Полиартикуларната ставна болка (болка в повече от 4 стави) представлява диагностично предизвикателство поради широкия спектър на диференциалната диагноза, още повече че типа на артита и първата етиологична причина могат да припокриват други заболявания. Например септичен артрит причинен от парвовирус В19 може да е асоцииран с антифосфолипиден синдром или SLE.

 


Диференциална диагноза на полиартрита

Вирусни инфекции: human parvovirus (особено B19), enterovirus, adenovirus, Epstein-Barr, coxsackievirus (A9, B2, B3, B4, B6), cytomegalovirus, rubella, hepatitis B, varicella-zoster virus (human herpes virus 3), human immunodeficiency virus

Индиректни бактериални инфекции (реактивен артрит): Neisseria gonorrhoeae (гонорея), бактериален ендокардит, Campylobacter видове, Chlamydia видове, Salmonella видове, Shigella, Yersinia, Tropheryma whippelii (Болест на Whipple), група A streptococci (ревматична треска)

Директна бактериална инфекция: N. gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, gram-негативни бацили, бактериален ендокардит

Други инфекции: Borrelia burgdorferi (Лаймска болест), Mycobacterium tuberculosis (туберкулоза), гъбички

Кристал-индуциран синовиит: подагра, псевдоподагра (calcium pyrophosphate), хидроксиапитит

Системни ревматични заболявания: ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес, полимиозит/дерматомиозит, ювенилен ревматоиден артрит, склеродерма, синдром на  Sjögren, синдром на Behçet,полимиалгия ревматика

Системни васкуларни заболявания: пурпура на Schönlein-Henoch, хиперсензитивен васкулит, нодозен полиартериит, грануломатоза на Wegener,гиганско клетъчен артериит

Спондилоартропатии: анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит, възпалително чревно заболяване, реактивен артрит ( синдром на Reiter)

Ендокринни заболявания: хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм

Неоплазии: метастазирал рак, мултиплена миелома

Други: остеоартрит, хипермобилен синдром, саркоидоза, фибромиалгия, остеомалация, синдром на  Sweet, серумна болест

 

Вирусните инфекции и ревматоидния артрит са водещи причини за развитието на остър полиартрит.

Ревматоидния артрит и остеоартрита са водещи причини за развитието на хроничния полиартрит.

Други по чести причини за развитието на полиартрита са изложени по-долу:

 

Чести причини за развитие на полиартрит

 

 

 

Разпространение


 

 

Заболяване


 

Хронология


 

Възпаление


 

Ставно засягане


 

Симетрия


 

Засягане на гръбначния стълб


 

Извън ставни прояви


 

Parvovirus B19 инфекция

Остро

Да

Малки стави

Да

Не

Дантелоподобно зачервяване

Ревматоиден артрит

Хронично

Да

Малки и големи стави

Да

Цервикално

Субкутанни нодули, синдром на карпалния тунел

Системен лупус еритематодес

Хронично

Да

Малки стави

Да

Не

Кожни зачервявания, орални улцерации, серозити (плеврит или перикардит)

Остеортрит

Хронично

Не

Стави на долните крайници, проксимални и дистални интерфалангеални стави, първа карпометакарпална става

Да/Не

Цервикално и лумбарно

Няма

Фибромиалгия

Хронично

Не

Дифузно

Да

Да

Миалгии, малки стави, раздразнено дебело черво

Анкилозиращ спондилит

Хронично

Да

Големи стави (сакроилиачна)

Да

Да

Ирит, тендинит, аортна недостатъчност

Псориатичен артрит

Хронично

Да

Големи и малки стави

Да/Не

Да/Не

Псориазис, дактилит, тендинит, ониходистрофия

 

                                                                                                                                                     

За съжаление диференциалната диагноза на полиартрита се основава и на ревматологични лабораторни тестове с липса на желаната специфичност, резултатите трябва да бъдат интерпретирани в контекста на клиничната картина и с внимание. От друга страна употребата на тестове с ниска специфичност увеличава броя на необходимите изследвания за установяване на диагнозата и евентуално води до неподходящо лечение.

