Active Image

Рискови фактори за развитие на пневмония са:

1.      Скорошни вирусни инфекции

2.      Хоспитализация

3.      Алкохолизъм

4.      Имуносупресии

5.      ХБН

6.      Тютюнопушене

7.      Кардиоваскуларни заболявания

8.      Захарен диабет

9.      Малнутриция

10.  Малигнитет

11.  Обща анестезия

12.  Нервно мускулни заболявания

Пневмонията се асоциира често със следните състояния:

1.      Имуносупресии, придобити или не

2.      Влошено общо здравно състояние на организма без имуносупресия

3.      Захарен диабет тип 1 и 2

4.      Хронични системни заболявания на големи органи: сърце, бъбреци, бял дроб

5.      Сърповидно клетъчна анемия

6.      Наркомания

7.      Аспления

8.      Сърповидно клетъчна анемия

Първия макрофокус е дали наистина е пневмония или се касае за заболяване, което имитира пневмонията ?

Заболявания, които протичат с картината на бактериална, атипична или рецидивираща пневмония са: белодробен инфаркт, мастна емболия, синдром на Льофлер, сърповидно клетъчна анемия, интерстициални белодробни процеси, хемосидерозата (идиопатична), различни автоимунни заболявания, синдром на Goodpasture.

Заболявания, които протичат с клиниката на хронична пневмония: алвеоларен карцином, алвеоларна протеиноза, аспирационна липоидна пневмония.

Важно е да се “хване пневмонията”, важно е да се има ориентация за вероятния причинител, важно е също така да се идентифицира дали пневмонията е “бактеримична или не” (избора на антибиотика ще е различен), важно също така е да се спре силната кашлица – дисеминира се процеса от нея.

          Дали е банална вирусна (вероятност 8% при възрастни, но има данни че 90% от детските пневмонии са вирусни: Virology 2th edition 1990, ДД на ЕБ пневмонията не би трябва да е диагностична трудност) или бактериална пневмонията ще се ориентираме от лабораторните изследвания (лимфоцитозата говори в полза на вирусна етиология, панскрининг не е възможен на практика като масовост).

          Дали по пневмоничната маска не се крие ХИВ ? Ако има лимфаденопатия, отслабване на тегло, хронична диария, кожни симптоми или данни за чести инфекции има основания да се пусне серология. Как обаче да хванем ХИВ по неспецифичен начин, чрез семпъл скрининг без да пускаме специфично серология ? Насочващи лабораторни белези са: (1) нисък холестерол, отразява малабсорбцията; (2) увеличават се нивата на феритин, но това не е специфичен диагностикум, там се търсят други подлежащи заболяванията и стойностите се преценят в контекста на други неща. Естествено доказва се не по този начин.

          Атипична или типична е пневмонията ? Хламидия, като най-честа причина за атипичните пневмонии ?

          Четвърта сигнификантност по степен на опасност: дали под пневмонията не се крие белодробен инфаркт ? За този вид пневмонии е характерно следното: рязко начало, рецидивиращи гръдни болки, засилващи се при вдишване, хемоптое, диспнея (не е сигнификатна при малък инфаркт). Трябва да се има предвид и сърповидно клетъчната анемия като причина за тромбозите, освен другите предразполагащи причини към тромбофилия.    

          Анамнеза

          Относителна изразеност на симптомите: при класическите бактериални пневмонии превалират симптомите като треска, кашлица и отделяне на жълтеникави храчки, докато при атипичните пневмонии има куха кашлица, с минимално отделяне на храчки, изразено покашляне и обща симптоматика. Ако кашлицата отсъства или е минимална то трябва да се има предвид микоплазмената пневмония. Гръдния дискомфорт е характерен за вирусните пневмонии, докато болката в гърдите е характерна по често за бактериалните пневмонии.

          Фактора време: внезапното начало е характерно за вирусните или аденовирусните пневмонии, микоплазмената пневмония се характеризира с постепенно развитие на симптомите. Счита се че една пневмония е хронична, ако симптоматиката прогресира в продължение на повече от 3 седмици. При грануломатозните заболявания на белите дробове началните признаци често отсъстват, пневмонията протича бавно, което отразява прогресията на инфилтрацията, има неспецифични симптоми: кръвохрак, отсъствие на апетит, нощно потоотделяне, обаче може и да няма признаци на интоксикация. При рецидивиращата пневмония има редуване на периоди на болест и оздравяване, в някои случаи има сезонност на пневмониите. Вирусните пневмонии възникват предимно зимата, легионелозата предимно лятото, микоплазмените пневмонии могат да възникнат по всяко време на годината.

