ЕКГ за парамедици - нарушения на вътрекамерната проводимост

Фрустрации във вътрекамерната проводимост

Случвало ви се е да бързате за работа, а на пътя табела "Пътят е в ремонт". Какво си мислите? Първата мисъл, вероятно ще е, че ще ви отнеме повече време да отидете до работата си.  Така е и с вътрекамерната проводимост, която обобщено казано се забавя при наличие на задръствания в електрическата верига на сърцето. 

Вече знаете как да измервате ширината на камерният комплекс, само да припомниме, че неговата нормална ширина е между 0.06 и 0.10 секунди, но понякога виждате че той е по-шикрок от нормалното.

 

Когато видите широк камере комплекс това е признак, че сигналите не протичат по бързите части на бедрата на снопа на Хис.

Разкъсвания в снопа на Хис 

Вече споменах, че всички кардиомиоцити, не само тези изграждащи проводната система на сърцето могат да трансмитират сигнали. Бедрата на снопа на Хис са преференциално място за настъпване на проводни поражения, защото са създадени за ефикасна сигнална трансмисия. Ако едното бедро или части от него е блокирано, работещите части пак провеждат сигналите нормално до терминалните фибри на Пуркине. 

Какво се случва когато кардиомиоцитите не могат да получават сигнала директно от бедрата на снопа на Хис?  Като добри съседи прилежащите миокардни клетки поемат ръководната роля, но общо казано сигналът пътува по-дълго по новите пътища, което променя формата и ширината на камерните комплекси.

Белези за вътракамерно забавяне на сигналите 

Разширение на пътищата 

Ако все още не сте фамилиарни с анатомията на снопа на Хис можете да гледате на бедрата му като на автомобилни пътища. Съществуват 3 главни бедрени снопа:

  • Десният бедрен сноп пренася сигналите към дясната камера 
  • Другите два снопа пренасят сигналите към лявата камера, като единият инервира предната стена на лявата камера, а другият задната стена на лявата камера 

Всеки един от тези 3 снопа може евентуално да бъде блокиран и когато това се случи първата ни задача е да определиме къде, в кой сноп е блокажа. Ако имаме пълен блок на един сноп това се нарича "бедрен блок", а другите минорни блокажи се наричат просто "вътрекамерен проводен дефект". Както вече споменахме най-важната характеристика на бедрените блокове е широкият камерен комплекс, като трябва да се знае че морфологията на камерният комплекс отразява деполаризацията на всичките бедра на снопа на Хис. И при бедрените блокове както и при камерните екстрасистоли дефектите предизвикват едно и също последствие: едната камера се съкращава преди другата.

 

Бърз, по-бърз и най-бърз 

Долната фигура графично демонстрира какво се случва при пациент с нормална вентрикуларна проводимост, при генеричен бедрен блок и при вентрикуларен ритъм.

 

 ЛЕГЕНДА:

А - при нормална вътрекамерна проводимост ширината на камерният комплекс не надвишава 0.10 сек.

В - при генеричен бедрен блок вентрикуларната проводимост се забавя, камерният комплекс се разширява, но комплексът е по-тесен от тези налични при вентрикуларният ритъм

С - при вентрикуларният ритъм деполаризацията на дясната и лявата камера се извършват поотделно, което предизвиква появата на екстремно широки камерни комплекси

Важно е да знаете, че при бедрените блокове освен промяна в камерните комплекси има и налична различна морфология на Т-вълната, на практика при бедрените блокове посоката на Т-вълната е противоположна на главната посока на камерният комплекс, а при нормалната проводимост те са в една посока.

Силата на Р вълната 

Както вече видяхте много ритми имат своите Р-вълни, дори при предсърдното мъждене и при вентрикуларният ритъм те са налични, но нямат синусовата асоциация с камерните комплекси, особено ако имаме атриовентрикуларен блок 3-та степен.

Важно е при бедрените блокове да установиме  връзката между Р-вълните и камерните комплекси.

Тахикардия от 4-ти вид 

Неизвестен произход 

Досега споменахме за 3 вида тахикардични ритми:

  1. Предсърдното мъждене и трептене
  2. Тяснокомплексните тахикардии
  3. Вентрикуларните тахикардии 

4-ят вид тахикардия е т.нар."ширококомплексна тахикардия с неизвестен произход". 

Всички тахикардии с камерен комплекс широк над 0.10 секунди се определят като ШИРОКОКОМПЛЕКСНИ ТАХИКАРДИИ. Често е много трудно да се разграничи вентрикуларната ширококомплесна тахикардия от суправентрикуларната ширококомплексна тахикрадия с бедрен блок. Налични са 12 критерия за отдиференцирането на двете патологии, което е важно да се направи защото терапията е коренно различна! Най-грубият ориентир е Р-вълната: при суправентрикуларните тахикардии ТЯ ВИНАГИ ПРЕДХОЖДА КАМЕРНИТЕ КОМПЛЕКСИ както е показано по-долу.

Заешките уши като ориентир при интерпретацията на бедрените блокове 

Заешките уши могат да са налични обаче и при вентрикуларнтие тахикардии и при суправентрикуларните тахикардии с бедрен блок. Като само някои отвеждания могат да ни подскажат разликата.

 

Долните ЕКГ примери показват различни конфигурации на камерните комплекси, оприличавани като "заешки уши".

Правилото е следното: АКО В V1 ПЪРВОТО ЗАЕШКО УХО Е ПО-ВИСОКО ОТ ВТОРОТО ТОВА  ЕСУГЕСТИВНО ЗА НАЛИЧИЕ НА ВЕНТРИКУЛАРНА ТАХИКАРДИЯ, АКО ОБАЧЕ Е НАЛИЧНО ОБРАТНОТО ТОЕСТ ПЪРВОТО УХО Е ПО-МАЛКО ОТ ВТОРОТО МОЖЕМ С ГОЛЯМА ВЕРОЯТНОСТ ДА ПРЕДПОЛОЖИМЕ, ЧЕ ИМАМЕ СУПРАВЕНТРИКУЛАРНА ТАХИКАРДИЯ. Примерите за това са показани по-долу.

Какво ни говори контурът на камерните комплекси 

Ако имате по-ранно ЕКГ на пациентът си, преди развитието на ширококомплексната тахикардия това ще ви е от огромна полза при диференциалната диагноза. 

 

ЛЕГЕНДА: 

А - синусов ритъм с бедрен блок - стара ЕКГ

В - по - нова ЕКГ: регулярна ширококомплексна тахикардия при същият пациент, няма данни за чиста визуализация на Р-вълна, но забелязвате че формата на камерният комплекс не е променена и ПРАВИЛОТО Е: ако имаме старо и ново ЕКГ с една и съща форма на камерните комплекси импулсите следват един и същи път. В случаят на старата кардиограма лесно установяваме, че ритъмът е суправентрикуларен и следователно като следваме това правило, независимо, че не можем да видим ясно Р-вълни на новата кардиограма определяме и новият ритъм като суправентрикуларен!

Сумаризирано:

Суправентрикуларна тахикардия с бедрен блок Вентрикуларна тахикардия
Камерен комплекс под 0.14 секунди Камерен комплекс над 0.16 секунди
Приложението на Валсава намаля сърдечната честота Позитивен прекордиален вентрикуларен конкорданс
Р-вълни асоциирани с камерният комплекс Регулярни Р-вълни, но некореспондиращи с камерния комплекс
Формата на камерните комплекси не се променя при ускаровяне на сърдечната честота Тахикардията променя формата на камерните комплекси
Заешките уши: второто ухо е по-голямо от първото Заешките уши: първото ухо е по-голямо от второто