Плеврални изливи – обобщение

Под плеврален излив разбираме акумулация на течност в плевралното пространство, което може да е израз на локално заболяване, но в повечето случаи е отражение на системно такова. Ефузиите обикновено се класифицират биохимично като ТРАНСУДАТИ и ЕКСУДАТИ, но ЕМПИЕМ, ХЕМОТОРАКС или ХИЛОТОРАКС също могат да бъдат представени като ефузии.

Ако се подозира подлежащ малигнитет трябва да се извърши и цитологично изследване на плевралната течност.

Ако се подозира парапневмоничен излив се торакоцентезата трябва да се извърши с особено внимание, като се изследват в случая: (1) флуидна култура; (2) рН на ефузията и (3) оцветяване по Грам.

Кардинални особености

Традиционно ефузиите се класифицират като трансудати или ексудати, но гной, кръв и лимфа също могат да акумулират в плевралното пространство.

Трансудатите се развиват в резултат на дисбалан между онкотичното и хидростатичното налягане, което генерира излива на течност в плевралното пространство. По често са БИЛАТЕРАЛНИ!

Ексудатите се развиват в резултат на нарушен интегритет на плевралните капиляри, които се разкъсват и в течността се изливат и протеини. По често са УНИЛАТЕРАЛНИ!

Трансудатите и ексудатите са най-често последица от подлежащо системно заболяване, но някои ексудати могат да са резултат от локална патология.

Повечето плеврални ефузии се повлияват (търпят обратна инволюция) чрез адекватно лечение на основното заболяване.

В около 10-20% етиологията на плевралните ефузии остава неясна въпреки пълноценността на изследванията!

Етиология

Трансудати

Конгестивна сърдечна недостатъчност.

Ексудати

Парапневмонични

Малигнитет

Белодробен емболизъм – в около 80% от случаите белодробните емболии се манифестират като ЕКСУДАТ, а в около 20% от случаите като ТРАНСУДАТ!!

Редки причини

Трансудати

Констриктивен перикардит

Хипоалбуминемия вторично на: (1) хепатална цироза – обикновено десностранни изливи; (2) нефротичен синдром – обикновено са билатерални и (3) протеин губеща ентеропатия или малнутриция.

Хипотироидизъм (микседем)

Ятрогенни – след хемодиализа

Уриноторакс – изпълването на ретроперитонеалното пространство с урина в следствие на уринна обструкция или уретрална фистула

Ексудати

Инфекции: емпием, туберкулоза, вирусни, паразитни или фунгиални ифекции; субфреничен абсцес

Абдоминални заболявания: панкреатит (обикновено левостранни ефузии);субфреничен абсцес, езофагиална руптура или постоперативна компликация

Колагенози: ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес, грануломатоза на Вегенер, синдром на Чърч – Щтраус

Хемоторакс: травматичен или спонтанен поради наличие на хеморагична диатеза

Респиратерен дисстрес синдром при възрастни пациенти

Асбестоза – при около 10% от пациентите има плеврални ефузии

Синдром на Дреслер: ефузии и плевроперикардит (компликация на миокарден инфаркт или кардиотомия). Реагира добре на приложението на НСПС.

Синдром на Мейг – плеврални изличи придружени от бенигнени тумори на яйчниците (обиконовено изливите са десностранни и изчезват след резекцията на туморните маси)

Лекарствена реакция

Радиационна терапия

Хилоторакс: поради налична травматична или туморна обструкция на торакалния дукт, което изисква хирургичното му лигиране

Уремия

Сакроидоза

Сериозни причини

Малигнитет

Сърдечна недостатъчност

Пневмония

Емпиема

Туберкулоза

Белодробен тромбоемболизъм

Чернодробна цироза

Спомагащи и предразполагащи фактори

Пулмонални неоплазии

Чернодробно заболяване (цироза)

Холелитиазно заболяване (панкреатит)

Коронарно артериално заболяване и хипертония, които предразполагат към развитие на конгестивна сърдечна недостатъчност

Продължителната експозиция към асбест предразполага към развитие на мезотелияма и/или плеврално заболяване

Клинично представяне

Най-често се представя клинично с диспнея при усилие и плевритна гръдна болка.

