Active Image

          Болката в гърба е втория по честота след инфекциите на горния отдел на респираторния тракт симптом свързана причина с която се сблъскват лекарите на обща практика.

          Може да бъде разделена на остра (6 седмици или по малко) и хронична (над 6 седмици) обаче това има само ограничена полза за диференциалната диагноза.

          Долната таблица сумаризира рисковите фактори при развитието на болка в гърба

Рискови фактори при болка в гърба

 

Обсъдете

Анамнестични рискови фактори 

 

Болка >6 седмици

Тумор, инфекции

Възраст <18, >50

Конгенитална аномалии, тумор

Голяма травма

Фрактура

Малка травма при възрастни

Фрактура

Анамнеза на рак

Тумор

Треска и схващане

Инфекция

Загуба на тегло

Тумор, инфекция

Венозна употреба на наркотици

Инфекция

Имуносупресия

Инфекция

Нощна болка

Тумор, инфекция

Непрекъсната болка дори когато пациента е легнал

Тумор, инфекция

Инконтиненция

Епидурална компресия

Кожна анестезия по гърба

Епидурална компресия

Тежък, прогресиращ неврологичен дефицит

Епидурална компресия

Физикални рискови фактори 

 

Треска

Инфекция

Болка, която кара пациента да ходи в наведено положение

Инфекция

Отпуснатост на аналния сфинктер

Епидурална компресия

Пери анална/перинеална загуба на чувствителност

Епидурална компресия

Обща моторна слабост

Компресия на нервните корени или Епидурална компресия

Позитивен тест с вдигане на крака

Дискова херния

          Болката в гръбначния стълб бива локализирана или ирадиираща; възпалителна или механична.

Можем да подозираме, че болката в гърба е от гръбначен произход когато се предизвиква от движението на гръбначния стълб. Когато болката не се повлиява от движенията на гръбнака трябва да се мисли за: (1) проектирана болка; (2) постравматична болка или (3) спондилоартропатия. Това обаче е условно казано и вероятността да се допусне грешка ако се осланяте само на това подразделение е голяма.

          Анамнеза

          Тя трябва да идентифицира рисковите фактори за наличието на сериозно заболяване, което включва установяване продължителността на симптоматиката, възрастта на пациента, локализацията на болката, анамнеза за травма, наличие на системни симптоми, специфични особености на болката, наличие на неврологичен дефицит и анамнеза за минали заболявания.

          Продължителност на симптомите: болката в гърба се категоризира в три категории в зависимост от продължителността на симптомите: (1) остра – с продължителност по-малко от 6 седмици; (2) субакутна с продължителност между 6-12 седмици и (3) хронична – с продължителност над 12 седмици. Болка с продължителност над 6 седмици е рисков фактор за специфични проблеми, неспецифичната болка изчезва в 80-90% за по-малко от 6 седмици.

          Възраст на пациента: пациенти на възраст под 18 години и над 50 години са високо рискови за наличието на сериозно подлежащо заболяване свързано с болка в гръбначния стълб. При млади пациенти често може да се касае за конгенитална аномалии като: спондилоза, спондилолистеза и кифоза на Scheuermann. При пациенти над 50 години не механични причини като руптура на абдоминалната аорта и интаабдоминален процес могат да бъдат причина също. При пациенти на възраст между 20-30 години болката може да е както механична (вертебрална дисфункция, фибромиалгия) така и възпалителна (акнкилозиращ спондилит, болест на Райтер, болест на Крон, инфекциозен спондилит и други спондилити); ако пациента е на възраст между 30-40 години болката също може да бъде: механична (дискова херния, стеноза на лубалния канали, хиперлордоза) или възпалителна (псориатичен спондилит); при пациенти на възраст над 50 години: болката пак се подразделя на: механична (дифузна идиопатична скелетна хиперостоза, остеопороза, спондилартроза) и възпалителна (полимиалгия ревматика). Има заболявания като: ендометриозата, костните метастази, спондилолистеза, инфекциите и миеломната болест, които могат да се провяват в различна възраст.