Диференциалната диагноза се основава върху изследването на няколко клинични фактора:

Ориентировъчни насоки можем да получим от анамнезата на пациента: (1) по отношение на еволюцията: остро, под остро, постепенно начало; (2) колко стави са засегнати: само големи или големи и малки; (3) как протича процеса: прогресиращо: с рецидиви, на пристъпи или е имало само един пристъп и дълга ремисия; (4) какъв е вида на болката: при покой (подсказва възпаление), след умора (артрози), при движение (артрози), нощна (възпаление), пристъпна (подагра, псевдоподагра), постоянна (възпалителна, костна); (5) в зависимост от натоварването: в началото или в края на движението, сутрин или вечер (артрози); (6) зависимост от други фактори: сезонност (артрити, артрози), при промяна на времето (ревматизъм, пост травматични ставни увреди), влияние на топло/студено (остеоартрита се успокоява от топлото, докато възпалителните артрити се влошават, същото се отнася и за тумор асоциираните костно ставни болки).

            Хронология на заболяването: острото полиартикуларно засягане може да бъде признак на самоизлекуващо се заболяване или да е предвестник на хронична болест. От друга страна хроничния полиартрит може да се развие неочаквано и да се прояви остро. Поради това хронични заболявания като ревматоиден артрит и системен лупус трябва да се имат предвид като една от първоначалните диагнози при пациенти с полиартрит. За да се избегне лечение на самоизлекуващи се заболявания с потенциално токсични медикаменти като заболяване модифициращите лекарства синовиита трябва да бъде наличен 6 седмици преди диагностицирането на ревматоидния артрит. Вирусите, кристалите и реакциите при серумната болест причиняват остри самоизлекуващи се полиартрити. Виралните инфекции често са асоциирани с развитието на полиатрит: алфавирусите и Sindbis вируса могат да причинят хроничен ерозивен артрит. Пациентите инфектирани с HIV имат различни форми на артрит, при тях ставните компликации се наблюдават късно в хода на болестта. Освен парвовирус В 19 други чести причинители на полиартрит са: Epstein-Barr вируса, цитомегаловирус и посочените вече алфавируси. Може да се подозира вирусна етиология при полиартрита при тези пациенти при които ставното засягане се е развило няколко дни след прекарано грипоподобно заболяване. Бактериалните полиартрити се подразделят на: (1) гонококови и (2) негонококови, като директната бактериална инфекция причинена от Neisseria gonorrhoeae е най-чест причинител. Стафиликоковия полиартрит е често наблюдаван при пациенти на хемодиализа и хероин употребяващи наркомани, както и при хоспитализирани пациенти. Грам негативните микроорганизми са етиологичен фактор при имуносупресирани пациенти. Анаеробните микроорганизми са рядък причините на полиартрит, рискови групи пациенти са тези с анамнеза за скорошна травма и пациенти с дълбокотъканни и интраабдоминални абсцеси. Понеже микобактериалната инфекция е рядка причина за развитие на полиартрит не е оправдано рутинното изследване на ставната течност за микобактериални култури при всички пациенти с остър синовит. Сифилистичния полиартрит се манифестира в ранните стадии на заболяването и се характеризира с хронично, пролиферативно, симетрично полиартритно засягане на големите и малки стави. Фунгиалните артрити са обикновено субостри или хронични и се наблюдават при имуносупресирани пациенти. Трябва да се има предвид възможността извън ставна бактериална инфекция (на кожата, белите дробове или бъбреците) да индуцира остър артрит. Класическите реактивни артрити се причиняват от чревни патогени (Salmonella, Shigella, Campylobacter или Yersinia видове) или урогенитални инфекции (Chlamydia trachomatis) след анамнестични данни за прекаран уретрит. При подаграта първоначално се засяга само една става, обаче заболяването трябва да бъде подозирано при пациенти, особено възрастни жени приемащи диуретици и имащи дегенеративни промени в дисталните интерфалангиални стави ( възли на Heberden) и проксималните интерфалангиални стави (възли на Bouchard)

