Пътешествие в онкологията – валвуларни малигнености

Сумаризирана информация за патологията

·         Касае се за абнормална клетъчна пролиферация с произход от валвулата и малигнен потенциал

·         В над 90% от лезиите се касае за сквамозно клетъчен карцином

·         Аденокарцинома, базално клетъчния карцином, саркома, меланома и варикозния карцином са представени клинично по рядко

·         Други тумори могат да метастазират във вулвата

·         Лечението е предимно оперативно, ранната диагностика подобрява прогнозата на пациентката

·         Валвуларната епителиална неоплазия представлява премалигнено състояние, като вероятността за малигнитет все още не е добре установена

Кардинални особености на патологията

Вулварен карцином

·         На сквамозно клетъчния карцином се дължат 90% от случаите

·         В 2% се касае за мелома на вулвата

·         В 2% се касае за базално клетъчен карцином

·         В 1-2% се касае за лейномиома, рабдомиосаркома, ангиосаркома, неврофибросарком и епителоиден сарком

·         Под 1% се касае за неоплазия на Бартолиновите жлези: аденокарцином и карцином на транзиционалните клетки, но предоминират аденокарциномите

·         Под 1% са чисти аденокарциноми на вулвата

Инвазивни сквамозно клетъчни карциноми

·         Сквамозните карциноми са са предимно локални малигнености с постепенно обхващане на локалните лимфни възли

·         На тях се дължат над 90% от вулварните неоплазии

·         Далечното метастазиране при вулвалните карциноми е казуистика, най-често се наблюдава метастатична туморна емболизация на локалните лимфнти възли

·         Най-честата клинична презентация при постменопаузните жени представлява локалната лимфаденопатия и хроничния вагинален пруритус

·         Дистрофичните промени по кожата се наблюдават при около 50% от пациентките с инвазивен валвуларен карцином

·         Най-често лезиите са локализирани по големите срамни устни, докато лезиите по малките срамни устни, клитора и перинеума се наблюдават по рядко

·         В 10% не може да се установи веднага туморната локализация, а в 5% се касае за милтифокален произход

·         В 10% можем да очакваме метастази в регионалните лимфни възли

·         Най-честата локализация на лимфните метастази е региона на ингвиофеморалните лимфни възли

·         Общата честота на пелвисните метастази не надвишава 5%

·         Хемотагенната туморна дисеминация при вулварния карцином е казуистика

·         За съжаление диагнозата и на този вид неоплазия често е късна, защото се подценява от пациента сериозността на симптоматиката

Метастатичен карцином

·         Най-често се касае за метастазирал цервикален карцином, по рядко карцином на уретрата, вагината и ендометриума, гърдите, овариите или хематологична неоплазия

·         Прогнозата на вулварните метастази е лоша

Меланома на вулвата/вагината

·         Повечето вулварни меланоми засягат малките срамни устни или клитора

·         Клиничната презентация обикновено представлява регионална лимфаденопатия или валвуларна туморна маса

·         Лечението на хирургично

·         Ако обаче започне да метастазира, прогнозата на вулварния/вагиналния меланом е както при кожния меланом

Карцином на Бартолиновите жлези

·         Аденокарциномите на Бартолиновите жлези са рядка патология

·         Клинично се манифестират като кистична туморна маса

·         Туморите на Бартолиновите жлези произлизат от дълбочина и поради това често при диагностицирането им вече има и налични метастази в регионалните лимфни възли

·         Радикалната хемивулвектомия, унилатералната ингвинална лимфаденопатия и последваща адювантна радиотерапия е лечението на този вид неоплазия

Аденокарцинома

·         Лезиите засягащи валвулата са особено агресивни, представят се клинично в напреднал стадий и са асоциирани с висока честота на лимфни метастази

Базално клетъчен карцином

·         При все, че това е кожен тумор, макар и рядко базално клетъчният кърцином може да има вулварен произход

·         Базално клетъчният карцином е локално инвазивен тумор, метастазирането при него е рядко