          Локализация на болката: болката в гърба може да произхожда от мускулите, лигаментите, костите на гръбначния стълб, дисковете, от процес в канала на гръбначния мозък, от околовертебралните тъкани или да е отразена от заболяване на вътрешен орган. При коренчеви увреждания болката се разпростира в определени дерматоми: при увреда на С5-в делтоидната област; С6-делтоидна област, латерална страна на предмишницата, палеца на ръката; С7-задна област на мишницата и предмишницата, гърба на ръката, ІІІ пръст; С8-медиална част на мишницата и предмишницата, ІV и V пръст; Th1-медиална част на мишницата.

          Данни за положителна анамнеза за травма на гръбначния стълб трябва да бъдат търсени настоятелно.

Същото се отася и за наличие на хематурия.

При болка в гърба търсете данни и за тестикуларни оплаквания, прегледайте тестисите също (хипернефром като вариант или васкуларна стаза по различни причини могат да предизвикат корелацията от тестикуларен проблем и болка в гърба).

          Системни оплаквания: наличието на системни симптоми като: треска, изпотяване, обща слабост и отслабване подсказват за инфекция или малигненост. Тези симптоми са от особена тежест ако пациента има някои от следните рискови фактори: скорошна бактериална инфекция, особено инфекция на уринарния тракт или пневмония, инфекция на гастро интерстиналния тракт, данни за имуносупресия или употреба на наркотици (последното е високо рисков фактор за спирални инфекции или епидурални абсцеси)

          Атипични особености на болката: при повечето пациенти с бенигнена етиология на болката съобщават, че тя се засилва при движение и се подобрява при покой или при лягане по гръб. Рисковите фактори за наличие на тумор или инфекция включват: болка нощно време, болка която се засилва от топлина, болка която не се успокоява от прием на обикновени аналгетици. Болка, която се засилва от кашлица, прийомите на Валсава или при лягане по гръб подсказва наличието на дискова херния. Спиналната стеноза е асоциирана с билатерална спастична болка, която се влошава от активност като ходене, продължително стоене прав или при екстензия и се успокоява при покой и при навеждане напред

          Болка асоциирана с неврологичен дефицит: всеки неврологичен дефицит е рисков фактор за наличието на структурни заболявания. Неврологични оплаквания като: парестезии, повишена кожна чувствителност, нарушения в походката налагат допълнително изследване за това дали симптомите за породени от засягането на един или много нерви. Ректалната и мехурна инконтиненция е симптом подсказващ наличие на епидурална компресия като компресия на спиналния гръбначен мозък, на опашката на гръбначния мозък или синдром на conus medularis. Ако пациентът се представи с данни за уринна инконтинеция се измерва остатъчния постмикционен обем и ако той е с размер над 100 мл, това подсказва наличието на инконтиненция от свръхпродукция на урина.

          Анамнеза за минали заболявания: положителната анамнеза за прекарана неоплазия е рисков етиологичен фактор за развитие на болка в гърба. Най-често в гръбначния стълб метастазира рака на гърдата, белия дроб, щитовидната жлеза, бъбреците, простата, миелома, лимфомите и сакрома.

          При деца с болка в гърба трябва да се ползва теста на Matthiasstest, за да се установи функционалното състояние на организма, като висока оценка по тази точково система говори против функционалния характер на болката в гърба при децата.

          Физикален преглед

          Целта е да се установят рисковите фактори и да се отхвърли неврологичния дефицит.

          Витални признаци: повишената температура е рисков фактор, за съжаление с ниска чувствителност, само 30% от пациентите с туберкулоза, 50% от пациентите с остеомиелит и 80% от пациентите със спинални инфекции имат повишена температура. При все това първия диферинциално диагностичен план трябва да отхвърли данните за налична инфекция базирани върху физикален преглед и диагностични тестове.

          Общ изглед: пациентите с бенигнена етиология на болката в гърба се чувстват обикновено добре когато са в легнало положение. При пациенти с интензивна болка трябва да се обсъди наличието на инфекция, дисекация на абдоминалната аневризма и нефролигиаза.

  • Абдомен: прегледа трябва да включва аускултация на абдоминалните шумове и палпация за интраабдоминални маси.

