Active Image

Дехидраратацията представлява отрицателен водно солеви баланс ни организма, при което той губи от своето водно н солено съдържание в различна степен.

Установимо е, че кърмачетата най-лесно изпадат и дехидратации

Техният организъм с много по-богат на вода, която обаче е разположена предимно в ескстрацелуларното пространство, откъдето лесно се губи.

Нуждата от вода  па  кърмачето ла идно денонощие с средно   150 телесни тегло. То я получава предимно чрез кърмата н другите течни х раци. По-голямата част от погълнатата пода си губт отново от детския организъм'— най--вече чрез урината, на второ   място чрез respiratio insensibilis белите дробове и кожата, и   само незначителна    част — с изпражненията, При заболявания количеството на загубените  течности чрез    изпражненията може   да   нарасне   десетократно.   По  своята практическа значимост   пътищата,   по   конто .детският организъм губи течности при заболявания се подреждат така:   храносмилателен тракт— повръщане и диарии,    respiratio insensibilis — хиперпнея и обилно изпотяване, бъбре­ци - полиурия.

Причините за дехидратацията съответно на това могат да се подредят ти­па: жадуване, повръщане, диарии, хиперпнея, обилно изпотяване и полиурия. В практиката най-важно значение имат първите три причини.

Общите признаци на дехидратация,  които трябва   да  се  търсят   и отчитат от лекаря по време па прегледа па детето, са: бърза загуба на тегло, намалена кожна еластичност на кожата, хлътнали в орбитите очи, хлътнала фонтанела  у кърмачетата, подчертана жажда и олигурия. Някои от тезн данни се тьрсят още при съби­ране па анамнезата — жажда, олигурия и загуба на тегло. Други, като типичния израз на лицето с изострени черти и хлътнали очи, правят впечатление още от пръв поглед. Не­съмнена и категорична стойност има обаче загубата на еластичност па кожата н подкож­ната тъкан.

Степените на дехидратация – се определят в зависимост от изразеността на посочените общи признаци и на дехидратация. На практика се определят три степени на дехидратация в зависимост от количеството загубени течности, изразено в проценти от теглото па детето: 1 степен — ко­гато загубените течности не надминават 5% от теглото, ІІ степен - когато загубите са до 10% от теглото, и III степен - при загуби до 15% от теглото .на детето.

Типове дехидратации. В зависимост от това, дали дехидратационните процеси водят до еднаква стенен ня загуба на вода и соли, или до загуба предимно на пода, или предимно на соли, се различават три основни типа дехидратацпя; изитонична, хипертонична и хипотонична. Съответно на тона в първия случаи осмоларитетът на телесните течности не се променя, във втория случаи настъпва осмотична хипертонии, а в третия случаи —осмотична хипотония.

Тъй като терапевтичното поведепне на лекаря зависи извънаредно много от типа на дехндратацнята, необходимо е тези три основни типа дехидратация да се разграничават в практиката. На долната таблица са дадени най-важните показатели по които се извършва това разграничение.

Диференциална диагноза на дехидратационните състояния

Показатели

Хипертонична

Хипотонична

Изотонична

Жажда

 

силна

 

липсва

 

умерена

 

Температура

 

повишена

 

липсва

 

възможна

 

Повръщане

 

нехарактерно

 

упорито

 

възможно

 

Тегловна загуба

 

голяма

 

неголяма

 

умерена

 

Кожа

 

суха, топла

 

студена, влажна

 

хладна

 

Кожна  еластичност

 

леко намалена

 

лоша

 

намалена

 

Крайници

 

топли

 

студени

 

различни

 

Пулс

 

напълнен

 

мек, филиформен

 

недобре напълней

 

Кръвно налягане

 

леко понижено

 

много ниско

 

понижено

 

Сърце (големина)

 

непроменено

 

малко

 

различно

 

Нервна система

 

възбуда, делир

 

кома, гърчове

 

унесеност

 

Кръвен обем

 

леко намален

 

силно намален

 

намален

 

Хематокрит

 

леко повишен

 

силно повишен

 

повишен

 

Серумни протеини

 

леко повишени

 

повишени

 

умерено повишени»

 

Натрий в серума

 

повишен

 

понижен

 

нормален

 

Калий в серума

 

непроменен

 

силно понижен

 

понижен

 

Даване на вода

 

полезно

 

вредно, опасно

 

уместно

 

Даване на соли

 

вредно

 

•наложително

 

уместно

 

При остри, храносмилателни разстройства обикновено н началото кърмачетата изпадат в изотонична дехидратация, по в хода на заболяването, като приемат пода, възстановяват водните си загуби и могат да изпадат в хипотонична дехидратация. До чисто хипертоничен тип дехидратация водят състоянията, свързани с жадуване — състоянието на новороденото през първи­те дни на живота, неврологични и други заболявания, протичащи с кома.