Симптоматика

· Може да бъде асомптоматичен

· В някои случаи единственото клинично представяне може да бъде със симптомите на подлежащото основно заболяване

· Гръднаболка с плевритен характер, може да бъде постоянна или засилваща се когато излива се увеличава по размер

· Кашлица, експекторация и/или хемоптиза

· Диспнея, когато пациентът е в легнало положение

· Лимитиране на физическата активност на пациентът

· Подуване на глезените, билатерално

Признаци

· Класичекса манифестация: редуцирано движение на гръдната стена по време на инспирация, тъп перкусионен тон, редуцирани или липсващи дихателни звуци в засегната страна

· Малки ефузии: може да има шум на плеврално триене, който изчезва когато илзива стане по голям

· Големи ефузии: намален тактилен и волален фремитус, девиация на трахеята в посока противоположна на излива

· Може да има област на повишен вокален резонанс в областта над ефузията

Диференциална диагноза

Сърдечна недостатъчност

На конгестивната сърдечна недостатъчност се дължат около 90% от трансудатите. Ефузиите са резулат от повишено налягане във висцералните плеврални капиляри. Обикновено това са малки ефузи, най-често билатерални, но в около 12% могат и да са само десностранни. Има налични и други симптоми на сърдечната недостатъчност. Приложението на диуретици е гавното лечение.

Парапневмонични ефузии и емпием

Парапневмоничните ефузии се развиват поради налична пневмония и са главната причина за развитие на ексудатите. Ако не се лекуват могат да доведат до развитие на емпием. Наблюдават се при около 50% от пациентите с пневмококова пневмония, и в по голям % от пациентите със стафилококови и Gram (-) пневмонии. Компикациите на този вид ефузии се характеризират с ниско рН на излива, ЛДХ над 1000 единици и ниско ниво на глукозата). Тук има симптоми на инфекция (треска, повишена утайка, продуктивна експекторация, плевритна болка); за сепсис можем да мислим при пирексия, която не се овладява от АДЕКВАТНА антибиотична терапия. Единичните парапневмонични изливи обикновено реагират добре на приложението на антибиотици. Емиемата се лекува с торакотомия и венозно приложение на антибиотици.

Малигнено заболяване

Това също е честа причина за развитие на ексудативни плеврални ефузии – малигнитета може да е първичен или метастатичен. Мезотелиомите също могат да генерират плеврални изливи. Най-често се касае за тумори на белия дроб, млечните жлези, лимфоми и други. Малигнения излив може да е парапневмоничен, защото около тумора или метастазите може да има фокално възпаление. В тези случаи има симптоми характерни за туморното заболяване (немотивирано отслубване на телесно тегло, хемоптиза, кахексия и/или лимфаденопатия). Малигнените изливи имат склонност към рецидивиране и често изискват извършване на торакоцентеза или химична плевродеза.

Белодробен тромбоемболизъм

При около половината болни с белодробен тромбоемболизъм се наблюдава и плеврален излив, като в 80% се касае за ексудат, а в 20% за трансудат. Плевралният излив може да е първият признак на белодробен тромбоемболизъм! Обикновено излива е унилатерален и малък по обем. Често има плевритна по характер гръдна болка. При подходящо лечение се резорбира спонтанно.

Туберкулоза

Тази диагноза трябва да се има предвид също в диференциално диагностичният план при подходящи за това пациенти, често се пропуска на практика! Касае се за големи по обем изливи, обикновено унилатерални. Винаги са налични някакви конституционални симптоми: треска, кахексия, нощтни изпотявания, бляскав поглед или други. Главното лечение е антитуберкулозната терапия.

Диагностично решение

По пренцип етиологията на трансудатите може да се установи в над 50% от пациентите само чрез клиничната картина, докато при трансудатите се налага анализ на плеврланият излив.

Обаче при 10-20% от пациентите етиологията на плевралните ефузии не може да бъде установена дори със съвременните методи за изследване.