            Наличие или не на възпаление: артрита е ставна болка в възпаление, докато артралгията е ставна болка без възпаление. Пациент страдащ от псориазис, който се оплаква от болка в коляното без да има признаци на възпаление вероятно има две диагнози: псориазис и остеортрит. Възпалителните артрити включват: инфекциозните артрити (вирусни, бактериални или фунгиални), ревматоидния артрит, системния лупус и реактивните артрити. Кардиналните белези на възпаление включват: еритема, затопляне, болка и подуване. Пациенти с тежки ставни възпаления или системни заболявания могат също така да съобщават за обща слабост, загуба на тегло и треска. Сутринна ставна скованост продължаваща повече от час подсказва подлежащо възпаление. Продължителността на сутринното схващане е добър ориентир за обхвата на възпалението, например сутринна скованост асоциирана с ревматоиден артрит може да продължи часове. Палпацията на ставната капсула е важна, за да се установи наличието или на мекотъканно подуване и ефизии, рядко би могло също да се установи наличието на около ставен подкожен емфизем като израз на възпаление причинено от анаероби. Мекотъканното възпаление трябва да бъде отдеференцирано от неинфламаторната костна хипертрофия, като възлите на Heberden и Bouchard, които често показват наличие на остеоартрит. Наличието на вътреставни крепитации е признак на остеортрит, последица от нараняване или предишно възпаление. Както посочих сутринната скованост и подуване подсказват наличие на възпалителен процес, но също така могат да бъдат проява на полимиалгия ревматика. Типично пациентите с фибромиалгия имат субективно чувство за подуване, но нямат обективен признак на синовит, отличителен симптом при пациентите страдащи от това заболяване са болките в мускулите.

            Разпространение на процеса

                        Общи насоки: вида на ставното засягане дава диагностични насоки, например остеортрита на ръката обикновено засяга дисталните интерфалангиални стави и проксималните интерфалангиални стави, но не и метакапрофалангиалните, докато ревматоидния артрит на ръката често засяга както дисталните интерфалангиални стави, така и метакарпофалангиалните; псориатичния артрит, другите кристал-индуцирани артрити и саркоидозата могат да засегнат всичките тези стави. Спондилоартропатиите обикновено засягат големите стави на долните крайници. В зависимост от подлежащото заболяване може да се наблюдава миграция на ставното възпаление, например реактивните артрити често се прехвърлят от става на става, при Паймската болест в началото може да има полиартритно засягане докато в късните стадии възпалението да се локализира само в една става най-често коленната. Други заболявания при които се наблюдава миграция на полиартритните прояви са: ревматизма, субакутния бактериален ендокардит, пурпура на Henoch-Schönlein, свръхчувствителност към Цефаклор, септикемия и пулмонални инфекции

                        Симетрия: симетричното ставно засягане се наблюдава най-често при заболявания като ревматоидния артрит, системния лупус, полимиалгия ревматика, вирусните артрити и серумната болест. Псориатичния артрит, реактивния артрит и подаграта обикновено се представят с асиметрично ставно засягане

                        Засягане на гръбначния стълб: болката в гръбначния стълб може да е полезен индикатор при изследването на периферната ставна болка. В допълнение към периферните стави остеоартрита може да засегне също врата и долната част на гръбначния стълб. Ревматоидния артрит рядко се придружава от болка долния отдел на гръбначния стълб. При млади хора с периферен артрит, които съобщават за хронична болка в долната част на гръбначния стълб и продължително сутринно сковаване, което се подобрява от раздвижване вероятната диагноза е спондилопатия (анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит, артрит асоцииран с възпалително заболяване на червата или реактивен артрит). Друга обща проява на спондилоартропатиите са ентеситете (възпаление на мускулната или лигементна ставна подложка), като Ахилесовото сухожилие или плантарния фасциит. Дактилитите (възпалението на пръстите) са друг класически признак на спондилоартропатиите

                        Извън ставни прояви: те могат да осигурят насоки за наличието на някое ревматологично заболяване, но сами по себе си не са диагностични. Таблицата по-долу ги обобщава.