Когато се прави оценка на състоянието на едно дете в дехидратация и въз­можностите за рехидратация, трябва да се имат пред вид евентуалните загуби на електролити при повръщането и диарията — двете най-чести причини-за дехидратация

Път на загубата

Натрий

Калий

Хлор

Диария

 

6

 

6

 

6

 

Повръщане

 

10

 

2

 

Ш

 

Диария и повръщане

 

8

 

4

 

8

 

 

Освен данните от анамнезата и прегледа на детето за по-пълна и правилна преценка на състоянието на болното се налага и изследване на броя на еритроцитите, количеството на хемоглобина, хематокрита, серумните протеини,, серумните електролити — натрий, калий, хлор, а също така и газовия ана­лиз на кръвта, резултатите от които имат важно значение при избора на теч­ности за рехидратация.

Дехидратационни състояния у новороденото

През първите дни след раждането у новороденото се наблюдава

• физиологично спадане на теглото с леко изразена дехидратация.

• Обикновено спадането на теглото не надминава 5—8%. Ако обаче на новороденото не се дава достатъчно течности, тегловната за­губа може да достигне 10% и повече. Дехидратацията е от хипертоничен тип. В редки случаи може да се стигне до истинска жадна треска у новороденото.

Разностепенна, но обикновено тежка дехидратация настъпва у новородените при редица вродени аномалии, представляващи пречка за поемането на кърма и течности — като се започне от вродената атрезия на хранопровода, трахео-езофагеалната фисту­ла, вродената атрезия и стеноза на тънко черво и се стигне до мекониум илеус и атрезията на ректума. В повечето от тези слу­чаи са налице проявите на един механичен илеус.

До най-тежки степени на дехидратация в тази възраст най-бързо водят острите чревни инфекции, причинени от салмонели, клебсиели, патогенни коли-щамове, по-рядко от шигели. Само за часове повръщанията и диарията дават отпечатък върху лицето на новороденото, а захванатата кожна гънка има тестоват вид. Наличието на епидемиологична обстановка в родилното заведение улеснява клиничната мисъл. Обаче и други инфекции, включително и гнойният менингит, който понякога идва като усложнение на посочените чревни инфекции, също довеждат до дехидратация. При това в тази възраст проя­вите на менингорадикулярно дразнене често могат да липсват и ориентирането към вярната диагноза да стане само въз основа на подчертаната възбуда и характерните мозъчни писъци и най-вече — по появата на гърчове. В такива случаи хлътналата фон­танела в резултат на дехидратацията не бива да бъде основание за отказ от диагнозата менингит и от лумбална пункция.

Лека или по-изразена дехидратация имат всички новородени и кърмачета с вродена хипертрофична пилор­на стеноза, тъй като повръщат по няколко пъти на ден. Кожната еластичност на тези деца е винаги намалена, а лицето им добива характерен страдалчески вид. Дехидратацията е от хипотоничен тип с изразена хипохлоремия и метаболитна алка-лоза. За диагнозата е достатъчно установяването на класическата за това заболяване триада от симптоми: упорито обилно повръ­щане след всяко кърмене, видима стомашна перисталтика и опип­ването на хипертрофичния пилор, наподобяващ малка дренка или маслина.

При упорити повръщания в периода на новороденото трябва да се помисли и за адрено-генитален синдром със солева загуба (синдром на Debre - Fibiger), нари­чан още псевдопилорна стеноза, макар че това заболяване да е изключително рядко. И тук упоритите повръщания започват след свободен интервал от няколко дни или седмици, липсва обаче видимата стомашна перисталтика. Дехидратацията е от хипотоничен тип, с колапсни прояви, студени крайници, понякога н необясними температури. Бързо се стига до тежка хипотрофия. По това време у момчетата не се откриват промени от страна на външните гениталии, но у момичетата е налице хетеросексуален псевдохермафродитизъм — голям клитор, липса на малки лабии, а големите наподобяват на скротум. Всички прояви са резултат на тежък хипоалдостеронизъм вследствие блок в производството му поради липса на 21-хидроксилаза. Затова изследването откри­ва хипонатриемия, хиперкалиемия, хипохлоремия с увеличена загуба на натрий и хлор през урината. Доказателно е изследва­нето на 17-кетостероидите в урината, които са силно повишени при норма за тази възраст 1—5 mg/24 часа. Ако диагнозата не се изясни навреме, децата загиват в тежка дехидратация и атро­фия. При обдукцията се открива хиперплазия на кората на над-бъбреците.