За да се отдиференцират трансудат от ексудат се ползват Лайт критериите, като един излив се определя като ЕКСУДАТ, ако е изпълнено 1 от следното:

· Ако нивото на плевралната лактат дехидрогеназа (ЛДХ) е над 200 единици

· Съотношението серумна/плеврална ЛДХ е над 0.6

· Съотношението плеврален/серумен протеин е над 0.5

Не пропускайте следното

При пациенти с плеврален излив трябва да се извърши внимателен клничен преглед с цел да се идентифицира причината:

· Ортопнея и подуване на глезените при пациенти със сърдечна недостатъчност

· Треска и продуктивна кашлица при пациентите с парапневмоничен излив

· Отлсабване и кахексия при пациентите с малигнитет

Въпроси, които трябва да бъдат зададени на пациентът:

· Имате ли кашлица? Ако имате, тя продуктивна ли е? Продуктивната кашлица води към налична инфекциозна етиология

· Имате ли гръдна болка? Ако имате, тя локализирана ли е и влошава ли се с вдишване и кашлица? Плевритната по характер гръдна болка подсказва обикновено малък (в начален стадий) плеврален излив, който се образува най-често при пациенти с белодробен тромбоемболизъм

· Имате ли диспнея? Какъв е Вашият физически капацитет? При пациенти с лимитиране на физическият капацитет можем да очакваме наличие на по голям плеврален изилв, който да се лекува и чрез торакоцентеза

· Имате ли диспнея при преминаване в легнало положение или симетрично подуване на двата глезена? Наличната ортопнея и симетричното билатерално подуване на глезените трябва да ни насочат към налична сърдечна недостататъчност, като причина за плевралният излив

· Имате ли кръв в храчките, загуба на апетит, както и загуба на тегло? Ако са налични тези манифестации трябва да обсервираме подлежащ малигнитет като причина за плевралният излив

· С каква скорост се разива симптоматиката? Бързата еволюция на симптомите е харектерна за пулмоналния емболизъм

· Имате ли нощни изпотявания, загуба на тегло и неочаквана поява на повишена температура? Туберкулозата като причина за плевралният излив трябва да бъде обсъдена при определени пациенти

· Претърпели ли сте скорошна травма? Хемоторакса трябва да бъде обсъден като причина тук

· Преживели ли се скорошен миокарден инфаркт? Синдрома на Дреслер трябва да бъде вез под предвид също

· Пушите ли? Тютюнопуиенето е предразполагащ фактор за развитие на пневмония или малигнитет

· Колко алкохол консумирате? Екцесивната консумация на алкохол е рисков фактор за развитие на чернодробна цироза или пенкреатит

· Имате ли исхемична болест на сърцето или артериална хипертония? Тези заболявания предразполагат към развитие на сърдечна недостатъчност

· Има ли положителна анамнеза за експозиция към азбест? Такава експозиция предразполага към поява на мезотелиома или друго плеврално заболяване

· Приемате ли някакви лекарства? Приемът на някои лекарства особено антибиотици може да има за последствие развитие на плеврален излив

Неща, на които задължително трябва да обърнем внимание при физикалния преглед:

· Пациентът цианолитечн ли е, а също така има ли тахипнея? Ако това е така трябва да се приложи кислород и да се извърши терапевтична торакоцентеза (в повечето случаи)

· Има ли клинични находки съвместими с наличен плеврален излив? Класически при плеврален изилв наблюдаваме:  редуцираното движение на гръдната стена забелязано най-добре по време на инспирацията, тъпия перкусионен тон и редуцираните или липсващи дихателни звуци в засегната страна. Може над нивото на плевралния излив да има засилено бронхиално дишане и увеличен вокален резонанс

· Има ли шум на плеврално триене? Може да е налично при малки изливи (наблюдавани предимно при пулмонален емболизъм) и изчезва когато изливът се увеличи по обем

· Има ли девиация на трахеята и към коя страна? При голяма плеврален излив трахеята се извива на противоположната на излива страна