  • Гръб: огледа на гърба е важна част от физикалния преглед. Наличието на еритема, зачервявания или пурулентни образувания подсказват наличието на инфекция. Трябва да се извърши и следния тест: пациентът е в легнало положение и се подканва да вдигне единия си крак до 70 градуса, ако се появи болка теста е положителен. Това се наблюдава при болки с произход сакроилиачната става, радикултни болки или дискова херния. Радикуларната болка се влошава при задна флексия в глезена и се подобрява при плантарна флексия на глезена. Поява на болка в сакроилиачната става при теста не се отчита като положителен резултат. Този тест е чувствителен скриниг за дискова херния локализирана L4-L5 или L5-S1. Екзацербация на радикулитната болка при повдигането на асимптоматичния крак е чувствителен признак за компресия на нервния корен от дисковата херния. При физикалния преглед на мускулатурата на гръбначния стълб трябва да се обърне внимание за наличието на мускулен блокаж (при дискова патология), блокажа можа да е едностранен или двустранен, като това не е от значение за диагнозата, и за наличие на мускулна хипотрофия (при спондилит с анкилоза на части от гръбнака). Гръдната кифоза може да е подчертана: (1) клиновидно (остеопороза, миелом, хипекортицизъм); (2) процеси в самите прешлени: формиране на блок прешлени с гибус при специфичен спондилит; (3) кифозата може да е изгладена при: синдром на правия гръбнак (наблюдава се при здрави хора), спондилити особено болест на Бехтерев, тежка дискартроза. Поясна лордоза: когато кривината на лумбарната лордоза е повишена това се нарича хиперлордоза (лумбосакралния ъгъл между L5-S1 е под 130 градуса (норма 135 градуса), изглаждане на поясната лордоза се наблюдава при спондилити (анкилозиращ спондилит). Сколиоза се нарича продължителното фиксирано странично изкривяване на гръбначния стълб. Биват: структурни и функционални. При остър блокаж на гръбнака болния застава в анталгична поза. Гръбнака е блокиран там където гръбначната кривина се пречупва в ъгъл, който сочи мястото на увредата. Палпация: гръбначния стълб се палпира отгоре надолу по отношение на абнормено изпъкнали бодиклови израстъци като белег на хлътнали прешлени. Чрез палпацията се установява и мускулен блокаж. Търсят се данни за положителен признак на Шобер, който е положителен при дискови хернии, при болест на Бехтерев или остеохондроза. За локален възпалителен процес или неоплазия говорят: болка при натиск на процесус спинози, пробождаща болка в гръбначния стълб при удар по главата, болки в гръбначния стълб при тласъчен натиск върху рамената, болки в гръбначния стълб при повдигане на пети с последващо рязко отпускане на петите. Перусия: при перкусия (с перикусионно чукче) могат да се от диференцират болки произлизащи от прешлена (фратури или метастази) от увреждания на интервертебралното пространство. Дифузна болка при почукване върху по голяма пространство е признак на остеопороза или костна карциноза. Боолестта на Scheuermann (разстежна анамолия на вертебралните прешлени) и другите ювенилни дискогенни болести могат да се диагностицират още при огледа.

Неврологичен преглед

Чрез него се установява евентуален неврологичен дефицит. Тестват се: чувствителността, вибрационния усет, проприоцепцията.

Долната схема ще Ви ориентира за връзката между дерматомна чувствителност и вид на засегнатия нерв. Трябва да се тества дорзалната флексия на глезена (L4), екстензор халуцис лонгус (дорзална флексия на големия пръст – L5) и глезенната плантарна флексия (S1/S2). Накрая се изследват рефлексите на капачката (L3-L4), Ахелосовото сухожилие (S1) и рефлекса на Бабински. Няма специфичен тест за изследване на L5. Бабински се позитивира когато инервацията на горния моторен неврон през кортикоспиналния тракт е загубена.