          Предшестващи здравни проблеми: при болни с депресирана ЦНС, нарушение на акта на гълтане или мускулна слабост трябва да се подозира аспирационна пневмония. При бременни и пациенти с положителна анамнеза за ревматизъм трябва да се подозира вирусна етиология. Скрининга за имуносупресия се дава отделно.

          Място на възникване на пневмонията: болничните пневмонии са предимно грам отрицателни или стафилококови. Пребиваването в екзотични региони на света е свързано с повишен риск от развитие на рядко срещани пневмонии: малария, белодробни реакции поради паразитна инвазия: анкилостома, стронгилоидес, токсокара и други; за развитието на амебни инфекции. Пребиваването в Азия е свързано и с повишен риск от развитие на Псевдомонас инфекции.

          Други признаци: свистящото дишане и еозинофилията подсказват аспергилоза, алергични и паразитни заболявания на белите дробове,

          Семейна анамнеза: при положителна семейна анамнеза за ТБЦ се търси такава инфекция и при болния с пневмония, вероятност от 28%. Наличието на домашни любимци като кучета и котки е свързано с повишен риск от развитие на пастеурела пневмонии, бластомицес, токсоплазма и токсокара.

          Вредни навици: пиячите, дори домашните които не са еволюирали към алкохолизъм са склонни към развитие на Клебсиела инфекции.

          Професионална анамнеза: шофьорите и/или ергените са високо рискови за хламидия. Работниците в птицеферми за развитие на хистоплазмоза,  орнитоза или птичи грип, скотовъдите за Ку треска и бруцелоза.

          Сумаризирано от анаменазата:

Анамнеза

Вероятен микроорганизъм

Алкохолизъм

Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, M tuberculosis

ХОББ

S pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella species

Домашни животни, пещерняци

Histoplasma capsulatum

Домашни птички

Chlamydia psittaci

Хамстери

Francisella tularensis

HIV

"Typical" bacterial pathogens, M tuberculosis, Pneumocystis carinii, cytomegalovirus, Cryptococcus species, Histoplasma species, Coccidiodes species

Туристи

Coccidioides species, Hantavirus (Sin Nombre Virus)

Селскостопански работници

Coxiella burnetii (animals), Aspergillus species (barns/hay)

След грипна инфекция

S pneumoniae, S aureus, Streptococcus pyogenes и H influenzae

Аспирация

Mixed aerobic/anaerobic

Пушачи на марихуана

Aspergillus species

Анатомични аномалии на белодробния паренхим (бронхиектазии, кистична фиброза и други)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S aureus

Наркомани ползващи венозни опиати

S aureus, anaerobes, M tuberculosis, and S pneumoniae

Обструктивни белодробни болести

Anaerobes, S pneumoniae, H influenzae, S aureus

В затворени общности вкл.затвори, казарми

M tuberculosis

Неутропения

Aspergillus species, zygomycetes

Аспления

S pneumoniae, H influenzae

          Задължителни въпроси:

(1)   Има ли кашлица преди настъпването на пневмонията ? При болни с ХОББ, муковисцидоза и алвеоларна протеиноза обикновено има хронична кашлица.

(2)   Какъв е вида на експекторацията – това посочихме отделно.

(3)   Има ли поражение на мукозните мембрани, херпес и абсцеси: високо суспектни са за подлежащо кръвно заболяване (лимфом предимно), за косъщестуване и на херпес инфекция, за наличие на имуносупресия, МАК комплекс.

Не трябва да се пропуска следното:

(1)    Има ли преди началото на пневмонията кашлица ? При предшестващо белодробно заболяване, а също така и преди развитието на аспирационна пневмония се наблюдава влошаване на кашлицата и честа поява на регургитация при аспирацията.

(2)    Какъв е вида/мириса на секрецията ? Отвратително миришещата секреция е високо сугестивна за анаеробна пневмония, ако има и отслабване на тегло то съмненията в това отношение се усилват. Високо рискови за анаеробни пневмонии са имуносупресираните, бившите/настоящи алкохолици и пациентите със зъбни проблеми (периодонтит).