Саркоми

·         Саркомите могат да произлизат от съединителната тъкан на вулвата

·         Лейномиосаркомите са най-чести

·         Хистологията на тумора определя и прогнозата му

Верукозен карцином

·         Верукозния карцином на вулвата засяга постменопаузни жени

·         Представлява локално инвазивен, бавно развиващ се тумор

·         Локалната радиационна терапия води до анапластична транформация на тумора и поради това е противопоказана

Стажиране

·         Стадий 0: карцинома in situ

·         Стадий І лезии: лезии 2 и под 2 сантиметра локализирани във вулвата и/или перинеума. Няма метастази в лимфните възли

·         Стадий ІА лезии: лезии 2 и под 2 ст., но със стромална инвазия не повече от 1 ст.в в дълбочина. Няма метастази в локалните лимфни възли

·         Стадий ІВ лезии: лезии 2 ст.и по малко, със стромална инвазия над 1 ст.в дълбочина, без метастази в регионалните лимфни възли

·         Стадий ІІ лезии: лезии с размер над 2 ст, без наличие на метастази в лимфните възли

·         Стадий ІІІ лезии: тумори с различни размери, с произход от вулвата и/или перинеума, при които има метастатично засягане на долната уретра и/или на вагината или ануса и/или унилатерално метастазиране в регионалните лимфни възли

·         Стадий ІVА лезии: тумори, които заангажират който и да е от следните органи: горна уртра, мукоза на пикочните пътища, ректална мукоза, пелвисни лимфни възли или пелвисни кости и/или с билатерални метастази в регионалните лимфни възли

·         Стадий ІVВ лезии: налични са далечни метастази вкл.в пелвисните лимфни възли

Етиология

·         Не са установен специфични етиологични фактори

·         Скорошните изследвания акцентуират върху възможността на преканцерозите да малигнизират

·         Имуносупресията, която се генерира от наличието на ХИВ инфекция, употребата на алкохол или тютюнопушенето увеличава риска от развитие на валвуларна неоплазия

·         Рискови фактори за развитието на вулварни неоплазии са хроничните възпаления на вулвата, лошата вулвална хигиена, както и възрастта над 70 години

·         Трябва да се има предвид, че при около 22% от пациентките с вулварна неоплазия има и втора налична генитална неоплазия, най-често цервикален карцином

·         При около 15% от пациентките с болест на Пажет има наличен и валвуларен карцином

Епидемиология

·         Честотата на патологията е неизвестна

·         Валвуларните карциноми заемат около 3% от женските малигнености

·         Малигнения меланом на вулвата представлява втората по честота малигненост на вулвата, на него се падат около 0.05% от неоплазиите на женския генитален тракт

·         Пациентките предоминантно са постменопаузни жени

·         Следната възраст на пациентката с валвуларна неоплазия е около 65 години

·         Макар и рядко валвуларна неоплазия, предимно саркоми се установяват и при педиатрични пациенти

Клинично представяне

·         Валвуларен пруритус

·         Валвуларна болка

·         Диспареурия

·         Валвуларно течение/кървене

·         Лезиите могат да са под формата на язва или плака

·         Лезиите могат обаче и да са мултифокални

·         Най-честата локализация на лезиите са големите срамни устни, по рядко малките, клитора и перинеума

·         Около 1/3 от саркомите са улцерации

·         Регионалните (ингвиналните) лимфни възли могат да са палпируеми по време на поставянето на диагнозата

Асоциирани заболявания

·         Асоциираните заболявания включват: наднормено тегло, артериална хипертония, захарен диабет, атеросклероза, ранна менопауза и мултипара

·         Данни за вторична неоплазия има при 22% от пациентките с вулварен карцином – най-често цервикален карцином

·         Няколко вида инфекции се асоциират с наличието на валвуларен карцином вкл.сифилис и лимфогранулома ингвинале – около 5% от пациентките с валвуларна неоплазия са положителни за наличие на сифилис

Диференциална диагноза

Валвуларна атрофия

Атрофичния вагинит може да съществува едновременно в валвуларните неоплазии. Раздразването/сърбежа едновременно с атрофията се дължат на естогенния дефицит. Наблюдава се изключително при постменопаузни жени