При болка в гърба придружена с парализи трябва да се мисли за следното: (1) засягане на n.peroneus communis (стъпалото увисва, налице е парализа на предно латералната ложа, степаж, загуба на страничното движение на ходилото, сензорни смущения – трябва да се различи от увреда на L5 – засегнат е също m.tibialis anterior и увреда на L4 – засегнат е m.tibialis anterior докато mm.peronei и екстензорите не са засегнати); (2) рядко увреждане на n.tibialis: парализа на мускулите от задната ложа на подбедрицата и пантарната част на стъпалото, изчесва ахилесовия рефлекс, плантарна екстензия, трофични смущения; трябва да се разграничи от коренчево засягане на S1); (3) стволова парализа: най-често поради киста във fossa poplitea. ДД трябва да се разграничи този случай от синдрома на couda equine, от паралитичен ишиас и парализите на n.peroneus поради мононеврити.

Долната картина Ви илюстрира връзката между съответната коренчева увреда и локализацията на болката/парестезите.

Active Image

Дигитален ректален преглед трябва да се извърши при тези пациенти, при които има съответните рискови фактори като неврологични оплаквания и тежко степенна болка. При теста се изследва тонуса на ректалния сфинктер и чувствителността, наличието на простатни или ректални маси, както и се отхвърля периректалния абсцес. Намален тонус на ректума съчетан с болка в гърба и евентуално перианална анестезия подсказва епидурална компресия.

Обобщено:

Предупредителните признаци при болка в гърба са:


Анамнеза
Неоплазия
Неочаквана загуба на тегло
Имуносупресия
Продължителна употреба на стероиди
Венозна употреба на наркотици
Инфекции на уринарния тракт
Болка, която се усилва при покой
Треска
Данни за сигнификантна травма вързана с възрастта
Уринна или ректална инконтиненция
Физикален прегледа

Пери анална анестезия

Загуба на тонус на аналния сфинктер

Обща слабост на долните крайници
Треска
Чувствителност на гръбначния стълб
Ограничено движение на гръбначния стълб
Неврологична симптоматика персистираща повече от месец


 

 

Клиничните особености на болката в гърба са сумаризирани на долната таблица:

Причини за болката в гърба и клиничните им особености


Състояние


Клинични особености


Неспецифична болка в гърба (механична болка, ставна болка, остеоартрит, мускулна болка, спазми)

Няма неврологично заангажиране, това най-често е локализирана болка.Касае се за лека до средно тежка болка, която се усилва при движение и се успокоява в покой. Липсват рискови фактори.

Ишиас (дискова херния)

Болката заангажира и долните крайници, положителен тест с издигането на крака, миелографията локализира хернията, СТ и ЯМР установяват степента на хернията

Фрактура на прешлен (компресионна фрактура)

Анамнеза за травма, остеопороза, локализирана болка върху гръбначния стълб

Спондилоза

Засяга млади атлети (гимнастици, футболисти), болката се усилва при разтягане на гръбначния стълб, анормални рентгенографски находки при флексия или екстензия на гръбначния стълб.

Малигнени заболявания (милтиплен миелом, метастази)

Необяснима загуба на тегло, треска, анемия, анормална находка при еритроцитната морфология, анормална електрофореза на серумни протени, хиперкалциемия, евентуална анамнеза за онкологично заболяване, простат специфичен антиген (увеличени стойности)

Съединително тъканно заболяване (системен лупус)

Повишена температура, ускорена СУЕ, позитивни антинуклеарни антитела, склеродерма, ревматоиден артрит

Инфекция (вкл.спинална туберкулоза)

Повишена температура, анамнеза за прекарана туберкулоза или положителен туберкулинов тест

Остеоартрит

Нормални лабораторни изследвания, асиметрични промени в между дисковите пространства видими при рентгенографията, склеротични изменения на субхондриалната кост, маргинално остеофитно разрастване

Аневризма на абдоминалната аорта

Неспособност да намали успокоение от болката, болката не се успокоява от почивка, палпируема интаабдоминална туморна маса

Синдром на кауда еквина (спинална стеноза)

Неочаквана болка + Уринарна ретенция, инконтиненция (уринарна и/или ректална), перианална анестезия, тежка и прогресивна слабост на долните крайници. Болка в гърба + вкочаненост на мускулите на седалището. Неочаквана болка + уни или билатерална сциатика.Наличието на някоя от констилациите налага спешност.