(3)    Има ли системни прояви съпътстващи пневмонията ?

a.    Брадикардия: легионелоза, пситакоза, тиф

b.    Атипични петна, еритематозни обриви, петихии > предимно при атипични причинители или вируси. Пентисто розовите кожни изменения обаче са високосуспектни за менингококова инфекция. Тъмно червени петна с диаметър 2-4 мм по предната повърхност на тялото и гърдите са харктерни за пситакозата (петна на Норбер) и тифа (розови петна). Еритема нодозум съпътства микоплазмените пневмонии, туберкулозата, хистоплазмозата, бластомикозата. Полиморфната еритама вкл.Стивънс Джонст е характерна за микоплазмените пневмонии и кокциидомикозата, гангренозната еритама за псевдомонас. Папулозните изменения и подкожните абсцеси са характерни за бластомикозата, криптококозата, нокардиозата, споротрихозата.

c.    Пневмония + болезнена шийна лимфаденопатия > микоплазмоза, хороидални лимфни възли са суспектни за туберкулоза, супурираща лимфаденопатия е характерна за дисеминираната кандидоза

d.    Синузит, възпаление на периорбиталната тъкан е характерна за аспергилозата и микормикозата

e.    Херпес лабиалис > пневмококова пневмония (в 10% от случаите), херпес вирусна пневмония при пациенти с имунодефицит

f.      Язви в областта на устата > хистоплазмоза

g.     Периодонтит, гингивит > анаероби, актиномикоза

h.    Ексудативен фарингит > бета хемолитични стрептоки (50%), аденовирус, вирус на Ебщайн Бар

i.      Болезненост в междуребреното пространство > плевродиния, коксаки вируси

j.      Хепатомегалия и/или спленомегалия (характерно е предимно за небактериалните пневмонии) > амебиаза, пситакоза, бруцелоза, хистоплазмоза, милиарна ТБЦ, Ебщайн – Бар вирусна пневмония, цитомегаловирус

k.    Тромбофлебит > пситакоза, бруцелоза

l.      Оток на тестисите > бластомикоза (15%), ТБЦ

m.    Неврологична симптоматика > нокардия, анаероби, стафилококи

(4)    Има ли диария пациентът ? По принцип констилацията пневмония + диария е признак на легионелоза, но и при пневмонии причинени от салмонелоза, амебиаза и паразинти инвазии. Наличието на стеаторея е признак и на муковисцидоза

(5)    Има ли промени в менталния статус, главоболие, нарушение на зрението или епилептични припадъци ? Ако има някои от тези признаци то вероятността за наличие на мозъчни микроабсцеси е голяма. Неврологичната симптоматика у имонукомпрометирани болни е признак и на вероятностно микозно заангажиране на мозъка, редки нокси или токсоплазмоза.

Клинични особености

Пневмококова пневмония: началото е неочаквано със студени тръпки, но на пристъпи. Постоянните студени тръпки подсказват друга диагноза. Тръпките обикновено се последват от повишение на температурата, болка при поемане на дъх от засегнатата страна (плеврит) и пурулентна, често кървава екскпекторация. Болката в корема на фона на пневмонията трябва да ни наведе на мисълта, че има интраабдоминална инфекция. Температурата е 38-40 градуса, пулса 100-140 удара, респираторната честота 20-45. Допълнителните признаци могат да включват и гадене и повръщане и миалгии. Кашлицата първоначално може да бъде суха, но бързо преминава във влажна.

Стафилококова пневмония: фулминантно протичане, пациентите обаче не изглеждат сериозно болни (може и да липсва интокскикационен синдром, което да подведе при терапията), понякога има хронична пневмония, най-често обаче симптомите се припокриват с тези на пневмококовата пневмония. Разликите включват, че пациентите по често се оплакват от вкочанясване, често има хронични пневмонии или хронични белодробни абсцеси, епмиема е рядко срещан.

Стрептококови пневмонии: както и при другите бактериални пневмонии повишението на температурата, кашлицата и гръдната болка настъпват обикновено изведнъж, но вкочанясването и студените тръпки се наблюдават по често отколкото при пневмококовата пневмония, защото тук бактеремията също е по честа. Често има плеврит. Стрептококовата пневмония се наблюдава по често при сериозно болни хора, които имат белези за ранен плеврален излив или са следствие от грипна инфекция, пертусис, стрептотоков ларингит, скарлет треска или токсичен шоков синдром. На обзорната графия се наблюдават големи плеврални изливи. ДД на плевралните изливи даваме отделно. Стрептококовите пневмонии често са лобуларни с образуване на абсцеси. Стрептококовата инфекция се доказва чрез изследване на антистрептолизин 0 титъра.

