Active Image

Диария

 

Гастоентерит

Антибиотици

Раздразнено дебело черво

Дивертикулит

Секреторна деария

Повръщане ?

Възможно

Възможно

Не

Възможно

Не

Хронична или рекурент ?

Не

Не

Да

Възможно

Да

Колики ?

Да

Не

Да

Възможно

Не

Абдоминална болезненост ?

Не

Не

Не

Да

Не

Кръв в изпражненията ?

Възможно

Възможно

Не

Да

Не

Диарията се дефинира като пасаж на анормална течност и повишен обем изпражнения (при все че няма определение за това колко и горната граница на този показател, често се посочват 200 грама дневно катонорма). Диарията е хронична ако е с продължителност над 2 седмици. Анамнезата е важна. При диария (млади хора на средна възраст, предоминиращо мъже) с продължителност над 3 дни неповлияваща се от комбинирана терапия включваща химиотерапевтик желателно е пускане на инфламаторни маркери, за да се хване евентуално улцерозно възпаление на червата.

Най-често

Остър инфекциозен гастроенетрит (лимфоцитоза)

Употреба на антибиотици

Раздразнено дебело черво

Дивертикулит

Свръх отделяне на изпражнения след констипация

По рядко

Лактозна непоносимост (+ лактозо толерансен тест: орално приложение на 50 грама лактоза, последване от проследяване нивата на плазмената глюкоза през 30 минути в продължение на 2 часа. Повишаването на плазмената глюкоза < 1.1 mmol/l подсказва дефицит на дизахариди)

Хронични инфекции:: амебиаза, гиадиаза, тении

Чревна неоплазия (+ тест за окултни кръвоизливи; анамнестичен и физикален скрининг – може и да са отрицателни)

Възпалителни чревни заболявания (повишена липаза и други без ехографски данни за панкреатит, бяха посочени лабораторните ДД разлики при повишена липаза с другите екстрапанкреасни причини). При чревно възпаление се повишават също нивата на плазмения бета 2 микроглобулин, СУЕ, С-реактивен протеин). Констилацията диария + повишена липаза или някой друг маркер +/- артралгии или артрит е високо сугестивна за чревно възпаление

Прием на алкохол

Диария на Тодлер: хронична диария при пациенти на възраст между 1 и 5 години (самоизлекува се)

Рядко

Употреба на лаксативи

Тиреотоксикоза

Малабсорбция: дискутира се отделно. ДД не е много трудна (хронична диария+анемия)

Токсичен мегаколон (температура, данни за токсинемия и кръвениста диария, констилацията налага пълно и интензивно изследване на пациента) Може да бъде и усложнение на улцерозния колит (вероятност 1-2%), при псевдомембранозния колит токсичния мегаколон се наблюдава в около 0.5%. Радио графските белези са: дилатация над 5 ст.на напречния колон, липса на дебелочревни хаустрации, вероятни “пръстови отпечатъци”, евент.наличие на псевдополипи, евент.данни за свободен ретроперитонеален газ. Не се прави бариево изследване при интоксикирани пациенти ! Ползва се компютърна томография.

Изследвания

  • Анализ на урината с относително тегло за установяване на дехидратацията: Наличието на билирубин в урината налага пълно допълнително изследване.

  • Ако диарията е с изразен интоксикационен синдром, налична е при малки деца – налага се изследване на изпражненията за инфекциозен причинител

  • При прегледа на пациент с хронична диария търсете интраабдоминални маси (тумори, улцерозни възпаления на червата, по големи дивертикули), кожни промени > болест на Адисон и другите ендокринни причини за диарията

  • Търсете данни за хепатомегалия (амебиаза на черен дроб ?)

  • Не изпускайте ХИВ при пациентите с хронична диария (!) – направете анамнестичен и физикален скрининг (лимфаденопатия и други) за това заболяване, пуснете задължително и серологията

  • Ако диарията е хронична се пуска 3 дневно изследване на изпражненията за кисти и паразити

  • Биохимични маркери за възпаление: при млади хора е добре още в началото да се пусне биохимичен скрининг за болест на Крон или улцерозен колит (липазата /при абдоминална болка посочихме ДД при повишена липаза/, С-реактивния протеин, СУЕ, анемия, тромбоцитоза) и при позитивност > фиброколоноскопия

  • Желателно е де се пусне поне 1 биохимичен маркер за установяване на малабсорбция (ниски нива на фосфор, ниски нива на триглицериди, ниски нива ни вит В12, ниски нива на церулоплазмин, нисък холестерол). Малабсорбционен скрининг включващ изследването на антиглиандин/антиендомизиални антитела у нас все още не е възможен

  • Констилацията: диария + хипогликемии + повишена киселинност с или без анамнеза за язвена болест е високосуспектна за синдром на Цьолингер Елисон доказва се от повишените нива на плазмения гастрин.

  • При карциноидния синдром като причини за хроничната диария има повишение в урините нива на 5-Hydroxyindoleacetic acid. Теста е често фалшиво (+), затова се полза съотношението 5-Hydroxyindoleacetic acid/уринен креатинин.

