Жълтеница и холестатични синдроми

Общи данни за патологията

Жълтеницата е клинична манифестация на хипербилирубинемията.

Често наличната жълтеница се асоциира с множество неспецифични симптоми, на първо място търсим подлежаща чернодробна етиология.

Диагнозата „жълтеница“ се поставя лесно като установим жълто оцветяване на склерите и/или кожата респ.мукозните мембрани. Тази диагноза се потвърждава биохимично чрез установяване на повишени билирубинови нива в кръвта, обаче поставянето на етиологична диагноза е често трудна задача и представлява в повечето случаи предизвикателство пред клинциста. Чрез анамнеза и физикален преглед можем да поставим коректна диагноза само в 60-75% от случаите.

Вирусни хепатити (от А до Е)

Вирусните хепатити А, В, С, Д и Е са водеща причина за развитието на жълтеница. Измежду вирусните хепатити, хепатит А е най-често срещаната патология у нас, а и в другите развиващи се страни. Хепатит В е също така често срещана патология и е водеща причина за развитието на хроничен хепатит в света. Хепатит С е водеща причина за развитието на хроничните хепатити в Западния свят. Вируса на хепатит Д е дефектен вирус, който изисква наличие на вируса на хепатит В, за да предизвика заболяване. Вируса на Хепатит Е е водеща причина за развитието на хепатит при бременните пациентки.

ХИВ

Пациентите с уснановено ХИВ заболяване представляват уникална популация, която също може да развие жълтеница. Често при тази пациенти има налична коинфекция с вирусите на хепатит В или С, или цитомегаловирус.

Високоактивната антивирална терапия е една от основните причини при тези пациенти за развитие на лекарствено индуциран хепатит.

От друга страна множество опортюнистични инфекции и малигнитет могат да предизвикат появата на хепатобилиарно заболяване. Вероятността за подлежащ малигнитет при пациентите с ХИВ се движи между 33% - 78%.

Лекарствено индуциран хепатит

Вероятността даден пациент с жълтинеца да има лекарствено индуциран хепатит е около 2%. Диагнозата тук се поставя сравнително лесно чрез снемане на по задълбочена анамнеза.

Инфламаторно чревно заболяване

Около 3-6% от пациентите страдащи от улцерозен колит и около 1.5% от пациентите страдащи от болест на Крон развиват първичен склерозиращ холангит. Трябва да се има предвид, че при тези пациенти вече има повишаване честотата на развитие на холангиокарцином също така.

Малигнени, хематологични или механични прични

Най-честите малигнености, които протичат с жълтеница са рака на панкреаса и хепатоцелуларния карцином. Не трябва да се пропуска и карцинома на папила Фатери като вероятна етоилогия.

Също така вероятни етиологични причини са холедохолитиазата (водеща причина за развитието на механичен иктер) и кризата при сърповидно клетъчните анемии (те се наблюдват предимно при чернокожите пациенти в западния свят).

Етиология

Жълтеницата може да се причини от вариабилна етиология, която може да бъде класифицирана според вида на дисфункцията в билирубиновия метаболизъм (прехепатална, хепатална или постхепатална жълтеница) или вида на билирубиновата акумулация (повишен директен или индиректен билирубин).

Важно е да се разграничи жълтинацата от каротенемията (псевдожълтеница, която се наблюдава при прием на високи дози от витамин А или се наблюдава при хипотиреоидизъм).

Токсични и метаболитни причини за развитието на жълтеница

Алкохолно чарнодробно заболяване

То се развива най-често поради битов алкохолизъм, развитието на това заболяване е по бързо при пациентите, които са пушачи. Алкохолният метаболит „ацетилдихидрат“ кагато се свърже с протеините на хепатоцитите води до поява на алергично възпалителна реакция.

Лекарствено индуцирана хипербилирубинемия

Лекарствата могат да увредят хепатоцита по директен или индиректен механизъм. Най-често първо се развива стетатоза, последвана от развитие на хронично чернодробно увреждане, смесен хепатит и/или холестаза.

Най-честата причина за лекарствено индуцирания хепатит е приема на парацетамол, последвана от приема на химиотерапевтици за системна употреба и антипсихотици. Някои хранителни добавки също имат хепатотоксичен ефект, особено ако са комбинирани с някои лекарства, пример за това са АСЕ инхибиторите, НСПС, анаболите и естрогените, оралните контрецептиви и общите анестетици (хелотан).