Хващане на Грам отрицателните пневмонии в амбулаторни условия. Тези пневмонии имат честота под 2%. Най-честите причинители са: Klebsiella pneumoniae, която предизвиква пневмонията на  Friedländer. Други патогени са: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia marcescens и Acinetobacter sp. P. Aeruginosa. Наблюдават се често при пациенти с кистична фиброза, ХИВ, неутропения, бронхиектазии и в болници. Склонни са към образуване на абсцеси, локализират се предимно в горните лобове, и за тях е характерна експекторацията като френско грозде или стафиди и фулминантното протичане.

Пневмонии причинени от H. Influenzae: наблюдават се предимно при деца на възраст около 1 година, плеврални изливи се наблюдават също в 50%, не е типично да има бактериемия и емпием. При възрастните тази пневмония се припокрива клинично с другите видове пневмонии. Инфекцията води до коактивация на нормалната флора на организма и поради това фалшиво положителни и фалшиво отрицателни култури са чести.

Пневмония причинена от Legionella pneumophila. Инкубационния период е 2-10 дни, много пациенти имат проднормална фаза, която може да имитира грипна инфекция с изпотяване, треска, главоболие и миалгии, кашлицата е непродуктивна, а ако се появи по късно експекторация тя обикновено е мукоидна. Характеристиките включват: висока температура, понякога относителна брадикардия, често има диария. Често има и промяна в менталния статус: летаргия или делир, обаче гръбначно мозъчната течност е нормална. Обзорната графия показва унилатерално засягане, предимно сегментно или лобарен инфилтрат. При прогресията на болестта може да се развие билатерално засягане, често има плеврални изливи. Често при това заболяване има и абцедиране и мултиплени белодробни инфилтрати, което подсказва наличие на септични емболи. левкоцитозата е средно изразена: 10 – 15 000, има хипонатремия и хипофосфатемия, както и анормални функционални чернодробни тестове, понякога има микроскопска хематурия и ренално засягане.

Микоплазмени пневмонии. Първоначалните симптоми наподобяват на тези при грипа с изпотяване, сухо гърло, и суха кашлица, която се усилва с напредването на болестта. Може да има пароксизмална кашлица, експекторацията е пурулентна или кървава. За разлика от типичната пневмококова пневмония заболяването прогресира бавно, острите симптоми персистират 1-2 седмици, последвани от постепенно редуциране, но общата отпадналост и изпотяванията може да продължат 1-2 седмици след това. Заболяването протича леко, често се наблюдава спонтанно само излекуване, но при някои пациенти може да се наблюдава остър респираторен дисстрес синдром. Екстрапулмонарните компликации включват: хемолитична анемия, тромбоемболични компликации, полиартрит или неврологични синдроми, като менингоенцефалит, миелит, периферни невропатии или церебеларна атаксия. Макулопапуларни зачервявания се наблюдават при 10-20% от пациентите, някои пациенти имат еритема мултиформе или синдром на Stevens-Johnson.

Пситакоза: след инкубационен период от 1-2 седмици началото може да е неочаквано с треска, изпотяване, обща умора и анорексия. Температурата се повишава, развива се кашлица, първоначално суха после мукопурулентна. След 2-та седмица може да настъпи белодробна консолидация, която да представлява диагностична трудност, но има данни за белодробна инфилтрация още от самото начало. Температурата остава повишена в продължение на 2-3 седмици, след което бързо спада. Протичането на болестта зависи от общия здравен статус на пациента, дори в тежките случаи може да се наблюдава постепенно възстановяване

Хламидийна пневмония. Вероятност за настъпване 5-10%. Пациентите са млади хора, често ергени, може да има положителна анамнеза за прекарана инфекция на пикочните пътища вкл.простатит. Често протичат с болки в гърлото, температурата може и да не е висока, при все че това не е някаква диагностична ценност. Тези пневмонии са резистентни на повечето емпирични терапии, освен ако не е случайно избран антибиотик покриващ и тази нокса.