Дехидратационни състояния у кърмачетата

В тази възраст дехидратацията най-често се наблюдава при острите храносмилателни разстройства от възпалително и функ­ционално естество — ентероколи и диспепсии. Тя е най-тежка при ентерити и при токсичната диспепсия, за които са характерни профузните диарии. Загубите на -вода и соли са го­леми, надминават дори 10% от теглото и това бързо се отразява върху лицето на кърмачето и еластичността на кожата му, която става тестовата. В крайните стадии на токсикозата кърмачетата изпадат в хипотонична дехидратация поради частичното възста­новяване на водните загуби чрез приемането на вода.

Дехидратация настъпва при всички форми на илеус, най-често в хода на несвоевременно диагностицираната инвагинация. Тя обаче е сравнително късен признак и се предшествува от острата коремна болка и упоритите повръщания.

В дехидратация изпадат и кърмачетата при недостатъчен внос на течности — жадуване. Това може да стане с кърмачета, които имат много висока температура, повишаваща нуждите от вода, както и с тези, отглеждани в много горещи стаи, с кърмаче­та в коматозно състояние, ако персоналът не им осигури внос на необходимото количество вода по ентерален или парентерален път. При всички тези случаи дехидратацията е от хипертоничен тип — е възбуда, неспокойство, дори и допълнително повиша­ване на температурата. Лигавицата на устата засъхва с изразени папили на езика. Такива деца поглъщат жадно всяка капка да­дена течност.

При необяснима дехидратация у кърмаче трябва да пред вид и три по-особени причини:

1. Хипервитаминоза D. Тук дехидратацията е резултат, от една страна, на честите повръщания, а, от друга полиурията, която пък се дължи на бъбречното увреждане вследствие отлагането на калциеви соли в бъбречния паренхим, както и в останалите паренхимни органи. При по-леките степени на инто­ксикация с витамин Д настъпва само упорито безапетитие,. а след, това неспокойство и сомнолентност, повръщания и ненаддаване на тегло. По-късно се появява полиурията с полидипсията, субфебрилитетът. В урината се открива лека протеинурия с левкоцитурия, което често погрешно ни насочва към диагнозата уроинфекция, още повече че РУЕ се ускорява, а и кръвната урея се покачва. Обикновено интоксикацията настъпва след доза от 40—60 mg ви­тамин D, дадени за време от 2 до 3 месеца. У деца с хипотиреоза явленията могат обаче да настъпят дори от нормални дози. За ди­агнозата е от значение установяването на артериална хипертония,, повишена калциемия и патологична калциурия.

2. Някои кърмачета с муковисцидоза по време на лет­ните горещини развиват тежка дехидратация от хипотоничен тип без да имат повръщане и диария. Потта на децата с муковисци­доза е три пъти по-богата на соли, затова при обилно изпотяване те лесно изпадат в хипотонична дехидратация с алгиден колапс, наподобяващ топлинен удар. След водно-солева реанимация съ­стоянието на детето много бързо се подобрява, но то изпада от­ново в колапс, ако не му се осигурят достатъчно течности и соли. в следващите дни. Диагнозата се поставя лесно, ако у детето са наблюдавани повтарящи се пневмонии или прояви на малабсорбционен синдром. Доказателно значение има потният тест.