Бенигнена билиарна обструкция

Обарзуването на жлъчни камъни в общия жлъчен проток води до развитие на холедохолитиаза, която е водеща причина при тази етоилогична подгрупа, по рядко има неадекватен пасаж на жлъчен камък през общия жлъчен проток.

Жлъчната стаза порадена от бактериобилия или хелминтни инфекции също трябва да се има предвид особено при малки деца или възрастни (увредени) пациенти.

Холедохолитиазата води до усложнения като: панкреатит, холангит, сепсис и билиарна колика.

Постоперативни стриктури

Касае се за ятрогенно обусловени стриктури, най-често след извършване на холецистектомия (ендоскопска или не).

Инфекции като причина за жълтеницата

Хепатит А

За него като етиологична причина трябва да мислим най-често, особено ако пациентът е дете или възрастен човек.  Тази инфекция не предизвиква развитие на хронично чернодробно заболяване.

Причинява се от РНК пиконавурис.

Това е болест на „мръсните ръце“, която се предизвиква от фекално-орална трансмисия на вируса.

Хепатит В

Причинява се от ДНК вирус, чието ядро съдържа ДНК полимераза която репликира в хепатоцита.

Инфекцията предизвиква самолимитиращо се (в повечето случаи заболяване), което обикновено не изисква специфично лечение, може и да премине в хронично инфекциозен стадий.

Хроничната инфекция с хепатит В предизвиква развитие на чернодробна цироза.

Най-честия вид трансмисия на тази инфекция е парентералния или сексуалния, а също така и вертикалната трансмисия от майка към дете по време на раждането.

Хепатит С

Причинява се от РНК флававирус.

Хроничната инфекция с вируса на хепатит С може да предизвика поява на чернодробна цироза.

Инфекцията се трансмитира както парентерално, така и чрез направа на тутаировки, ползване на общи спринцовки от наркомани или сексуално.

Хепатит Е

Касае се за ентерално трансмитиран РНК вирус.

Най-честата причина за инфекцията с тази нокса са фекално замърсените води.

Асцендиращ холангит

Касае се за инфекция на билиарния тракт, най-често предзвикана от обструкция. Най-честите причини са холедохолитиазата и стриктурите поради извършване на хирургична интервенция, панкреатит или радиотерапия. В тежките случаи има билиарна обструкция с вътредуктуво размножаване на балктериите и евентуално сепсис.

При тежките (животозастрашаващи форми) на патолагията се развива таксичен холангит и/или сепсис – пациентите имат пурулентно жлъчно съдържимо, промени в менталния статус и мултиорганна недостатъчност.

AIDS холангиопатия

Инфекцията сама по себе си или приложението на антивирални препарати води до чернодробна дисфункция и жълтеница. Често има коинфекция с вируса на хепатит В/С или цитомегаловирус.

Паразитни инфекции

Паразитните инфекции, които могат да причият хълтеница включват: акаридаза, хидатиоза и фасциолоза (Фасциола хепатика).

Метаболитни причини

Първичен неалкохолен стеатозен хепатит

При все, че тапофизиологията му не е добра изяснена, прави впечатление асоцицията му с инсулиновата резистентност. Повишените нива на триглицериди, напредналата вързраст и наличието на захарен диабет тип 2 увеличават раска от развитие на чернодробна фиброза.

Вторичен неалкохолен стеатохепатит

Причините включват лекарства като амиодарон, имуносупресори вкл.кортикостероиди, нифедипин, парентерално хранене и синдрома на късата чревна бримка.

Редките етиологични причини включват редки метаболитни заболявания като болести на съхранение на гликогена, холоцистенурията, болест на Уилсън и целиачно заболяване.

Възпалителни и имунно медиирани причини

Автоимунен хепатит

Автоимунния хепатит е възпалително заболяване на черния дроб с неизвестна етиология и недобре изяснена патогенеза.

Характеризира се с наличие на циркулиращи автоантитела с преобладаване на глобулиновата концентрация, възпалителни промени в черния дроб и благоприятен отговор към приложението на уминосупресори.

Първична билиарна цироза

Първичната билиарна цироза е хронично заболяване на малките интрахепатални жлъчни пътища, което се характеризира с прогресивна дуктусна увреда (стриктури и евентуална загуба на жлъчните пътища) в контескста на възпаление на порталната система. Чернодробната фиброза се развива в контекста на първоначалната увреда и вторично следствие на токсичният ефект на жлъчните пътища, които се натрупват в черния дроб, което има ултимативно последствие развитие на чернодробна цироза. Наличието на автоанитела (класически антимитохондриални антитела) класифицира заболяването към автоимунните.