 


Извън ставни прояви на заболявания, които могат да причинят полиартрит

Физикални данни


 

Диагноза за обсъждане


 

Кожа и мукозни мембрани


 

Зачервяване

 

 

Erythema infectiosum

 

 

 

Ретикулирано зачервяване

Parvovirus B19 инфекция

 

 

Фациална екзантема

Parvovirus B19 инфекция

 

Маларно зачервяване

SLE, parvovirus B19 инфекция, Лаймска болест, rosacea, себорея, dermatomyositis

 

Плаки (скалп, пъп, глутеална цепка)

Psoriasis

 

Хелиотроп

Dermatomyositis

 

Erythema chronicum migrans

Лаймска болест

 

Erythema marginatum rheumaticum

Ревматична треска (ревматизъм)

 

Erythema nodosum

Sarcoidosis, болест на Crohn

 

Pyoderma gangrenosum

IBD, RA, SLE, анкилозиращ спондилит, sarcoidosis, грануломатоза на Wegener

 

Палпируема пурпура

Хиперсензитивен васкулит, пурпура на Schönlein- Henoch, PAN

 

Livedo reticularis

Антифосфолипид-антитяло синдром, vasculitis, холестеролни емболи

 

Лезии

 

 

Keratodermablennorrhagicum

Реактивен артрит, псориазен артрит

 

Дискоидни кожни лезии

Дискоиден системен лупус, SLE, sarcoidosis

 

Папули или плаки на Gottron

Dermatomyositis

 

Везикопустули на еритематозна основа

Гонококов артрит

Очи

 

 

Iritis или uveitis

Спондилоартропатии, sarcoidosis, грануломатоза на Wegener

 

Конюнктивит

Спондилоартропатии, SLE, грануломатоза на Wegener

 

Ретинални ексудати

SLE

 

Scleritis

RA, полихондрит

 

Исхемичен оптичен неврит

Гиганскоклетъчен артериит, грануломатоза на  Wegener

Уши, нос и гърло

 

 

Орални улцерации

SLE, синдром на Behçet, реактивен артрит, грануломатоза на Wegener

 

Увеличение на паротидните жлези

Синдром на Sjögren, sarcoidosis

 

Макроглосия

Амилоидоза

 

Чувствителност на скалпа

Гиганскоклетъчен артериит

 

Синузит

Грануломаоза на Wegener

 

Възпаление на ухото

Полихондритис

Нокти

 

 

Онихолиза

Псориатичен артрит, хипертиреоидизъм

 

Неравен край

Псориатичен артрит

 

Деформация

IBD, болест на Whipple, хипертиреоидизъм

Нодули

RA, подагра, болест на Whipple,ревматична треска,амилоидоза,саркоидоза

 

Тофи

Подагра

 

Жълтеница

Хепатит,хемохроматоза

 

Хиперпигментация

Болест на Whipple,хемохроматоза

 

Телангиектазия

Склеродерма

 

Изтънена кожа

Склеродерма, амилоидоза

Изтъняване на косата

Хипотиреоидизъм, SLE


Мускулно скелетна система


 

Чувствителни стави

Фибромиалгия

Възли на Heberden (DIP стави), Възли на Bouchard (PIP стави)

