ЕКГ за парамедици - AV-блоковете

Както помните от предишните глави AV-възелът е част от проводната система на сърцето /пейсмейкър/ и е разположен между предсърдията и камерите. Неговата роля е проста, но жизненоважна: той приема сигналите от предсърдията, блокира ги за кратко, за да позволи на предсърдията да се съкратят и изпразнят напълно и след това препраща сигналите към камерите.

Фокус върху PR-интревала

Много са причините, които могат да причинят проблеми в AV-възела. В тази глава ще посоча базисните проблеми в AV-проводимостта. Областта от кардиограмата, в която трябва да се съсредоточим е PR-интервала, който отразява времето на пътуване на сигнала от синусовият възел до AV-възела, преминавайки през него и пристигайки в терминалните фибри на Пуркине. Когато последното стане реалност се образува камерният комплекс на кардиограмата.

Р-вълната ни дава информация за предсърдната деполаризация, а определянето на дължината на PR-интервалът е важно за определяне функцията на AV-възела. Нормалният PR-интервал има продължителност 0.12-0.20 секунди, като по-продължителната Р-вълна също може да увеличи този интервал, който най-общо казоно отразява наличието на евентуални проблеми в провеждането на Р-вълните или в AV-блока или в снопа на Хис.

Ако много сигнали от предсърдията едновременно пристигнат в AV-възела в едно и също време, той позволява само на малка част от тях да преминат към камерите, това забавяне в AV-възела е жизнено важно, за да не се препълнят вентрикулите с кръв. Това е нормална допълнителна функция на AV-възела.

Видове AV-блокове 

Съществуват 4 базисни типа на AV-блок., които се подразделят на 3 различни категории, които ние наричаме степени, като степента на AV-блока е водач за тежестта на пролема: AV-блок 1-ва степен отразява най-лекият пробле, а AV-блока 3-та степен отразява най-сериозният проблем.

Степента на блока отразява и функционалното ниво на AV-възела: при AV-блок 1-ва степен всички сигнали преминават до вентрикулите, при AV-блок 2-ра степен само някои сигнали достигат до камерите, а при AV-блок 3-та степен нито един сигнал от предсърдията не достига до камерите.

Всеки тип AV-блок има своите разграничителни характеристики, но преди да ги посоча ще се опитам да ви обясня кои проблеми ги предизвикват.

Къс но критичен 

При нормални условия проводимостта започва с автоматично генерирани сигнали от синусовият възел, които преминават през интра-предсърдният път на лявото предсърдие и достигат до AV-възела, където след пристигането му сигналът се забавя, което е жизнено важно за сърцето. Фигурата по-долу отразява опростено връзката между проводната систеча и това, което си вижда на ЕКГ-записа.

ОПИСАНИЕ: А - описание на анатомията на проводната система на сърцето, като Р-вълната отразява проводимостта през предсърдията и тяхната деполаризация. В - PR-интевалът отразява от своя страна проводимостта пред и деполаризацията на AV-възела + времето за проводимост през сноповете на Хис. С - камерният комплекс отразява проводимостта и деполаризацията на камерната мускулатура.

Сигналът от предсърдията престоява/забавя се в AV-възела около 0.10 секунди, това наистина не изглежда голямо зобавяне, но то е жизненоважно. Количеството кръв изпомпвано от камерите детерминира от своя страна артериалният кик, като без този артериален кис количеството кръв, което ще бъде изтласкано от камерите ще намалее с близо 30%. Сами виждате важността на това горепосочено забавяне.

Значението на степента на AV-блока 

Обикновено е лесно да се разпознае AV-блок: ако има PR-интервал над 0.20 секунди или наличие на Р-вълна без камерен комплекс, значи имаме наличие на AV-блок.

Трудността идва при идентифицирането на типа на AV-блока.

AV-блок 1-ва степен и AV-блок 2-ра степен тип 1 наречен още "блок на Венкелбах" са обикновено бенигнени блокове и отразяват минорни проблеми в проводната система на сърцето или не е възможно да са установи някаква сърдечна патология, лечението им се състои в покой и кислородотерапия. От друга страна AV-блок 2-ра степен тип2 отразява вече сериозна сърдечна патология понякога дори наличие на остър коронарен синдром. AV-блок 3-та степен или т.нар."пълен атриовентрикуларен блок" изисква поставянето на поне временен пайсмейкър, но уви често пълният атриовантрикуларен блок често се бърка с блока на Венкелбах. Блока на Венкелбах също така се бърка често с по-бенигнени аритмии като напр.синусова аритмия или плаващ атриален пейсмейкър, а AV-блок 2-ра степен тип 2 се сгрешава често със синусов ритъм с блокирани преждевременни атриални контракции.