Първичен склерозиращ хепатит

Първичния склерозиращ хепатит е прогресиращо с времето холестатично чернодробно заболяване характеризиращо се с възпаление и фиброза на интрахепаталните и/или екстрахепаталните жлъчни пътища, което има за последствие развитието на дифузни стриктурни формации. Често се асоциира с налично инфламаторно чревно заболяване.

Етиологията не е добре изяснена, приема се че това е имунно медиирано заболяване с неизвестен все още тригер, но заболяването не е красическо автоимунно, защото има лош отговор към приложението на имуносупресори.

Усложенинята включват развитието на билиарни стриктури, които се развиват в 40-50% от пациентите и водят до чернодробна недостатъчност.

Неопластични причини

Рак на главата на панкреаса

Касае се предимно за интрадуктален аденокарцином на който се дължат около 85% от панкреасните неоплазми.

Карцинома на главата на панкреаса предизвиква обструкция на общия жлъчен проход и последващо развитие на обструктивна жълтеница.

Холангиокарцином

Холангиокарцинома е тумор, който произхожда от интра- или екстрахепаталния билиарен епителиум. В над 90% от случаите се касае за аденокарцином, в останалите случаи се касае за сквамозно клетъчен карцином.

Има строга асоциация между холангиокарцинома и първичния склерозиращ холангит, а също така и с улцерозен колит. Риска от развитие на холангиокарцином при пациенти страдащи от първичен склерозиращ хепатит е 10-20%.

Конгенитални заболявания на билиарния тракт вкл.холедуктални кисти се асоциират също с развитие на холангиокарцином. Други рядки заболявания, които се асоциират с риск от развитие на холангиокарцином са аденома на билиарния тракт и алфа – 1 – антитрипсиновия дефицит.

Хематологични причини

Хередитарна хемолитична анемия

Еритроцитната хемолиза води до развитие на индирактна хипербилирубинемия.

Етиологичните причини включват:

1. Мембранни дефекти (сфероцитоза, елиптоцитоза, пиропойкилоцитоза)

2. Ензимни дефекти (глукозо-6-фосфат дехидрогеназен дефицит, пируват киназен дефицит)

3. Абнормална продукция на хемоглобин (таласемия, сърповидно клетъчна анемия)

Придобити хемолитични анемии

1. Автоимунна хемолитична анемия (екстраваскуларна деструкция) – наблючава се като компликация на други автоимунни заболявания, като състемен лупус еритематодес, ревматоиден артрит или склеродерма

2. При лимфопролиферативни заболявания – обикновено неХочкинов лимфом или хронична лимфоцитна левкемия

3. Трансфузионни реакции с АВО несъвместимост

4. Някои лекарства

5. Инфекции – инфекциозна мононуклеоза, токсоплазмоза, лайшманиаза, цитомегаловирус инфекции

6. Микроангиопатична хемолитична анемия – най-често причинена от ДИК синдром, тромботична тромбоцитопенична пурпура, хемолитично уремичен синдром и еклампсия

Бременност

HELLP синдром

Състои се от констилацията: ХЕМОЛИЗА, ПОВИШЕНИ ТРАНСАМИНАЗИ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ.

Представлява сериозна компилация на бременността, която се характеризира с вазоспазъм и ендотелна дисфункция, вероятно представлява субтип на прееклампсията, която се проявява с исхемична увреда на черния дроб, микроангиопатична хемолитична анемия и тромбоцитопения. Може да се развие интрапаренхимна чернодробна хеморагия и/или субкапсулна хепатална хематома и по рядко до хепатален инфаркт.

Холестаза по време на бременност

Причинява се най-често от нарушение в дренажа на жлъчния сок, които предизвиква депозиране на жлъчни соли в кожата.

Хередитарни причини

Хередитарна хемохроматоза

Хередиталрната хемохроматоза е наследствено заболяване, което се проявява в средна възраст и се характеризира с неадекватно висока абсорбция на желязото. Органите, които са „потърпевши“ са черния дроб, панкреаса, белия дроб, ставите и кожата.

Това е най-честото автозомно рецисивно заболяване.

Алфа – 1 – антитрипсинов дефицит

Често срещано генетично заболяване, което е следствие на намалена продукция на алфа – 1 – антитрипсин от черния дроб, с пулмонални и ченродробни манифестации (емфизема и цироза).