  • Тироидния карцином като причина за хроничната диария се хваща или ехографски или и чрез повишените нива на калцитонина.

  • Хубаво е също така електролитите да се пуснат като част от първото изследване, дават ДД насока, а също така ориентират и за терапията.

  • При хронична диария задължително също така проктоскопия и/или фиброколоноскопия

  • Хранителната непоносимост (целиачно заболяване, непоносимост към краве мляко, галактоза, сорбитол, глюкозна непоносимост) се хваща лесно: смесете 5 капки изпражнения с 10 капки кислородна вода и 1 табл Clinitest; хроничната диария трябва да с изследва и за съдържание на мазнини, за да с хване панкреасната недостатъчност

  • Серология за амебиална инфекция, йерсиния и други при хронична диария, спонгилоидиаза, фунги (диария +/- левкоцитоза с неутропения и/или лимфопения е високосуспектна за фунгиална инфекция), диария + еозинофилия = паразитна инфекция (основанието за серология е: температура, кървава диария, работници в хранително вкусовата промишленост, имуносупресирани пациенти или диария с продължителност над 7 дни)

  • TSH се пуска като последно изследване за установяването на субклиничния хипертиреоидизъм, манифестната тиреотоксикоза не би трябвало да е проблем

  • Повишените нива на серумен лактат подсказват мезентериална исхемия, физикално се търсят данни за наличие на периферно васкуларно заболяване което да ни насочи също към тази диагноза.

  • Сумаризирани лаб.изследвания при остра диария: ПКК + левкограма (лимфоцитоза > вирусна етиология), еозинофилия > паразити, другите ги посочихме по-горе, биохимия: електролити, като опция инфламаторните маркери, при все те остават като втори диагностичен пакет, урина – за установяване на дехидратация, евентуално кетони (наличието на кетони в урината е признак на лисващо отделяне на инсулин от панкреаса > търсим задължително диабета), увент.установяване на уробилиноген, билирубин, протеини, седимента. Следват паразитологичните тестове при индикации. При кръвениста диария е препоръчително да се пусне коагулационен скриниг също.

  • Лабораторна ДД на диарията: (1) ниско рН на изпражненията подсказва въглехидратна малабсорбция; (2) малката осмотична анионна бримка установена чрез изследване на изпражненията подсказва непълна електролитна абсорбция при секреторна диария; (3) фекалните окултни тестове, повишени нива на фекалните левкоцити и повишените нива на фекален лактоферин (ако се изследват) се ползват за някаква лабораторна ДД между възпаление и неоплазия; (4) магнезиева фекална екскреция над 15 mmol говори за осмотична диария; (5) повече от 10% мазнини в червата > високо сугестивна за екзокринна панкреасна недостатъчност.

  • Пуснете обзорна графия на абдомена при данни за кръвениста диария, пуснете подходящото образно изследване при хронична диария (въпрос на локални възможности повече отколкото на техника)

Обърнете внимание на следното при:

  • Загубата на тегло +/- анемия е високосуспектна за неоплазия или улцерозно възпаление на червата, Търсят се при това положение също така ориентири за малабсорбция или малдигестия.

  • Не ползвайте рентгенологичните пасажни техники – безсмислено е (ниска чувствителност и специфичност), ползвайте фиброколоноскопия.

  • При признаци за дехидратация не се колебайте да хоспитализирате пациента.

  • Ако диарията е съпроводена с абдоминални болки се налага щателно изследване

  • Кървавата диария е алармиращ симптом налагащ спешно изследване за отхвърляне на некротизиращ ентероколит (при новородени и малки деца), псевдомемранозен колит (+ анамнеза за антибиотици или други лекарства), хемолитично уремичен синдром (според мен при малки деца в диагностичния пакет при диария трябва да влиза и скрининг за установяване на хемолитична анемия и при позитивирането й се търси хемолитично уремичния синдром като най-честа причина за ОБН при малки деца, независимо от това дали изпражненията са кървави или не), кървава диария може да има и при Кампилобактер инфекции (обложен език, епигастрална чувствителност + анамнеза за язва, доказва се серологично)

  • При хроничната диария: (1) хронична водна диария: ендокринна, васкулити (!), възпалителни чревни заболявания (би трябвало да бъдат хванати преди хронифицирането на диарията), диабетна невропатия, неоплазии, чрез изключване: раздразнено дебело черво и идиопатичните случаи (епидемична и спорадична секреторна диария); (2) трябва да се изследват изпражненията за наличие на възпалителни маркери и тогава при положителност се търси: улцериращи вирусни инфекции (цитомегаловирус и херпес), псевдо мембранозен колит, неоплазии, лимфоми, инвазивни бактериални инфекции (ТБЦ като една от възможностите трябва да се има предвид); (3) при хронична мастна диария дилемата е малабсорбция (маркерите са посочени в съответната статия) или малдигестия (екзокринна панкреасна недостатъчност, неадекватна секреция на жлъчни киселини)