·         Изтъняване на пубисното окосмяване и лабиите

·         Намаление на вагиналните секреции

·         Регресия на субкутанната мастна тъкан

·         Диспареурия

·         Дизурия

·         Хронична лихенификация

Вулвовагинит

Възпалението на вулвата е често срещана патология

·         Вагиналното течение може да е с отвратителна миризма

·         Пруритус

·         Дизурия

·         Иритация на вулвата или вагината

·         Винаги имайте предвид наличието на чуждо тяло във вагината или сексуално насилие

Склерозиращ лихен

Склерозиращият лихен представлява атрофично заболяване, което се наблюдава при постменопаузните жени и е деструктивно по същтността си. Наблюдава се предимно при деца, но може да се срещне и след менахре. Пациентките със склерозиращ лихен имат повишена чувствителност към развитието на автоимунни заболявания, като главната причина за това е наличият тестостеронов дефицит или дисфункция. Трябва да се има предвид, че инвазивна неоплазия се развива при около 4% от пациентките със склерозиращ лихен

·         Пруритус

·         Кожата е суха и тънка

·         Наблюдават се по лезиите бели петна, често симетрично разположени, често локализирани в перианалната област

·         Често се наблюдават телангиектазии

·         Диагнозата е клинична, но се доказва чрез кожна биопсия, която определя дали преобладават склеротичните или неопластичните процеси в лезията

Сквамозна хиперплазия

Сквамозната хиперплазия представлява хронично реактивно заболяване, което често съпътства хроничния фунгиален вулвовагинит (с или без наличие на диабет) или наличните вагинални алергии

·         Диагнозата се поставя чрез търсене/доказване на предизвиквацият патологията фактор

·         Възпаление, екскориации и лихенификация са налични

·         Налични са също така неспецифични хистологични промени като хиперкератоза и данни за хронично възпаление

Лихен планус

Лихен планус представлява папулосквамозен хроничен инфламаторен дерматит, който е с неизвестна етиология, най-често локализиран във вулвата и вагината

·         Първоначалната презентация варира между леки инфламаторни промени до тежък ерозивен процес с улцерации

·         Нелекуван лихен планус може да доведе до перфорация на заангажирания орган

Сексуално трансмитирани заболявания

Херпес

·         Първият епизод може да е асомптоматичен или да предизвика тежкостепенни локални симптоми, които могат да са локализирани в гениталиите, маточния цервикс или уретрата

·         Налични са продроми от парене/сърбеж

·         Мултиплени, силно болезнения язви

Чанкроид

·         Силно болезнени улцерации – обикновено 1-3 на брой

·         Възпалителна ингвинална лимфаденопатия

·         Може да има налично „ингвинално бубо“

·         Първоначалните лезии са предимно унилатерални, цервикални или анални

·         Първоначалните папули руптурират и на тяхно място се развива кожна язва

·         В диференциално диагностичен план трябва да се мисли на първо място за сифилис

Лимфогранулома венерум

·         Първичната лезия е папула или кожна язва

·         Херпетиформена първична лезия също може да се наблюдава

·         Най-честата локализация на патологията е вулвата

·         Склонност към самоизлекуване

·         Вторичните промени представляват ингвинална лимфаденопатия, често унилатерална

·         Третия стадий на заболяването представлява развитие на проктоколит

·         Крайния стадий на заболяването представлява развитие на абцеси, фистули, синус формация или елефантиаза

Гранулома ингвинале

·         Най-често унилатерален ингвинален безболезнен нодул

·         Бърза прогресия до грануломатозна язва

·         Лезиите кървят леко

·         Чести вторични инфекции

Бенигнени валвуларни тумори

Най-честите бенигнени валвуларни тумори са липомите, фибромите и хидраденомите. По-рядко срещаните бенигнени валвуларни тумори включват: лимфангоимите, хемангиомите и миксомите

·         Бенигнените валвуларни тумори могат да са солидни или костични

·         Кистичните бенигнени валвуларни тумори включват кистите на Бартолиновата жлеза, абцеса/хернията на канала на Нук

·         Диагнозата е хистологична

Ендометриоза

Ендометриална тъкан може да бъде ектопично локализирана в канала на Нук или лабиите, освен това и на други места в абдомена

·         Лезиите могат да са кистични или частично солидни

·         Ендометиалната тъкан може да е локализирана навсякъде

·         Лезиите кървят, особено във времето когато се очаква настъпване на менструацията