При тежките форми болестта се проявява още в ранна детска възраст с емфизем и неонатален хепатит и хепатоцелуларен карцином. Обаче фенотипната експресия на боластта е силно вариабилна.

Болест на Уилсън

Болестта на Уилсън е рядко автозомно рецесивно заболяване имащо като проява дефектен меден метаболизъм, които се характиризира с екцесивно депозиране на мед в черния дроб, мозъка и други тъкани.

Пациентите се представят клинично или с чернодробно заболяване проявяващо се през първата декада от животът им или с неврологични аномалии, които се проявават през третата декада.

Диагнозата се потвърждава чрез измерване на серумния церулоплазмин, уринната екскреция на мед, както и от наличието на пръстена на Кайзер – Флейшер в окото.

Синдром на Gilbert

Автозомно рецесивно заболяване, което се характеризира чрез интермитентна жълтеница при липса на еритроцитна хемолиза или подлежащо чернодробно заболяване.

Може да бъде преципитирано от бързо хранене, дехидратация, менструални периоди или стрес, както и от усилена физическа активност.

Пациентите могат да се представят клинично с абдоминален дискомфорт или повишена обща уморяемост, за които не могат да се установят причините. Тези епизоди изчезвад спонтанно и не се налага специфично лечение, а само суппоративни мерки.

С изключение на наличната неконюгирана хипербилирубинемия, чернодробните тестове са нормални и не се налагат допълнителни изследвания.

Синдром на Criger – Najar

Това е рядко автозомно рецесивно заболяване на билирубиновия метаболизъм, което се характеризира чрез дефицит на глюкорозилтренсферазата, което причинява конгенитална нехемолитична жълтеница. Разграничаваме 2 форми на болестта в зависимост от тежестта на протичане:

1. Тип 1 се проявява с тежкостепенна хипербилирубинемия и билирубинова енцефалопатия, която води до неврологини поражения (неврологичен дефицит)

2. Тип 2 протича по лекостепенно с изразена хипербилирубинемия, но не се наблюдават неврологични поражения

Диагностичен подход

Анамнеза

Първо трябва да идентифицираме наличието на евентуални рискови фактори за развитие на жълтеница, като:

1. Екцесивна употреба на алкохол

2. Непротектиран секс

3. Употреба на наркотици – венозна

4. Положителна анамнеза за пътуване в едемични за наличие на хепатит региони по света

5. Положителна анамнеза за налична ХИВ инфекция

6. Наличие на бременност

Анамнезата на налични минали заболявания също трябва да бъде неизменна част от препитването на пациентът:

1. Таласемии

2. Други кръвни заболявания – предимно сърповидно клетъчна анемия

3. Наличие на раздразнено дебело черво – често под неговата маска се крие ХУХК или болест на Крон

4. Налачие на други редки генетични болести, които бяха изброени по горе

5. Приема на медикаменти вкл.хрантилни добавки на билкова основа също трябва да бъде идентифицирано

Трябва да се осведомим също така за налични асоциирани с жълтеницата симптоми като: пруритус, тъмна урина и бели изпражнения, а също така и за отслабване на тегло и болков синдром.

Физикален преглед

Физикалния преглед трябва да бъде насочен към черния дроб и по точно за евентуалнота установяване на цироза.

Повечето пациенти с жълтеница са кахектични и имат болнав изглед, който веднага прави впечатление.

Търсим също така ехимози и петехии.

Наличието на увеличени паротидни жлези, гинекомастия и контарктура на Дюпюитрен е високосугестивно за екцесивна употреба на алкохол.

Допълнителния преглед трябва да обърне внимание на коллатералната венозна система и евентуалното наличие на асцит. Слезката и черния дроб трябва да бъдат палпирани задължително – проверката е за орагиномегалия, нодуларност и болков синдром (перихепатит ! – налично перихепатално триене при аускултация). Нодуларен черен дроб с намален размер подсказва наличие на чернодробна цироза, а наличието на разширени коллатерални вени по абдомена (капут медузе) за наличието на портална хипертония.

Жлъчният мехур трябва да се палпира задължително – дори липсата на на палпируем жлъчен мехур е високосугестивна за наличие на определени заболявания.

Трябва да се извърши също така дълбока абдоминална палпация – търсим интраабдоминални туморни маси, като етиологична причина за жълтеницата.

Наличието на астериксис, промени в менталния статус и намалени дълбоки рефлекси подсказват наличие на хепатална енцефалопатия.

Изследването на белия дроб може да покаже наличие на плеврални изливи (хепатален хидроторакс).