          Вирусни пневмонии (най-чести причинители са: инфлуенца, пара инфлуенца, респираторния синцитиален вирус, цитомегаловируса, варицела, рубеола, Ебщайн-Бар, ханта вирус).  Първото поражение е епитела на бронхите, после процеса се разпростира към интерстициума и алвеолите. Вирусните белодробни инфекции включват: бронхит, бронхиолит и пневмония. Повечето пациенти имат главоболие, треска, миалгия и кашлица, която прогресира до мукупурулентна експекторация. Най-честата рентгенологична находка е интерстициалната пневмония или перибронхиалното изтъняване. Лобарната консолидация и плевралните изливи не са характерни, наблюдават се по често при бактериална суперинфекция. Диагнозата се потвърждава от установяването на разпръснати бактерии и моноцити в храчката, и не установяване на друг сигнификантен микробен компонент. Идентификацията на вируса е трудна задача. Пневмониите комплицирани от екзантематозни вирусни инфекции като дребна шарка, рубеола или херпес може да бъде диагностицирана и по кожните изменения. Може да се опита да се изолира вируса от гърлена посявка или чрез серологичен анализ. Диагнозата на грипната инфекция се установява освен по характерната клиника така и по наличието на флуоресцентни антитела в храчката.

        Атипичните пневмонии включват: хламидия, микоплазма или вируси.

В брой 1/2007 на списание GPNews на страница 26 има хубава табица описваща дифренцалната иагноза между типична и атипична пневмония.

        Химичен пневмонит, аспирационна пневмония или синдром на Менделсон, се наблюдава поради аспирация на гастрално кисело съдържимо Пациентът има тахикардия, тахипнея и тахикардия. Често се наблюдава цианоза, бронхоспазъм и розови храчки. Обзорната графия показва инфилтрати на единия или двата долни (предимно) лоба.

          Лошите прогностични признаци на пневмонията включват: възраст над 60 години, тахипнея над 30 в минута, профундна хипотония, нарушение на менталния статус, повишение на уреята и левкопения.

          Рентгенологична ДД

          Плеврален излив в 20-60% от случаите.

Лобарна пневмония: опасификация на засегнатия лоб (обикновено стрептотокус), възможно е да има задържане на въздух в бронхите.

          Средно дясностранна пневмония и пневмония на долния лоб: загуба на дясната сърдечна сянка и десния хемо диафрагмален силует респективно.

          Лингвално сигментна пневмония: загуба на лявата сърдечна граница.

          Консолидация на долния ляв лоб: облитерация на арката на лявата семидиафрагма.

          Анаеробна пневмония: плътни сенки с централна по светла част или нива на въздух в тях.

          BOOP: неравни алвеоларни инфилтрати, билатерално.

          Атипична пневмония: разхвърляни, не лобуларни инфилтрати.

          Първична ТБЦ: дясно паратрахеално (40%) или хиларна лимфаденопатия (60%).

          Пост първична ТБЦ: консолидация на атипични белодробни сегменти.

          NB ! Типичните и атипичните пневмонии ме могат да бъдат винаги разграничени по клинични или радиологични признаци.

          Лабораторни изследвания

          ПКК с диференциално и СУЕ

          Биохимия: глукоза, урея, креатитин, електролити (натрий задължително, ако има хипонатремия > (SAIDH), кръвно газов анализ, позитивни хемокултури в 25-30% от случаите, ЛДХ (ако е увеличена то вероятно се касае за пневмоцистис карини пневмония),  Студовите аглутинини се повишават над 1:258 в 50% от случаите с микоплазмена пневмония.

          Рядко бронхоскопски лаваж или култура от трахеален аспират.

          Радио маркирана ДНК в респираторния секрет, установява микоплазмената пневмония в 90% от случаите.

          Пневмонията трябва да бъде отдиференцирана от следната най-честа патология:

          Остър бронхит или екзацербация на ХОББ: кашлицата обикновено се влошава при ходене пеша, има назална секреция (предна или задна), температурата е ниско степенна, няма данни за белодробен инфилтрат или консолидация (основна диагностична ценност). Ултимативна ДД е рентгена.

          Бронхиолит: рецидивиращия бронхиолит трябва да ни наведе и на мисълта за кистична фиброза. Дали има или не бронхиолит трябва да е един от първите ДД макрофокуси. Бронхиолита се характеризира с продуктивна кашлица и пурулентна експекторация, треска, нощни изпотявания, хемоптиза, халитоза и кожна бледост.