·         Лезиите не са налични при постменопаузни жени

Болест на Paget на вулвата

Патогномонично за болестта е наличието на големи, бледи клетки на Paget, които са PAS позитивни и диастаза резистентни – локализирани са в епидермиса и кожните аднекси. Налични са като еритематозни лезии, които може да са дифузни. Валвуларният вариант на болестта на Paget се асоциира с налична валвуларна неоплазия само в 15-20% от случаите. Касае се за интраепителни лезии, които се наблюдават при постменопаузните жени. Може да има едновременно наличие на вулварен карцином, който да е локализиран далече от тези лезии напр.карцином на колона, млечните жлези, панкреаса и други локализации. Както и при другите вулварни лезии директната биопсия е необходима за доказване на диагнозата

·         Предхождащ вулварен пруритус и сухота

·         Лезиите могат да има вид на екземи

·         На цвят са червени и надигнати над кожата с острови от блед епителиум в тях

·         Лезиите могат да са локализирани във вулвата или перинеума

Екзема/себореен дерматит

Екземата представлява хронично заболяване, придружено от силен сърбеж, което може да засегне която и да е част на тялото. Има както фамилни така и атопични форми на екзема

·         Силен сърбеж

·         Лихенификация, сухота на кожата и зачервяване

·         Може да има и области на хипопигментация, особено след интензивно разчесване на лезиите

Псориазис

Псориазиса най-често е хередитарно заболяване с полигенетичен произход

·         Най-често се представя клинично под формата на сухи плаки, концентрирани в областите с интензивно кожно триене като лакътя, скалпа и колената, но може да засегне и вулвата

·         Често има засягане и на ноктите

·         Гениталната форма се представя клинично под формата на добре демаркирани, еритематозни плаки – често може да има мацерация на плаките

Вулварна травма

Хипоестрогенната вулва е особено чувствителна на травматични увреди. В периода на пременархе травмата е най-често последствие от спортна активност, докато при по вазрастните пациентки може да има и евент.сексуално насилие. Дори внимателния сексуален акт при постменопаузните жени може да предизвика вулварна травма

Синдром на Бехчет

Синдрома на Бехчет представлява мултисистемно инфламаторно заболяване

·         Характеризира се с наличието на рекурент афтозни орални улцерации и най-малкото две находки от следното:

o   Рекурент генитална афтозни язви

o   Заден увеит

o   Еритема нодозум

o   Кожен пустуларен васкулит

·         В допълнение към горните критерии пациента можа да има синовит/артрит и/или различни неврологични манифестации

·         Гениталните лезии се представят като язви с еритематозни граници и некротична основа

Валвуларна интраепителиална неоплазия

Диагнозата на валвуларната интраепителиална неоплазия се поставя чрез извършване на биопсия. При огледа на вулвата се установяват участъци с цвят различен от нормалния за този орган. Вулварна колпоскопия след промивка с 5% ацетна киселина е от голяма диагностична полза

·         Лезиите формират бледи острови с макуларен или папуларен изглед, които са дескретни по същество

·         Цвета на лезиите варира от блед до хиперпигментиран

Диагностично решение

·         Диагнозата се поставя хистологично

·         Биопсията трябва да бъде извършена от гинеколог с локален анестетик

·         Биопсията се извършва независимо от размера на лезиите (малки или големи)

Диагностика на валвуларните малигнености

·         Валвуларна биопсия

·         Колпоскопия

·         Цитологично изследване

Лечение на валвуларните малигнености

Терапевтични цели

·         Постигане на пълна резолюция на лезиите: 5 годишната преживяемост е над 90%

·         Запазване на гениталната анатомия

·         Пролонгация живота на пациента

·         Палиативни грижи: при напреднала неоплазия

·         Информиран избор на пациента: при пациентите с напреднало заболяване

Сумаризирани терапевтични възможности

·         Терапията зависи от стадия на неоплазията и трябва да е индивидуализирана

·         Стандартната терапия в стадий І и стадий ІІ е хирургичната

·         При пациентките в напреднал стадий се прилага както хирургична терапия така и радио-/химиотерапия