Кардиоваскуларното изследване може да покаже наличие на хепатална дисфункция поради подлежаща сърдечна недостатъчност.

При ректалното изследване може да се установят данни за кървене от гастроинтестиналния тракт.

Други даигностични разсъждения

Висока вероятност за наличие на бенигнена билиарна обструкция има при пациенти, които се представят клинично с жълтеница и остра абдоминална болка.

Висока вероятност за наличие на малигнена билиарна обструкция има при пациенти, които се представят клинично с бързо развиваща се жълтеница предружина от отслабване на тегло и повишена обща уморяемост.

Лабораторни тестове

Първоначалния задължителен пакет трябва да включва:

1. Билирубин – директен и индиректен

2. Протромбиново време и INR

3. Чернодробни функционални тестове – АСАТ, АЛАТ, ГГТП, алкална фосфатаза и албумин

4. Периферна кърван картина с кръвна захар – тромбоцитопенията е високосугестивна за налична портална хипертония; кръвната захар по правило е ниска при циротиците

5. Силно препоръчително е извършването на протеинограма при всичи пациенти с жълтеница

Чернодробната дисфункция се класифицира като: ХЕПАТОЦЕЛУЛАРНА и ХОЛЕСТАТИЧНА.

За специфичната етиология допълнителните тестове включват:

1. Автоимунния хепатит трябва да бъде изключен или потвърден при всички пациенти с жълтеница: към тази патология ще ни насочи силното повишение на аминотрасферазите сравнено с това на билирубина а алкалната фосфатаза. Специфичните автоантитела трябва да се измерят като следваща стъпка, а също така и да се извърши протеинограма

2. Хепатитна серология при съмнение на наличен вирусен хепатит

3. При налична индирекна хипербилирубинемия започваме да търсим подлежащата хематологична дискразия – предимно таласемия

4. При съмнение за хемохроматоза се изледват нивата на серумното желязо и се пристъпва към чарнодробна биопсия

5. Първична билиарна цироза – често това са пациенти с налични множество кожни липоми и сухота в устата и в очите

6. Алфа – 1 – антитрипсинов дефицит – това са пациенти при които се развива преждавременен ХОББ (на всички пациенти с ХОББ, които се е развил преди 40-тата година от животът им трябва да се извърши протеинограма, която поставя диагнозата)

7. Болест на Уилсън – показани са извършването и на генетични тестове, освен гореспоменатите изследвания, същото се отнася и за пациентите страдащи от синдром на Криглер – Наяр

8. Паразитни заболявания – това са обикновено пациенти, които наскоро са пътували в ендемични райони по света – изследват се изпражненията

9. ХИВ холангиопатия – това е диагноза на изключването, ключово важно е да установим налична ХИВ инфекция

Ултразвуковото изследване е зъдължителен диагностикум при пациентите с жълтеница, което ни дава диагнозата и при механична обструкция.

При диагностично неясни случаи се използва и комптърна томография, както и ЯМР.

Диференциална диагноза на жълтеницата

Алкохолно чарнодробно заболяване

5-10 години са необходими при алкохолна злоупотреба да се развие алкохолно чанодробно заболяване.

Пациентите се представят клинично с абдоминална болка, жълтеница, пруритус, анорексия, кехексия, бели изпражнения и тъмна урина. Може да се наблюдават още хематемеза и/или мелена.

При физикалното изследване прави впечатление наличието на уголемени слюнни жлези, намалена сензорика, астриксис и занемарен външен вид. Може да има генерализирана еритема, капут медузе, асцит и хепатомегалия или малък черен дроб. Възможно е да има и наличие на кръв при ректалното изследване.

Тестове от първа линия са чернодробните функционални тестове, протромбиновото време, както и INR ще са увеличени, албумина намален – констилация, която ни говори за намалена синтетична функция на черния дроб (цироза и/или чернодробна недостатъчност).

В периферната кръвна картина често се установява тромбоцитопения и хипогликемия.

При горна ендоскопия може да се установи наличие на варици, които при чернодробната цироза са локализирани предимно в долната трета на хренапровода, докато при обструкция на вена кава (най-често поради наличен белодробен карцином или медиастинален процес) вариците са локализирани в горната или средната трета на хранопровода.

Холедохолитиаза

Представя се клинично с билиарна колика, може да има анорексия или кахексия. Задължително има бели изпражнения и тъмна урина. При физикалното изследване установяваме абдоминална чувствителност при палпация и често повишена температура.