Първа степен атриовентрикуларен блок 

Това е най-простият вид сърдечен блок, на практика това не е истински сърдечен блок, защото има само забавяне над нормалното на импулсите пътуващи от предсърдията към камерите. Този вид блок има две важни характеристики:

  • Забавянето на сигналите е едно и също като продължителност - PR-интервалът не варира като продължителност, а е един и същ - пролонгиран
  • Сигналът винаги достига до камерите - винаги имаме по 1 Р-вълна на 1 камерен комплекс

1-ва степен атриовентрикуларният блок засяга продължителността на PR-интервала, както това се наблюдава при всички степени на атриоватрикуларният блок - при този вид блок продължителността на PR-интервала е над 020 секунди. Тази пролонгация може да достагне и до 0.40 секунди, но това не е фатално за пациентът, защото камерите не се котрахират докато не се изпразнят предсърдията и функционират в паранормални условия, но функционират адекватно.

Както и синусовата брадикардия така и този вид блок най-често е бенигнена находка.

Втора степен атриовентрикуларен блок тип Венкелбах

Този тип блок се нарича още тип Мьобиц 1, освен блок на Венкелбах. Лесен е за разбиране, защото на ЕКГ-то PR-интервалите са или нормални или слабо увеличени. Първата Р-вълна се забавя малко в атриовинтрикуларният възел, но се провежда, следващите сигнали /Р-вълни/ обаче поподат във атриовитрикуларен възел, който е малко по-малко възбудим и това е причината да се отнеме повече време, за да се проведат тези следващи сигнали. Последствието от този факт е постепенна пролонгация на PR-интервала във времето до което настъпва следното събитие: пристига сигнал от предсърдието, но атриовинтрикуларният възел е в покой вече и този сигнал не може да се проведе към камерите. 

Тоест при атриовинтрикуларният блок тип Венкелбах имама постепенна пролонгация на PR-интервалите до появата на непроведен предсърден импулс към камерите. 

При този тиб принципно бенигнен блок R-R интервалите са ИРЕГУЛЯРНИ, защото не всяка вълна се последва от камерен комплекс! 

Втора степен атриовентрикуларен блок - класически тип втора степен AV-блок 

Този тип блок се нарича също така Мьобиц II атриовентрикуларен блок или още класически атриовентрикуларен блок. Мьобиц I и Мьобиц II са сходни блокове, но при тип II PR-интервалът не се променя и е константен тоест с една и съща дължина.

И при двата типа горепосочен блок има наличие на Р-вълна без последващ камерен комплекс след нея, но при тип I имаме прогресивно постепенно удължаване на PR-интервала до отпадането на един камерен комплекс, а при тип II блока имаме внезапно отпадане на камерен комплекс.

При тип II блока атриоментрикуларният възел все още функционира нормално, но изведнъж в него се появява "умора" и той блокира проводимостта на 1 предсърден импулс, както е показано на долната елекрокардиограма.

Горопосочените  цилки на нормалност и уморе се повтарят непрекъснато, след умората проводимостта става отново нормална, до поява на следващият епизод на умора.

Трета степен атриовентрикуларен блок - пълен AV-блок

Терминът "пълен блок" не означава, че сърцето е блокирало напълно цялото - на практика блокира само проводимостта през AV-възела и нето един сегнал от синусовият възел не достига до камерите нормално. 

 Сърцето продължава да контрахира, но тази му функция е твърде нарушена реално.

Както виждате сами Р-Р и R-R интервалите са нормални, но PR-интервалите са вариабилни: предсърдията и камерите се съкращават напълно некоординирано!

Често обаче пълният сърдечен блок не се диагностириа в практиката, защото клинициста не може да идентифицира Р-вълни, които са без камерни комплекси, най-често се сбърква със синусов ритъм със 1-ва степен атриовентрикуларен блок с предсърдна бигеминия.

Как да се ориентирате бързо в атриовентрикуларните блокове е показано на долната схема: