Централна гръдна болка

Най-честата причина за централната гръдна болка е миокардната исхемия. Три отделни клинични синдрома са идентифицирани досега:

·         Ангина при усилие (физическо и/или емоционално)

·         Нестабилна ангина пакторис

·         Миокарден инфаркт

Диагнозата „ангина пекторис“ се основава в повечето случаи върху снемането на акуратна анамнеза. Болковият синдром при ангина пекторис обикновено е симетрично локализиран, но може и да е с пунктум максимум върху стернула. Ирадиацията на болката обикновено е към аксилата първо и после по лявата ръка (предимно по вътрешната й страна). По голяма диагностична стойност има билатералната ирадиация на болковият синдром, отколкото изолираната ирадиация в дясната ръка. Възможна е ирадиация на болката към епигастриума, врата, долната челюст и езика. Много рядко болката може да е локализирана не отпред а отзад по гърба и/или в скапуларния регион. Болката най-често се описва като „при изгаряне“, по рядко като натиск или стягане/опресия. Болка описваща като „пробождане от нож“ не е емного вероятно да е ангинална, при такава болка трябва да мислим предимно за дисекация на асцендентната част на торакалната аорта. При всички положения внимателно трябва да интерпретираме субективните усещания на пациента.

Друг важен елемент от анамнезата е да се осведомим за продължителността на болковият синдром: болка, която продължава секунди не е вероятно също да е ангинална. Типичната ангинална болка продължава поне няколко минути до няколко часа, болки, които са извън този времеви интервал не е вероятно да са ангинални по произход.

Вероятно най-важният елемент от анамнезата е връзката на болката с движението на тялото. Централна гръдна болка, която се провокира от стресови за огранизма усилия и се успокоява в покой е типично ангинална. Болката обаче може да е провокирана и от обикновено нахранване или излагане на студен климат. Болка, която се появява по време на физическо усилие също, както казахме е типично ангинална, а болка която се появява СЛЕД физическото усилие не е вероятно да е поради коронарна ихемия. Трябва да сме наясно иза т.нар.“ангинални еквиваленти“:хълцането, болката в зъбите след стрес или болките в лактите след физическо усилие!

Много е важно при всяка централно локализирана гръдна болка е да проведем обикновеният нитратен тест, като тук трябва да обърнем внимание на времето за което отзвучават оплакванията: болката която отзвучава минути след приложението на нитроглицерин е най-вероятно ангинална.

Т.нар.“нощна ангина“ също се провокира от свръхактивност на симпатикусовата нервна система, аз лично досега съм имал двама пациенти с ОМИ, които са го получили по време на сън вследствие сънуване на кошмарни сънища.

При т.нар.“декубитална ангина“ централната гръдна болка се развива, когато пациентът заеме легнало положение, това се дължи на увеличената работа на сърцето в това положение на пациента. Декубиталната ангина обикновено е израз на тежко исхемично сърдечно заболяване, най-често се касае за триклонова болест (дясната, лявата циркумфлексна и предната десцендираща артерия).

При много пациенти с ангина пекторис обаче не е възможно да се установят абнормални патологични физикални признаци при прегледа, но има два важни физикални признака, които не трябва да се пропускат:

·         По време на острата болкова атака може да се аускултира атриален галопен ритъм в областта на сърдечният апекс

·         Парадоксално разцепване на 2-ри сърдечен тон – по-рядка находка, но отразява пролонгацията на лево вентрикуларната систола и респ.отразява сериозно нарушение на лявата вентрикуларна функция

ЕКГ-то на пациента е друга важна опорна точка за взимане не решение при установяване на етиологията на централната гръдна болка: търсим както вътрекамерен блок, така и депресии/еленации на ST-сегмента + евент.белези от преживян стар инфаркт като бедрен блок.

Ако се решим до преведем тест с натоварване на пациентът с централна стенокардна болка и установим патологични ЕКГ изменения след него, много е вероятно същият да има и сигнификантни оклузии по една или повече коронарни артерии.

Най-честата причина за развитието на ангина пекторис е коронарната аретосклероза, естествено тук не трябва в мисленето си да пропускаме и другите възможни причини за наличието на артериално заболяване и евент.наличие на малформации в коронарните артерии (при млади хора).

Исхемичната по натура болка може да се агравира от промени на налягането в коронириите напр.при хипертонична криза или при тежка хипотония/анемия или при наличието на аортна стеноза /която трябва да стои на първо място в диференциално диагностичните ни разсъждения при пациентите с централна гръдна болка/. Това е особено валидно, ако пациентът има камерна хипертрофия вкл.наличие на хипертрофична кардиомиопатия. Постпрандиалната хиперкоагулация, която се наблюдава при пациентите страдащи от захарен диабет също може да провокира миокардна исхемия до развитието на остър коронарен синдром, същото се отнася и за хиперлипидемията.

При нестабилната ангина пекторис централната гръдна болка се развива обикновено когато пациентът е в покой, но тук нямаме доказателства за наличие на миокардна некроза. Другият термин за нестабилната ангина пекторис е „остра коронарна инзуфициенция“ или „преинфарктна ангина“ или по-коректното „кресчендо ангина“. Вариант на нестабилната ангина пекторис е т.нар.“ангина инверза“ описана от Принцметал, при която има кратковременни елевации/депресии на ST-сегмента + исхемична по произход гръдна болка развила се в покой или при физическо усилие. Причината е тежкостепенна исхемия в ограничен регион от миокарда поради наличие на тежкостепенно артериално заболяване или понякога на миокардни спазми.

При миокардният инфаркт в 90% има пълна оклузия на коронарна артерия (поне една) от атеросклеротично изменение, в останалите 10% причините за оклузията са други. Не трябва да се пропуска вероятността коронариите да се запушат от емболи при предсъдно мъждене. В 11% от случаите на предсърдно мъждене има и подлежащ остър коронарен синдром. Болковият синдром при острия миокарден инфаркт е същият както при ангината, но тук болката продължава евент.часове наред. Миокардинят инфаркт е опесано по учебниците, че макар и рядко може да е безболков, но това вече не е така. Съвременните данни сочат, че до 50% от всички ОМИ-та са или т.нар.“тихи инфаркти“ или имат атипично протичане/демонстрация на болковият синдром. Това е особено валидно за възрастните пациенти и диабетиците, при които има намалена чувствителност на хипоталамуса към болковите импуси!!! Не винаги при острия миокарден инфаркт има спад на кръвното налягане, не винаги има и придружаваща вегетативна симптоматика. При много пациенти с остър миокарден инфаркт има и известно повишение на централното венозно налягане, аускултаторен атриален галопа, парадоксално разцепване на 2-ри сърдечен тон и шум перикардно триене ако от настъпването но оклузията са изминали повече от 24 часа.

Трите най-важни компликации на острият миокарден инфаркт са:

·         Аритмиите – съвременните изследвания показват, че 90% от случаите на остър миокарден инфаркт има и някаква аритмична сърдечна дейност най-често вентрикуларни екстрасистоли, които обаче могат да деградират до вентрикуларна тахикардия и фибрилация. Ако има насолжена сърдечна недостатъчност обаче най-често се наблюдават суправентрикуларни аритмии. При преден ОМИ може да има и АV-блок

·         Сърдечната недостатъчност – често тя е тежкостепенна с насложен алвеоларен колапс и артериална хипоксемия и съпотсващата я хипервентилация

·         Кардиогенният шок – тук имаме тежсотепененна хипотония (не всяка хипотония обаче е шокова по натура) + позитивен капилярен тест + олигурия/анурия

Болката при ПЕРИКАРДИТ наподобява на тази при острия миокарден инфаркт и понякога от клинична гледна точка разграничаването може да е трудно. Характерно тук е болката е пунктум максимум в стернума или в лявата гръдна половина (асиметрична локализация). Ирациацията на болковият синдром е същият както при ангината. Тежестта на болката може да варира от лек дискомфорт до агонални състояния. Болката се агравира от дълбоко вдишване, кашлица и при навеждане на пациентът напред. Шум от перикардно триене може и да не се чуе. Третата кардинална особеност на перикардита са ЕКГ измененията, които се състоят от дифузни ST-елевации + PR депресия видяна най-добре във ІІ отвеждане. Тук наличието на патологични Q-зъбки е казуистика. Пациентите с перикардит съобщават често за преболедувана наскоро настинка.

Дисекиращана аневризма на торакалната аорта причинява тежкостепенна централно локализирана болка, която ирадиира към врата и по рядко към абдомена. Ако дисекира десцендиращата част от ауртата болката естествено, ще е локализирана в гърба. Ако дисекацията на аротата е съпроводена с дисекация накоронарните артерии ще има и насложен остър миокарден инфаркт и диганостичните обърквания може да са тотални. Винаги при съмнение за дисекация трябва да мерим кръвното налягане на двете ръце, а също така да обърнем внимание на пулсовите разлики в радиалните артерии особено ако пулса в едната къра почне да изчезва. Шума на аортна регургитация се наблюдава в половината от пациентите с аортна дисекация. ЕКГ, ако не са засегнати коринариите е нормално.