При лаборатното изследване се установява дирекна хипербилирубинемия, увеличено ГГТП и алкална фосфатаза, протромбиновото време може да е увеличено, а също така да има и левкоцитоза. Серумния холестерол обикновено е повишен.

При ехографията се установява билиарна дилатация с жлъчни камъни.

При ендоскопската ехография се установява наличето на камъни в билиарния тракт, методат има това предимство, че чрез него могат да се извадят и жлъчните камъни.

Вирусен хепатит А

Обикновено има положителна анамнеза за налични рискови фактори.В проднормалния (преди развитието на жълтеницата) период може да има повишена температура, абдоминални болки, гадене, повръщане, отслабване на тегло и/или диария.

При физикалния преглед се установява абдоминална чувствителност, чувствителен на палпация черен дроб, лимфаденопатия, прогресивно развиваща се жълтеница, начални признаци на енцефалопатия (сензорен дефицит, амнезия, астериксис, намалена ало и автопсихична ориентация до развитието на кома в запуснатите случаи).

При лабораторното изследване на кръвта се установяват високи стойности на билирубина, трансаминазите, алк.фосфатаза и ГГТП.

Протромбиновото време може да е увеличено. Съчетанието от увеличен  INR и ниски нива на албумина досказва наличието на чернодробна цироза или начеваща хепатална недостатъчност

Тромбоцитопенията подсказва наличие на портална хипертония.

При хепаталната ехография се установяват неспецифични изменения.

Увеличените нива на IgM и позитивирането на анти-HAV доказва диагнозата „вирусен хепатит тип А“.

Вирусен хепатит В

Тук сущо има положителна анамнеза за налични рискови фактори; острия период може да протече безсимптомно или може да има клинична картина характерна за вирусен хепатит тип А (абдоминална симптоматика с или без диария, както и промени в менталния статус до развитие на кома).

При физикалнито изследване в острия период можем да установим наличие на хълтеница и чувствителен на палпация черен дроб, както и признаци за започваща енцефалопатия хепатика. Може директно да установим признаците на развита чернодробна цироза: гинекомастия, паяковидни хеморагии, петехии, асцит, дилатирани вени по коремната стена (капут медузе).

При лабораторното изследване се установяват високи стойности на директен билирубин, трансаминази, ГГТП и алкална фосфатаза. Протромбиновото време може да е увеличено, а албумина намален. Тромбоцитите са нормални, ако са ниски това означава налична портална хипертония.

ХЕПАТИТ В ПОВЪРХНОСТЕН АНТИГЕН (HBsAg)

Позотивира се 10-тина дни след заразяването и изчезва когато инфекцията се елиминира от организма (спонтанно или медикаментозно).

Има повишен риск за развитие на хепатоцелуларен карцином при персистиращо задържане в кръвта на този антиген.

ХЕПАТИТ В КОРЕ АНТИГЕН (HBcAg)

Това е интрацелуларен антиген, който се установява в инфектираните хепатоцити. Позитивира се при инфекция с вирусен хепатит тип В.

СЕРУМЕН ХЕПАТИТ В АНТИГЕН (HbeAg)

Позитивен при инфекция с този вирус.

Пациентите с този антиген се обсъждат като високоинфективни за транситиране на хепатит В вирусна инфекция.

Хепатит С вирусна инфекция

 Всички вирусни хепатити имат остър стадий, който и тук може да бъде аниктеричен и да протече само с някакво неразположение (или да е асимптоматичен) – вирусния хепатит С не прави изключение от това правило. Много често и този вид хепатит (по подобие на хепатит В) се диагностицира когато са настъпили усложненията от хроничното носителство на вируса (най-често цироза, по рядко рак на черния дроб).

В ранния стадий на болестта физикалният преглед е без патологични особености, в късния стадий на болестта може да се наблюдава жълтеница и/или стигмите на чернодробната цироза, както и евентуално енцифалопатията или много рядко олестта може да се манифестира с кома с неясен произход.

И тук при изследването на пациентът установяваме високи нива на директния билирубин, трансаминазите, алкалната фосфатаза и ГГТП. Протромбиновото време може да е завишено. Тромбоцитите са ниски или нормални.

Абдоминалната ехография установява неспецифични находки.

Серумната HCV RNA е позитивна също при всички пациенти.

Неалкохолен стеатохепатит

При това заболяване имаме пациенти с наднормено тегло и с развит захарен диабет, нарушен глюкозен толеранс (в по-леките случаи) или все още здрави (в най-добрия случай). Ако има развита жълтенаца, ще имаме и кожен сърбеж и/или промяна в менталния статус – ако билирубина е много завишен.

