: патогномониката е шум на перикардно триене, най добре чут при издишване

  • Хроничен перикардит

  • Признаци на пулмонална венозна конгестия (диспнея и плеврални изливи)

  • Признаци имитиращи десностранна сърдечна недостатъчност (увеличено югюларно венозно налягане, хепатомегалия и периферни отоци)

  • Тахикардия

  • Кусмаулов признак (отчетливо подуване на шийните вени при вдишване)

  • Признак на Фрайдрех (остър диастолен колапс на югюларното венозно налягане), липсващ върхов сърдечен удар и меки сърдечни тонове (поради перикардния излив)

  • Пулсус парадоксус

  • Атриални фибрилации

Сърдечна тампонада

  • Хипотония

  • Пулсус парадоксус

  • Тахикардия

  • Увеличено югюларно венозно налягане

  • Признаци на десностранна сърдечна недостатъчност

Диагнозата на перикардита (констриктивен или ефузивен) е трудна. Ехокардиографията е метод на избор.

Пурулентния перикардит, ако не се диагностицира е фатално за болния.

Сърдечната тампонада е компликация на всички форми на перикардит, диагностична е триадата от: хипотония, повишено югуларно венозно налягане и пулсус парадоксус.

Изследвания

ПКК – неспецифичен скринингов тест, който е полезен за мониторинга острия перикардит или за активността на подлежащото заболяване.

Биохимия: креатинин и урея (за мониториране на реналната функция); креатин киназа МВ фракция и сърдечни тропонини – за изключване на ОМИ

ЕКГ е анормална в 90% от случаите на остър перикардит, измененията протичат в 4 фази: (1) дифузна елевация на ST във всички отвеждания с изключение на aVR & V1 където има реципрочна депресия; (2) ST измененията се реверзират до нормалното, а Т вълните стават плоски; (3) дълбока симетрична инверсия на Т вълните; (4) нормална ЕКГ. Други изменения: (1) депресия на PR интервала във всички отвеждания с изкл на aVR & V1 – ако е наличен този признак е типичен за перикардит; (2) аритмиите са признак на подлежащо сърдечно заболяване; (3) електрически алтеранс – вариации във височината на QRS комплекса – е типична находка при перикарден излив.

Обзорна графия на бял дроб: при хроничния перикардит може да има голяма глобуларна сянка с остри очертания. Може да наведе към подлежащата патология (ТБЦ калцификати, неоплазма).

Вирусна серология: показана е в ранните стадии на острия перикардит, когато ДД не ясна.

Антинуклеарни антитела и ревматоиден фактор: показани са при пациенти с подлежаща колагеноза.

Ехокардиография: “златен стандарт” в диагностиката на перикардните изливи и в ДД на хроничния перикардит.

Компютърната томография и ЯМР са алтернатива на ехо кардиографията и подсказват структурните аномалии на перикарда (метастази, констриктивен перикардит)

Галиум 67 и индиум 111 левкоцитен нуклеарен скан са полезни за потвърждаването на пурулентен ендокардит предоперативно.

Перикардиоцентезата е полезна в изясняването на подлежащата етиология особено ТБЦ и пурулентен ендокардит. Може да се комбинира с перикардна биопсия.

Сърдечната катетеризация, при все инвазивен метод дава обективно потвърждение на сърдечната тампонада и степента на нейната хемодинамична сигнификантност.

Перикардиоскопията е нова техника, която позволява визуализирането на макро увредите на перикарда.

Диференциална диагноза

Остър МИ: болката ирадиира към челюстта и/или към ръката; често системни признаци (скъсяване на дъха, гадене и повръщане; типични ЕКГ изменения

Дисекация на гръдната аорта (при острата си форма това е катастрофално за организма събитие придружено от кардиоваскуларен колапс): понякога може да има изтичане на кръв ретроградно и развитие на хемоперикардит; данни за двустранна исхемия на двата горни крайника, болката пронизва гърдите и ирадиира към гръбначния стълб или едновременно към двете рамена и/или челюстта; няма ЕКГ данни за ОМИ; обзорната графия на гръден кош е диагностична в 90% от случаите.

Плеврит (щателната анамнеза за изключване на белодробно заболяване е задължителна): няма перикардно триене, има продуктивна или непродуктивна кашлица; скъсяване на дъха, тахипнея и физикални признаци на белодробно заболяване при аускултация.

Мускулно скелетна гръдна болка: болката се усилва при директен натиск върху болезнения участък.

Сърдечна недостатъчност (в зависимост от патофизиологията: констриктивно, констриктивно ефузивен или ефузивен перикардита може да имитира както ляво така и дясна сърдечна недостатъчност): налага се щателно изследване на болния в трудните случаи ултимативен ДД диагностикум е ехо кардиографията