Болка при опъване на гръбначния стълб

Честа няма особености, радиографията може да покаже данни за спондилозни изменения

Хиперпаратиреоидизъм

Неочаквана болка асоциирана с хиперкалциемия, констипация, ренални камъни, евентуално язвена болест

Анкилозиращ спондилит (сутрешна скованост)

Повечето пациенти са на възраст под 40 години, позитивни за HLA-B27 антигена, позитивна фамилна анамнеза, ускорена СУЕ, леко степенна анемия

Инфекция

Ускорена утайка, евентуално левкоцитоза, положителни хемокултири и/или туберкулинов тест, радиографията показва данни за костни ерозии, реактивно костообразуване, сканирането с галиев цитрат може да е позитивно

Нефролитиаза

Коликообразна болка, хематурия (при констилация едностранна болка в гърба и хематурия мислете за хипернефром – вероятност 80%, в 20% от случаите хипернефрома, или другите бъбречни тумори могат да протекат без хематурия или само с леки болкова симптоматика), невъзможност да се успокои болката от движение

 

Лабораторни изследвания

Обема на първоначалния лабораторен пакет е трудно определим, защото болката в гърба изисква на практика диференциална диагноза на почти всички мускулно скелетни болести. На първо място трябва да отхвърлим инфекцията, серо положителните артрити (ревматоиден артрит и системен лупус) и неоплазията. Затова лабораторни пакет трябва да включва: (1) периферна кръвна картина с еритроцитна морфология, левкоцити и СУЕ; (2) биохимия: С-реактивен протеин, ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела, нива на калция и хлора (хиперкалциемия с нормален хлор говори за налична неоплазия), нива на фосфора. При отклонение от някои от тези показатели се пускат допълнителни изследвания, нива на паратхормон или туморни маркери.

Радио графски изследвания

Обзорна графия се извършва като задължителен елемент от първоначалното изследване. Чрез нея се установяват данни за фрактури, тумори, инфекции, анкилозиращ спондилит, други спондилопатии.

Дискография

Показана е при пациенти, чиято болка не се повлиява от конвенционалната терапия.

Ядрено магнитен резонанс

Това е дефинитивно изследване, което установява лезии във прешлените, спиналния канал и дисковото пространство. Това изследване е златен стандарт при подозирана спинална инфекция, неоплазма, епидурална компресия. Може да бъде извършено както по спешност, така и при пациенти, чиято болка в гърба не се повлиява от адекватна терапия в продължение на 6-8 седмици. Добър диагностикум и за установяването на синовиалната киста и други подобни образувания като причина за болката в гърба.

Компютърна томография

Установява вертебрални фрактури, ставни проблеми и заболявания на гръбначния мозък. Има по слаба резолюция при изобразяване на спиналния канал и гръбначния мозък в сравнение с ЯМР. При подозиране на процеси заангажиращи гръбначния стълб като епидурални абсцеси или компресия компютърно томографската миелография е добър заместител на ЯМР.

Ултразвуково изследване

Често се налага да бъде извършено като част от първоначалния диагностичен пакет. Установява: ренални проблеми, аортна десекация, ендометриоза, паравертебрални процеси, данни за интра пелвисни или други интраабдоминални маси.

Други изследвания

Електромиограма: може да установи дали мускулната слабост е поради нараняване или невропатия.

Ставна биопсия: рядко се налага да бъде извършвана, отдиферинцира трудните диагностични случаи които не покриват диагностичните критерии за отделните заболявания.

Костно сканиране с радиоактивен материал: установява инфекции, фрактури и литични костни заболявания.

Диференциална диагноза

На първо място се отдиференцира групата на пациентите с данни за радикулитна болка (10% от случаите). По важните коренчеви увреди са: L2 – мералгия, L3-L4 – круралгия, L5-S1 ишиалгия. Трябва да се отдиференцира и псевдорадикулитната болка: (1) от сакроилиачен произход; (2) от спондилоартроза; (3) сухожилни увреди (тендинит на мускулус глутеус медиус, синдром на илиолумбалните връзки); (4) при доброкачествени или злокачествени тумори на дългите кости на долните крайници; (5) при феморален остеомиелит или трохантерит – най-често туберкулозно обусловен); (6) снопова болка – медуларна компресия на Th11, стимулираща ишиас; (7) плексусна радикуалгия в две измерения: (а) вътре тазова компресия – вътре тазов тумор и ендометриоза и (б) около гръбначна компресия (от възпалителна или туморна етиология); (8) стволова радикулопатия: фрактури, хематом на мускулус псоас (хемофилия/коагулопатия ?), надколенна Бейкърова киста стимулираща ишиалгия или флеботромбоза); (9) невралгия на генитофеморалис (болка в основата на бедрото излъчваща се към външните полови органи) и обтураториус (сензорни смущения във горно вътрешната част на бедрото); (10) метаболитни болки при захарен диабет; (11) болки от съдово естество