Остеоартрит

Деформитет на врата

RA, SLE, синдром на Ehlers-Danlos

Дактилит

Спондилоартропатии

Бурсит и ентезити

Спондилоартропатии


Конституционални състояния


 

Треска

Бактериални или вирусни инфекции, болест на Still, субакутен бактериален ендокардит, неоплазма

Брадикардия

Хипотиреоидизъм


Кардиоваскуларна система


 

Митрална регургитация

Ревматизъм

Аортна регургитация

Анкилозиращ спондилит, ревматизъм, полихондрит, реактивен артрит, синдром на Marfan, артериит на Takayasu

Кардиомиопатии

Вирусни инфекции,амилоидоза,саркоидоза, SLE, полимиозит

Нов шум, треска

Бактериален ендокардит, ревматизъм

Намелен периферен пулс

Гиганскоклетъчен артериит, артериит на Takayasu


Гастоинтестинална система


 

Спленомегалия

Синдром на Felty, тумор асоцииран артрит

Хепатомегалия

Болест на Whipple, хемохроматоза,амилоидоза, болест на Wilson

Позитивен фекален тест за окултни кръвоизливи

IBD


Генитоуринарна система


 

Простатит

Реактивен артрит, анкилозиращ спондилит

Уретрит или цервицит

Реактивен артрит, гонококов артрит

Скротални или вулварни язви

Синдром на Behçet

Хипогонадизъм

Хемохроматоза

Балантит

Реактивен артрит


Нервна система


 

Невропатии

RA, хипотиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, SLE,амилоидоза

Фациална парализа

Лаймска болест

Хорея

Антифосфолипид-антитяло синдром, SLE, ревматизъм

Mononeuritis multiplex

RA, SLE, Лаймска болест, васкулит (PAN)

Гърчове


 

SLE


 

Лимфаденопатия

Тумор-асоцииран артрит, SLE


 

SLE = системен лупус еритематодес; IBD =възпалително чревно заболяване; RA = ревматоиден артрит; PAN = полиартериитис нодоза; DIP = дистални интерфалангиални стави; PIP =проксимални интерфалангиални стави.

 

            Мигриращ артрит: характеризира се с бърза начало и подуване на една или две големи стави със само излекуване след няколко дни. След като симптомите изчезнат подобни симптоми се появяват в друга става, обикновено в асиметрична локация. Този симптом може да се наблюдава гонококов артрит, ревматизъм, саркоидоза, системен лупус, Лаймска болест, бактериален ендокардит и болест на Whipple.

                        Други данни: приема на някои медикаменти, например Clopidogrel може да доведе до поява на остър полиартрит

            Демографски особености на пациентите

                        Пол: преди менопаузата жените 9 пъти по-често развиват системен лупус и 3 пъти по-често развиват ревматоиден артрит. След като жените и мъжете достигнат 50-те години половата разлика е по-леко сигнификантна за развитието на тези заболявания. Подаграта обикновено се развива 2- години след пубертета при мъжете и 20 години след менопаузата при жените

                        Възраст: ревматизма, системния лупус, ревматоидния артрит, реактивни артрит и спондилоартропатиите се наблюдават по-често при младите хора. Остеоартрита, полимиалгия ревматика и гиганскоклетъчния артериит са по-чести при възрастни хора

                        Наследственост: фамилно предразположение се наблюдава при някои артритни заболявания като спондилоартропатиите, ревматоидния артрит и остеортрита