При физикалното изследване можем да установим хепатоспленомегалия, евентуално асцит (започващ циротичен процес), а също така и данни за портална хипертония (ниски тромбоцити, езофагиални или интестициални варици, капут медузе).

Лабораторните изследвания показват завишен общ холестерол, намален HDL холестерол, повишени нива на билирубина (директния), протромбиновото време ще е нормално докато не се е развила цироза или остра хепатална недостатъчност.

При абдоминална ехография се установяват хипоехогенни области (линеарни или овоидни) на фона на хиперехогенен черен дроб. Има масти инфилтрации, но няма ехографски данни за възпаление.

При използване на КТ с контрастна материя не се установяват данни за интрахепатални туморни маси, кръвоносните съдове имат нормален ход през мастните натрупвания, не се забелязва деформитет в кръвоносното русло на черния дроб. Също еи тук не могат да се установят данни за налично чернодробно възпаление.

При черноробната биопсия обаче може да се установят признаци на възпалението в черния дроб, както и липсващи линии на Малори.

Ако пациентът бъде подложен на ЯМР може да се установят области с увеличена активност на сигнала – това са областите с мастни натрупвания. Ако имаме съмнение за туморен процес ЯМР е изследването, което отграничава това дали се касае за мастно натрупване или за хепатоцелуларен карцином.

6-9 месечния прием на Метформин засега е единствената удачна терапевтична алтернатива, дозата на препаратът през първата седмица е 500 мг/дневно, която в последствие се увеличава до 2 х 500 мг дневно и остава такава до края на лечебния курс.

Лекарство индуцирана директна хипербилирубинемия

Тук имаме положителна анамнеза за прием на определен препарат или хранителна добавка. Имаме също така анорексия, кахексия, бледи изпражнения и тъмна урина.

При физикалният оглед прави впечатление чувствителния на палпация е увеличен черен дроб, както и наличната лимфаденопатия.

Лабораторните изследвания показват повишен директен билирубин, алкална фосфатаза и тарсаминази. Протромбиновото време е увеличено в повечето случаи.

Абдоминалната ехография установява неспецифични промени.

Индиректния антиглобулинов тест на Кумбс може да е позитивен след прием на някои медикаменти.

Асцендиращ холангит

Тук имаме фибрилен статус на пациентът съчетан с жълтеница и болков синдром. Абдоминалните болки могат да доведат до анорексия с последваща кахексия.

Лабораторните изслудвания установяват директна хипербилирубинемия съчетана с данни за холестаза. Има левкоцитоза, протромбиновото време може да е увеличено.

При абдоминалната ехография се установяват данни за билиарна дилатация и камъни в жлъчните пътеща или в жлъчния мехур.

Диагностично/терапевтична процедура е ендоскопската ехография – може да се направи дренаж на застойното жлъчно съдържимо и/или да се извади камъка.

Автоимунен хепатит

Това е диагноза на изключването, как да си насочим мисленето към нея вече посочихме по горе. Затрудненията произлизат от това, че при автоимунния хепатит може да има и хемолична анемия, което да ни обърка – ето защо при всяка хемолитична анемия трябва да правим проверка и за подлежащ наличен автоимунен хепатит. Същото се отнася и ако пациентът страда от улцерозен колит, тиреоидит на Хашимото или синдром на Сьогрен.

Обобщено казано, автоимунните заболявания вървят във фамилии

При физакалния преглед може освен една жълтеница да не се открие нищо друго патологично, но може да има и хепатомегалия, както и стигмите на хепаталната цироза.

При рутинните лабораторни изследвания ще установим: директна хипербилирубинемия, умерено повишена алкална фосфатаза (увеличените й нива говорят в полза на чернодробно възпаление, вирусно или автоимунно; лечението на автоимунния хепатит продължава 12 месеца след нормализацията на алкалната фосфатаза). Високи нива на алкална фосфатаза съчетани с ниски нива на общ протени говорят в полза на тежкостепенна синтетична чернодробна дисфункция на фона на цироза или друга активно заболяване (в случая автоимунен хепатит). Протромбиновото време ще е увеличено. В периефрната кръвна картина трябва да ни направи впачатление ниските нива на левкоцити и тромбоцити. Кръвната утайка е повишена, което говори в полза на инфламаторна активност.