Друга важна причина за внезапно появилата се централна гръдна болка е БЕЛОДРОБНИЯТ ТРОВБОЕМБОЛИЗЪМ. Малките артериални емболи обикновено водят до развитието на пулмонален инфаркт, който се манифестира с латерална гръдна болка. Няма да се спираме на етиологията на белодробният тромбоемболизъм, това сме направили обстойно в други статии на сайта. При масивен белодробен инфаркт има хипотония, дори може да настъпи и синкоп (това е т.нар.“синкопална форма“ на БТЕ-то), възможно е да има кратковременна пираксия. Почти винаги има и елевация на централното венозно налягане + периферна цианоза. Често има и десен галоп.Класическият признак на ЕКГ-то не е точно както се описва S1Q3T3, който се наблюдава само в 14% от случаите на БТЕ, а синусовата тахикардия и/или новопоявил се десен бедрен блок. Промените на обзорната графия на белия дроб могат да са налични в не повече от 40%. Естествено КТ ангиография си остава златен стандарт за диагнозата на БТЕ.

Хроничната пулмонална хипертония с или без насложена митрална стеноза може да доведе до поява на централна гръдна болка. Тежкостепенната пулмонална стеноза също.

При пролапса на митралната клапа също има поява на централна стенокардна болка, още повече че тази патология може да е компликация на ОМИ, а може и да не е!

Езофагиалната патология и хиатус херниите (тип А и типВ) често създават диагностични проблеми, още повече че при тях болката също минава от приложението на нитрати.

Трябва да имате предвид, че при холецистит може да има и наслагване на ОМИ и конфузията да е пълна и това не е някаква мистична асоциация, а реален сценарии.

Мускулно скелетните заболявания не би трябвало да създават проблем при централната гръдна болка.

Сърдечната невроза или синдром на Да Коста се характеризират и с насложена диспнея, обща умора и световъртеж. Пунктум максимум на болковият синдром тук е локализиран под гърдата.

 

Молба за некомерсиално спонсориране на лактологична база данни на свободен достъп

Преди 7 год.френското правителство спонсорира щедро ИДЕЕН проект на френски фармацевт и така се появи световно известната лактологична база данни LactMed.

Българското служебно правителство отказа да спонсорира нашата лактологична база данни, която е нещо реално и дава напълно различни от LactMed и практически ориентирани, ясни указания за употребата на лекарствата в периода на кърменето, ето защо се обръщаме към посетителите на сайта ни с молба за помощ и съдействие!

Лактологичната информация може да предотврати огромни личностови трагедии, така например приемът на на пръв поглед невинни противогрипни препарати от майката докато кърми много вероятно ще доведе след 10-12 години до изоставане в психомоторното развитие на детето през пубертета: то става вяло, отпуснато, апатично и с намалени концентрация и способности за запаметяване! ХОРА ТРЯБВА ДА ЗНАЯТ ТОВА И ОЩЕ МНОГО ПОДОБНИ ТАКИВА ФАКТИ!!!

За да развиеме и увеличиме обема на наличната уникална наша лактологична информация ние се нуждаем от изграждане на малък екип от професионалисти, които не могат естествено да работят безвъзмездно, от техника, от достъп до информация за референтни източници от утвърдени медицински бази данни, чието ползване обаче е платено на годишен базис и е много скъпо и от Вашата любезна поддръжка.

Нашият лактологичен проект е 5 годишен като период, за който период ние предвиждаме да увеличиме над 15 пъти наличната лактологична информация и ще я предоставим на всички на свободен достъп по интернет, така нашата база данни ще бъде пъти по-голяма и полезна за лекарите, фармацевтите и обикновените хора от френската LactMed, както и средство,  чието ползване ще предотврати големи евентуални бъдещи проблеми на подрастващите деца и техните родители!

Предвиждаме също лактологичната ни информация да е на български, английски, немски и испански език.

Увеличаването на наличната лактологична база данни не може обаче да се осъществи докато не се натрупа критичен финансов минимум. Ето защо Ви молим да участвате в нашата дарителска кампания за некомерсиално спонсориране, като прогресът й, както и нейната отчетност са публични и достъпни за всеки.

Можете да участвате ако желаете с минимални средства, дори например с 1 долар долар или евра.

Ние ще сме Ви изключително благодарни и за това!!!

Искам да направя дарение
Искам да видя как се развива лактологичният проект
Искам да видя отчета за дарителската кампания
Вече направих дарение
Не благодаря!