            Лабораторни изследвания: както бе отбелязано по-горе много лабораторни тестове трябва да бъдат интерпретирани в контекста на индивидуалните находки при пациента. Например 5-10% от хората без заболяване имат положителен ревматоиден фактор, докато същия е позитивен при около 80% от страдащите от ревматоиден артрит, а при 20% от болните теста е отрицателен ето защо теста не е полезен когато при пациента не са налични другите диагностични критерии за ревматоиден артрит, диагнозата тук се поставя от анамнестични данни, преглед на пациента и лабораторни тестове. Изследването на периферната кръвна картина, урината и метаболитния панел може да даде по-полезна информация отколкото класическите ревматоидни лабораторни тестове, например хематурия, протеинурия, левкопения и тромбоцитопения могат да са индикатори за наличие на системен лупус. Установяването на хиперкалциурия трябва да ни наведе на асоциацията между ренални аномалии и артритното възпаление. Трябва да се търсят причините за хиперкалциурията, а също така и за евентуалните ренални аномалии. Приема на калций съдържащи препарати (като част от терапията на остеопорозата или по друг повод) или на високи дози от витамин D (особено витамин D3 съдържащи продукти) е високорисков фактор за коморбидността от артрит и хиперкалциярия респ.нефролитиаза.

Микроцитната анемия може признак на подлежащо възпалително заболяване предизивкващо хронична гастроинтестинална кръвозагуба. Парвовирус В 19 инфекцията може да индуцира намаление на ретикулоцитите, последвано от анемия и понякога тромбоцитопения. Долната таблица обобщава лабораторни находки и данни от рентгенологични изследвания.

 

Лабораторни находки и данни от рентгенологични изследвания

Лабораторни или рентгенологични тестове


 

Състояние


 

Периферна кръвна картина

 

 

Анемия

Много възпалителни артрити особено SLE, RA, IBD, и Parvovirus B19 инфекция

 

Тромбоцитопения

SLE, Parvovirus B19 инфекция

 

Тромбоцитоза

Острофазна реакция, васкулит,инфекция

 

Левкопения

SLE, RA, синдром на Felty, синдром на Sjögren, Parvovirus B19 инфекция

 

Левкоцитоза

RA, васкулит, реактивен артрит, инфекция

 

Еозинофилия

SLE, RA, IBD, саркоидоза, дерматомиозит, склеродерма, синдром на Churg-Strauss, PAN, холестеролови емболи

Обзорна графия на гръден кош

 

 

Инфилтрати или нодули

RA, саркоидоза, грануломатоза на Wegener, синдром на Churg-Strauss

 

Серозит

SLE, RA

 

Фиброза на гордия белодробен лоб

Анкилозиращ спондилит

 

Дифузна фиброза

RA, склеродерма, полимиозит

Ревматоиден фактор

Здрави хора; RA, SLE, синдром на Sjögren, саркодоза, реактивен артрит, PMR, полимиозит, псориатичен артрит, ендокардит, хронични инфекции,рак, хронично чернодробно заболяване,много не ревматични причини

Ставна аспирация

 

 

Култура

Инфекции

 

Кристали

Подагра, псевдоподагра

 

Брой левкоцити

Възпаление: >2,000 в mm3 (2 X 109 в L)

Вероятна инфекция: >50,000 в mm3 (50 X 109 в L)

Маркери за възпаление: ускорена утайка или C-реактивен протеин (CRP)

Инфекции, повечето възпалителни артрити, възрастни здрави хора, PMR, гиганскоклетъчен артериит, рак, анемия, бременност;менструация

Антинуклеарни антитела

Здрави хора; SLE, RA, склеродерма, синдром на Sjögren, васкулити, полимиозит, медикаменти,много неревматични причини

Хепатални трансаминази: aspartate transaminase или alanine transaminase

SLE, PAN, саркоидоза, хемохроматоза, синдром на Sjögren, инфекциозен хепатит,полимиозит

Изследване на урина

 

 

Хематурия

SLE, грануломатоза на Wegener, PAN

 

Протеинурия

SLE; грануломатоза на Wegener, амилоидоза

Повишена алкална фосфатаза

Костни метастази, болест на Paget, остеомалация, PMR, анкилозиращ спондилит, хиперпаратиреоидизъм