          ХОББ: даваме отделно неговата ДД. При ХОББ трябва да се търси като подлежаща етиология и кистичната фиброза и алфа 1 антитрипсиновия дефицит и бронхоектазиите Пациентите с ХОББ екзацербация често имат цианоза, издишването е през пулсиращи устни, има евентуално влошаване на латентната десностранна сърдечна недостатъчност, хриптене и едри влажни хрипове. Полицитемичната хипоксемия влошава общото здравно състояние. При перкуся при ХОББ има хиперсонорен тон, докато при пневмония има евентуално данни за пулмонална консолидация. При идентификация на ХОББ > търсене на данни за кор пулмонале.

          Бронхиална астма: може да бъде преципитирана от вирусни настинки, експозиция на алергени, пушене, емоции, студено време, физически упражнения. Предоминантно белодробно хриптене, пролонгирана експирация + диспнея, диафореза, употреба на допълнителните дихателни мускули, дихателни ретракции, разширени от дихателните усилия ноздри (при ХОББ, по често се ползва устата за компенсиране на кислородния глад, защо това обаче е така, не е известно) има и ортопнея.

          Остър респираторен дисстрес синдром/ARDS (белодробно инфламаторно заболяване характеризиращо се с неочаквано начало, белодробен оток иреспираторна недостатъчност): често започва с леко степенна тахипнея, еволюира бързо, често налични хрипове, налични са особеностите на острия респираторен дисстрес синдром. Предразполагащите заболявания са и: сепсис, мултиплени трансфузии, лекарствена свръх дозировка, инхалации на пушек, аспирация на вода след удавяне. Обзорната графия показва данни за билатерални инфилтрати, които могат да конфлуират. Често се стига до респираторна недостатъчност.

          Тежък остър респираторен синдром/SARS (причината е корона вирус).Започва като фебрилен епизод + данни за инфекция на горните дихателни пътища, които обаче са много по силно изразени отколкото обикновената настинка. Вирусната “атака” дойде неочаквано и за разлика от другите вирусни инфекции, където втората вълна на атаката се предава по съседство от “врата на врата” тук имаше симултантна поява на нови на пръв поглед несвързани огнища ! След няколко дни инфекцията от горните дихателни пътища прогресира до инфекция на долните дихателни пътища, а общата смъртност бе 4%. СЗО започна да набира фонд от $200 000 000 за овладяване на пандемията, а тя спря 2-3 седмици след иницииране на този фонд.

       Емболични инфекции на белия дроб: породени са от септични екстрапулмонални септични огнища. Първо се развива белодробната микротромбоза, после следва инфекцията. Обзорната графия показва евентуално данни за абсцес, консолидация + супурация, кухината се образува от исхемична централна некроза. Диагнозата е рентгенологична ! При съмнение за това заболяване да се търси ендокардит на първо място, после евентуално други фокуси (най-често дълбоки венозни тромбози). Рядко това заболяване може да се причини от фарингеални инфекции довели до тромбоза на югуларните вени известно състояние като синдром на Лемиер.

       Облитериращ бронхиолит с организирана пневмония (BOPP) или т.нар.криптогенно организирана пневмония: може да е последствие от различни инфекции (вирусни или микоплазмени), в резултат на токсични инхалации или като проява на системни заболявания, а може да е и идиопатична7 характеризира се с бързо начало, симптоми на настинка, суха кашлица, диспнея, треска и загуба на тегло. Сухи хрипове на върха на инспириума, крепитации + данни за настинка, данни за белодробна рестрикция при спирометрия. Патогномоничната находка тук е установяването на полипоидни маси от гранулационна тъкан, които запушват терминалните бронхиоли, алвеоларната структура е запазена, обаче това може да се наблюдава макар и рядко и при резорбираща се пневмония, при липоидна или холестеролова пневмония. Обзорната графия показва често билатерални неравни алвеоларни инфилтрати, често е необходима отворена или торакоскопична биопсия за установяване на прецизната диагноза. Основната й ДД е идиопатичната белодробна фиброза: има крепитации респ.данни за белодробен инфилтрат но няма данни за настинка.

      Некротизираща пневмония: рентгенологично е подобна на белодробния абсцес, но има мултиплени супуративни или не кухини с размер под 2 сантиметра.

      Лимфоидна интерстициална пневмония (десквамативна): развива се и като усложнение на кръвни неоплазии, би трябвало до се “хване” от данните от периферната кръвна картина.