3. В тежка дехидратация изпадат и кърмачетата с ренален инсипиден диабет — наследствено заболяване, засяга­що само момчетата. Основни признаци са полиурия и вторична, полидипсия, неповлияващи се от питресцин. Опитите да се пови­ши относителното тегло на урината чрез ограничаване на дава­ните течности остават без резултат. У такива деца се наблюдават и необясними температурни покачвания, понякога и повръщания. Обикновено те изостават във физическото и умственото си разви­тие. Нивото на натрия и хлора в кръвта е винаги високо. Дава­нето на голямо количество вода възстановява еластичността и тургора на тъканите, а ограничаването на течностите ги влошава отново. Фамилната анамнеза открива и други болни с подобни прояви. Някои вродени аномалии на бъбреците нарушават способността им за концентрация, и оттам се появява полиурия, която довеж­да до дехидратация. Тук се отнасят случаите на вродена, идиопатична хипоплазия на бъбреците, която протича с жажда, повръщане, полиурия, фебрилни пристъпи, прояви на дехидратация. Подобни прояви обаче могат да се на­блюдават и при вродена поликеитоза на бъбреците, при хронична бъбречна недостатъчност на базата на малформативни уропатии. Жажда с полиурия, повръщане, дехидратация и запек са също така симптоми и на редица тубулопатии, като например син­дромът на de Toni-Debre-Fanconi и особено синдромът на Albright-Lightwood. При тях обаче се наблюдава и рахит — в първия случай вследствие загуба на фосфати, а във втория — на калций през бъбреците.

Тежка дехидратация може да се наблюдава у кърмаче, погъл­нало голяма доза диуретично средство. Но особено бурна картина на хипертонична дехидратация се развива при погрешно вливане на големи количества хипертоничен разтвор от глюкоза — над 20%, вместо 5%. В такъв случай последва усилена осмотична диуреза и детето може бързо да изпадне в хиперосмоларна кома.

Дехидратационни състояния у   по-големите   деца

Регулацията на водно-солевата обмяна у големите деца е по-съвършена, затова в тази възраст по-рядко се срещат дехидратации и те не биват така тежки, както у кърмачетата.

Проявите на дехидратация са редовен спътник на всички фор­ми на и л е у с в тази възраст — механичен и паралитичен. Тя обаче обикновено се появява късно, когато диагнозата е вече изяснена, и затова има повече значение като показател за реша­ване въпросите на инфузионната реанимация. Същото може да се каже и за острите храносмилателни раз­стройства.

У диабетици може да възникнат прояви на дехидратация вследствие на осмотичната полиурия, особено ако на детето не се позволява да възстановява водните си загуби чрез пиене. При развитие на диабетична кома обаче дехидратацията е редовен признак: към полиурията тук се прибавят и загубите на вода чрез дълбокото ацидотично дишане. Тук дехидратацията е от хиперосмоларен тип, затова при лечението най-добре е рехид-ратацията да се провежда с хипотоничен разтвор от натирев хлорид.

В тежка дехидратация изпадат и децата с периодично ацетонемично повръщане — толкова по-тежка, кол­кото по-упорито и продължително е повръщането. И тук дехид­ратацията се засилва от хиперпнеята. Отначало тя е от изотоничен тип, но в по-късните часове става хипотонична. Фациесът с изо­стрените черти и наличието на коремни болки може да насочи логрешно да се мисли за остра коремна драма.

До дехидратация достигат всички деца с ацидотично дишане от каквото и естество да е то: отравяния с метилов спирт, етилен-гликокол (антифриз), оксалова киселина, салицилати и др.

Хроничната азотемична уремия, независимо на каква база се е развила (вродена бъбречна аномалия или тубулопатия, обструктивна уропатия, хроничен нефрит или пиелонефрит), се представя с унесеност, полиурия и ацидотично ди­шане. Болното изпада в дехидратация по две причини — загуба на вода чрез полиурията и чрез хиперпнеята. Диагностични за­труднения може да създаде само случай, представен без анамнестични данни. Но и в този случай изследването на кръвта и ури­ната доказва диагнозата.

Не само кърмачета, но и големи деца, изпаднали в кома след енцефалит, менингит, тежки отравяния и др., ако не им се задо­волят минималните нужди от вода, изпадат в дехидратация от жажда. Тя е от хипертоничен тип и изразена в различна сте­пен в зависимост от това, колко време болното е оставено без да получи вода по орален или парентерален път. Ясно е, че въз­становяването на водно-солевото равновесие на такива болни следва да се постигне чрез вливане предимно на глюкозни раз­твори.

Увлечението да се вливат големи количества хипертонични раз­твори на деца с мозъчни афекции с цел за намаляване на отока крие опасност от предизвикване на нежелана дехидратация чрез осмотичната диуреза особено ако болното и без това не получава необходимото количество течности. Същото може да се получи и при назначаване на големи дози салидиуретици. Затова деца с церебрални инфекции и в коматозни състояния ежедневно следва да се следят за появата на признаци на дехидратация.