· Има ли данни за билатерална ефузия? Ако това е така това е високосугестивно за наличен трансудат, причината за който най-често е наличната сърдечна недостатъчност

· Има ли клинични признаци за сърдечна недостатъчност? Тахикардия, хипотония, повишено централно венозно налягане, кардиомегалия, галопен ритъм, пулсираща хепатомегалия и симетриечн оток на глезените и/или тестисите трябва да бъдат забелязани също

· Има ли данни за инфекциозна етиология? Пирексията, тахикардията и общия интоксикиран изглед на пациента са общите клинични насоки

· Има ли клинични данни за подлежаща малигненост? Общата бледност, кахексията, лимфаденопатията или твърдия като скала черен дроб са клиничните насоки за подлежащ малигнинет (белодробен, хепатален или хемотологичен)

·  Има ли клинични данни за хепатална цироза? Прегледайте пациентът за наличен асцит и другите стигми на чернодробно страдание

· Има ли палпаторна абдоминална чувствителност, която е високосугестивна за наличен панкреатит?

· Има ли клинични данни сигустивни за друго подлежащо заболяване? Например за ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес и овариални туморни маси

Диагностика (лабораторна и образна)

1. Обзорна графия на бял дроб и сърце – задължително в 2 проекции (в право и латерално декубитално положение) потвърждава клиничната диагноза и дава информация за обема на излива. Виждат се обаче изливи, които са с обем над 500 мл, по малките изливе се виждат само при латерална проекция

2. Диагностично/терапевтична торакоцентеза и анализ на плевралната течност – ползват се горепосочените Лайт критерии. Желателно обаче е да се изследват още: рН (при ниско рН на течността трябва да мислим освен за малигнитет, туберкулоза и емпием, а и за ЕЗОФАГИАЛНА РУПТУРА)  на течността, нивото на захарта в нея (ако нивото и е ниско мислим за налично ревматоидно заболяване, туберкулоза, емпием или малигнитет), броя на еритроцитите и левкоцитите (при лимфоцитоза мислим за туберкулоза или хематологична малигненост, ако има еозинофилия мислим за инфекция в процес на резолюция, асбестоза или пневмоторакс, ако липсват мезотелиарни клетки имаме туберкулозен процес), амилазата (високи нива на амилазата имеме при панкреатит, езофагиална руптура и малигнитет), евентуално наличие на антитела, да се извърши бактериологично и цитологично изследване на течността. Вероятността да се развие пневмоторакс е около 10% дори при техника „леге артис“. Бистрите течности са характерни за наличен ТРАНСУДАТ, тъмните ефузии са характерни за ЕКСУДАТА, млечният изглед на плевралната течност е характерен за наличен емпием или лимфа, хеморагичните ефузии са високосугестивни за наличен подлежащ малигнитет. Специализираният анализ на течността включва изследване за: (1) антинуклеарни антитела – наличието им е високосугестивно за наличен лупус еритематодес; (2) ревматоиден фактор – позитивира се при наличие на ревматоидни заболявания; (3) хиалуронова киселина – нивата й се повишават при малигнитет и (4) аденозин дезаминаза – нива над 70 межд.единци са показател за налична туберкулоза. За изследването на гореописаните показатели е достатъчно взимането на 10 мл.плеврална течност

3. Ехография на торакса: полезно изследване при установяване наличността на  малки плеврални изливи

4. Компютърна томография на торакса: не се ползва рутинно като диагностикум, но е от огромна полза при диагностиката на малки усложнени парапневмонични изливи, както и на наличен емпием

5. ЯМР на торакса: това изследване има смисъл да бъде извършено само ако се подозира наличен хемоторакс

6. Плеврална биопсия: когато изследването на течността не е дало информация, която да ни насъчи към определена етиология това изследване трябва да се извърши. Другите основания за извършването му са наличен много вероятностен малигнитет или налична туберкулоза

7. Торакоскопия: това изследване има смисъл да бъде извършено при суспекция за малигнитет или туберкулоза

8. Големи левостранни плеврални изливи: те изместват медиастиналното пространство надясно и са високосуспектни за наличен подлежащ малигнитет

9.