Пациентите без данни за радикулопатия са 90% от случаите. При тях диференциалната диагноза е твърде обширна.

Първата задача е да се отдиференцира дали болката в гърба не е проектирана болка от друго заболяване:

·         Болки от сърдечен произход, и по точно атипична ангинална болка, която се проявява като болезненост под лопатката и евентуално едностранно по шията на врата. Трябва да се имат предвид още и болките при вирусен перикардит и десекация на аортата

·         Болки от белодробно плеврален произход

·         Болки от храносмилателния тракт: рефлукс езофагит, хиатус херния, язвена болест, панкреатити, жлъчни дискинезии

·         Интеркостални невралгии

·         Херпес зостер инфекцията

·         Ренална патология

·         Болки от рабдомиолиза (прием на лекарства ?)

След това се идентифицират главните нозологични единици:

  • Неоплазия: простатни проблеми, ендометриоза, метастази, рядко тумори на костите

  • Инфекция

  • Фрактура

  • Автоимунно заболяване

  • Кауда еквина синдром и други компресии на гръбначния стълб

  • Серонегативните спондилопатии (диференциалната им диагноза е дадена при Анкилозиращ спондилит)

Болката в долната част на гърба е също често срещано оплакване, диагностичните пътеки са както при болка в гърба с друга локализация, долната таблица сумаризира най-честите причини за болката в долния отдел на гръбначния стълб. Основната й диференциална диагноза е дадена при “Анкилозиращ спондилит”.

Диференциална диагноза на острата болка в долния отдел на гръбначния стълб

Заболяване или състояние


Пациент

Възраст (години)


Локализация на болката


Качество на болката


Агравиращи или успокояващи фактори


Признаци


Болка при опъване

20 - 40

Ниско долу, в хълбоците, в задното бедро

Постоянна или спазми

Увеличава се от физическа активност или извиване

Локална чувствителност, ограничени движения на гръбнака

Дискова херния

30 - 50

Ниско в гърба с ирадиация по долния крайник

Остра, пронизваща или изгаряща болка, парестезия на долните крайници

Намаля при изправяне, увеличава се при лягане или стоене прав

Позитивен тест с изправяне на крака, обща слабост на краката, асиметрични рефлекси

Остеоартрит или спинална стеноза

> 50

Болка ниско долу в кръста с ирадиация по краката, често билатерална

Остра, пронизваща като от “игли” болка

Увеличава се при ходене, особено при наклон напред,, намаля при седене.

Лека намаля при екстензия на гръбначния стълб, може да има обща слабост или асиметрични рефлекси

Спондилолистеза

Всяка възраст

В гърба, по задната страна на бедрото

Остра

Увеличава се при активност или при извиване

Увеличение на лумбарната извивка, палпируем дефект между спинозните израстъци, повишени сухожилни рефлекси

Анкилозиращ спондилит

15 - 40

Сакроилиачни стави, лумбарни стави

Остра

Сутрешна скованост

Намалена подвижност на гръбнака, чувствителност на сакроилиачната става

Инфекция

Всяка възраст

Лумбарния отдел на гръбначния стълб, сакрума

Остра

Варират

Треска, перкусионна чувствителност, може да има неврологични аномалии или намалени движения

Малигнитет

> 50

Засяга костите

Тъпа болка, понякога спастична, слабо прогресира

Увеличава се при почивка, лежане, и от топло

Може да има локална чувствитилност, повишена температура, неврологичен дефицит


 

 

          При жени с болка в долния отдел на гръбначния стълб трябва задължително да се пусне и УЗ изследване на таза, за да се установи дали тази болка не е причинена от мултикистични образувания.