ЕКГ: AV блок

Лаймска болест, анкилозиращ спондилит

Двойно верижна ДНК

SLE, особено лупусен нефрит

Anti-SS-A (anti-Ro) и anti-SS-B (anti-La) антитела

синдром на Sjögren, SLE; здрави хора

HLA-B27

Здрави хора; спондилоартропатии, реактивен артрит

Повишена пикочна киселина

Подагра, псориатичен артрит, болест на Paget; здрави хора

Фалшиво положителен VDRL

SLE, антикардиолипин антитяло синдром

Цитоплазматични антинеутрофилни автоантитела (c-ANCA)

Грануломатуза на Wegener

Повишен креатинин

SLE, грануломатоза на Wegener, васкулити

Повишена креатин киназа (CPK)

Полимиозит, дерматомиозит, хипотиреоидизъм

Повишен калций

Хиперпаратиреоидизъм, неоплазия, саркоидоза


 

SLE = системен лупус еритематодес; RA = ревматоиден артрит; IBD =инфламаторна чревно заболяване; PAN = полиартериитис нодоза; PMR = полимиалгия ревматика

 

Изследването на синовиалната течност се използва преди всичко за диагностика на инфекция или кристал-индуциран артит.

            Рентгенологични изследвания: много рентгенографски находки са специфични за ревматичните заболявания, например сакроилеита е показателен за анкилозиращ спондилит, ерозии с периартикуларна остеопения е типична за ревматоизен артрит. Трябва да се има предвид, че рентгенологичните находки могат да бъдат нормални в ранните стадии на ревматичните заболявания. При ранния ревматоиден артрит ядрено магнитния резонанс може да диагностицира увреждания на ставния хрущял, които не се диагностицират от обикновената рентгенография.

Първата диагностична стъпка е да бъдат изключени:

           Ревматоидния артрит

 Кристал-индуцираните артрити

           Септичните артрити (вирусни, бактериални или фунгиални) чрез данни от анамнезата, външния оглед на пациента, палпацията на ставите и изследване на ставната течност

Втората диагностична стъпка е да се изключат:

            Остеоартрита

            Системния лупус

            Анкилозиращия спондилит

            Реактивния артрит

            Инфекциозния хепатит

            Имунодефицитните състояния: резонно е да си пуснете скрининг за CD4+ стойностите се намалят само при 3 заболявания: ХИВ, туберкулоза и саркоидоза. При ХИВ има промяна в CD4/CD8 съотношението, при ТБЦ и саркоидоза няма такова. Обзорната графия на бял дроб ще установи евентуално медиастинални туморни маси (налични в 97% при саркоидоза) и така семпло ще можете да направите ДД на тези заболявания. Ако се подходи по този начин диагнозата на туберкулозата не представлява никакъв проблем, не са Ви нужни нито алергенни проби, нито посявки, нито други скъпи изследвания.

Това става чрез: (1) рутинни лабораторни изследвания, които включват: периферна кръвна картина, СУЕ, серумни електролити, креатинин, С-реактивен протеин, ревматоиден фактор, Ig-A и Ig-M, антинуклеарни антитела и маркер за хепатит В и С вирусни инфекции, тест за хламидиална инфекция и (2) обзорна графия на най-голямата засегната става или на ръката (ако са засегнати съответните стави), така най-често се установяват данни за наличие на: остеортрит, системния лупус, хемохроматозата, ревматоидния артит и спондилоартропатиите.

Ако пациента е с пурпура (диференциалната й диагноза е посочена в отделна публикация) се предприемат по-нататъшни диагностични изследвания.

Последния диференциално диагностичен план включва редките етиологични причини за полиартрита, като до крайната диагноза се стича чрез метода на изключването.

Диференциалната диагноза на ставни болки по локализация на големите стави, както и болките засягащи гръбначния стълб се разглеждат в отделни статии. Диагнозата на костно ставната болка може да се комплицира от налична парализа на съответните прилежащи нерви, което налага двойна диагностика: първо диференциална диагноза, а после и етиологична диагноза.