      Липоидна пневмония: предизвиква се от аспирация на минерални или растителни масла (най-често приети като част от терапията срещу констипация), по рядко поради холестеролови наличия в алвеолите. Бива ендогенна (най-често поради попадане на липиди от само разрушаващия се поради ателектаза бял дроб > ТБЦ, тумори, хронични инфекции, рядко идиопатично) и екзогенна. Това е рядък вид пневмония. Към нея ще се насочим не само от лекарствената анамнеза, но и от наличието на макрофаги с повишено липидно съдържание в храчката, която находка се наблюдава само при 3 състояния: белодробна аспирация, липидна пневмония или мастен емболизъм. При скопия белия дроб изглежда “златен”. Обаче често диагнозата може да бъде поставена със сигурност само биопсично или чрез бронхоалвеоларен лаваж, той установява обаче много често наличие на полиморфонуклеарни левкоцити, еозинофили и лимфоцити, картина характерна за наличие на клетъчно мадииран имунен отговор. Около областите с липоидна пневмония може да има вторична инфекция, най-често от микобактерии (!). Токсичния мастен синдром трябва да бъде обсъждан също.

      Еозинофилна пневмония: еозинофилите не са нормална находка в белия дроб. Тяхното повишено количество там предизвиква възпаление. Еозинофилите се образуват в костния мозък и се транспортират чрез кръвта най-често до тъканите на гастоинестиналната или белодробната система. Еозинофилията се разглежда в отделна ДД статия. Еозинофилите синтезират и отделят обаче мощни про инфламаторни субстанции като тромбоцит активиращия фактор и ЛТС4, които могат да предизвикат и асептично възпаление. При все, че имат някаква антибактериална активност защитата на организма се осъществява предимно от неутрофилите и лимфоцитите. При установяване на еозинофилия в храчката да се търси и освен алергична пулмонална аспергилоза и алвеоларна пулмонална протеиноза, като подлежащо състояние, еозинофилния гранулом би трябвало да се хване рентгенологично. Не би трябвало да е проблем разграничаването между астматичната еозинофилия в храчката и еозинофилията поради друга причина. Трудност би представлявало разграничаването между еозинофилията породена от повишена бронхиална хиперреактивност и тази поради бронхиална астма, тук в ДД влизат и функционалните белодробни тестове. Обаче трябва да се има предвид, че повишения брой на еозинофили в храчката може да й придаде пурулентен външен вид. Синдрома белодробна еозинофилия - миалгия (респ.подлежащата под него патология най-често склеродермия и по точно локална организираната склеродермия или CREST синдром) трябва да не се изпуска от диагностичен поглед.

      Хиперсензитивен пневмонит (имунологичен отговор към експозицията на органични съединения): кашлица, треска, рентгенологични данни за белодробни инфилтрати появяващи се в първите 4-6 часа от началото на експозицията и продължаващи 24 часа.

      Пневмомедиастинум: би трябвало да се хване от обзорната графия на белия дроб, ще има респираторни проблеми, но няма да има данни за белодробна инфилтрация/консолидация.

     Белодробна емболия: диспнея, болка в гърдите, треска и кашлица, синкоп, тахипнея, синусова тахикардия (другите видове тахикардии не са характерни за белодробната емболия), хипоксемия.

     Туберкулоза: хронична, рекурент, микобактериална инфекция често манифестираща се като пулмонално заболяване. Често е асимптоматична, има болки в гръдния кош, рамото и костите. Наблюдава се анорексия, обща умора, отпадналост на тегло, дисфагия, треска, хемоптиза.

     Саркоидоза: мултисистемно грануломатозно заболяване с неясна етиология. Характеризира се със суха непродуктивна кашлица, загуба на тегло, общо умора, болка в гърдите, неврологични манифестации, кожни прояви, визуални нарушения, повишаване на кръвното налягане след развитие на белодробните или екстрапулмоналните манифестации. Обзорната скопия или компютърната томография дават данни за паратрахеално засягане на лимфните възли, рентгенологично е възможно появата на неравни белодробни инфилтрати.

     Пситакоза (инфекция причинена от хламидия пситаци): решаващи са анамнестичните данни за контакт с птици и по точно с техните изпражнения. Кашлицата е непродуктивна, има висока температура, миалгии и главоболие.

Active Image