Първия тест, който трябва да пуснем при съмнение за автоимунен хепатит и който може да бъде извършен в големите областни центрове за разлика от изсл.на автоантитела, което за момента се извършва само в университетските цернтрове у нас е ANA скрининг, който ще е с патологични стойности и именно този патологичен тест ще е основание за пускане на специфичните за болестта антитела, които подробно описахме вече в статията за автоимунния хепатит, която е налична на сайта. Друго насочващо изследване ще е извършването на протеинограмата, откъдето ще установим високи нива на IgG (при успешна терапия нивата на този имуноглобулин спадат до нормалните или близо до нормалните).

Биопсията установява хистологична картина, които образ ще зависи от стадия на болестта: данни за възпаление, мостиви некрози, фибрози и лобуларен колапс. Трансюгуларния път за извършване на чернодробна биопсия е за предпочитане за пред перкутанния при тежсотепенна тромбцотепения, коагулопатия или асцит.

Абдоминалната ехография тук не е диагностикум, теста е полезен обаче и трябва да се извършва, за да се отхвърли наличния хепатоцелуларен карцином, който може да е компликация на автоимунния хепатит.

Контрастната КТ може да установи данни за начална или не цироза, също не е диагностичен при тази патология.

Рак на панкреаса

Често асимптоматичен до късните фази на болестта. Първата му проява може да бъде и развитието на депресия, последвана от екцесивно слабеене, лимфаденопатия или новооткрит захарен диабет. Ако първата проява на болестта е обструктивната жълтеница имаме бледи изпражнения и тъмна урина. Повишената обща уморяемост също може да е първи симптом на болестта.

При физикалното изследване прави впечатление положителния признак на Курвоазие, видимо с просто око увеличен жлъчен мехур, измъченият, кахектичен вид на пациента.

Имаме директна хипербилирубинемия с холестатичен синдром, протромбиновото време може да е увеличено също така; ниски или нормални тромбоцити, мемоглобин или хематокрит.

При абдоминалната ехография се установява туморна маса в областта на главата на панкреаса (най-често), както и дилатирани жлъчни пътища. Същата картина се установява и чрез КТ или ЯМР.

Ендоскопската ехография е най-сензитивнитя тест за установяване на панкреасна туморна маса, също така може да установи и карцином на папила Фатери.

Хемохроматоза

Тук още при първоначалния преглед трябва да Ви направи впечатление бронзовия тен на кожата съчетан или не с наличен захарен диабет (това е т.нар.бронзов диабет). Може да има асцит, а може и да няма кожни стигми за налично чернодробно заболяване.

При поява на жълтеница и тук имаме бледи изпражнения и тъмна урина.

При лаб.изследвания се установява директна хипербилирубинемия и холестаза. Вариациите в тромбоцитната маса не правят изключение от тази при гореописаните досега заболявания, и тук тромбоцитопенията е високосугестивна за налична портална хипертония. Нивата на серумното желязо са увеличени, феритина е висок, а желязосвързващият капацитет е нисък.

Абдоминалната ехография установява неспецифични промени и тук не е диагностикум.

Наличието на биохимичка констилация характерна за хемохроматоза се пуска и допълнителен специфичен генетичен тест, чрез който доказваме болестта чрез установяване позитивност за HFE генетична мутация.

При чернодробна биопсия се установят повишени нива на желязо в черния дроб.

Бременност или скорошно раждане

На първо място тук трябва да ни дойде на ум да търсим ХЕЛЛП синдрома, който може освен в 3-ят триместър да се наблюдава и постпартум.

При физикалния преглед се установява повишено кървно налягане (еклампсия или преекмампсия), а също така лимфаденопатия и/или хепато/спленомегалия.

И тук жълтеницата е супроводена с холестаза (интрахепатална).

Трябва задължително да се извърши абдоминална ехагрофия, която ако липсват жлъчни камъни не може да установи нищо друго съществено.

Постоперативни стриктури

Тук имаме положителна анемнеза за преживяна хирургична операция.

Жълтенацата е от екстра холестазен тип (в повечето случаи).

Абдоминалната ехография не установява специфични находки.

Чрез ретроградната холангиография може да се постави стенд на стриктурите.

Хемолитични анемии

На тях посветихме няколко статии, които са налични на сайта.

Тук билирубинемията е от индиректен тип, без данни за холестаза – повишени нива на лактатдехидрогеназата. Хаптоглобулина е намален, но само в случаите на масивна хемолиза.

При устанояване на еритроцитна хемолиза, следващото ЗАДЪЛЖИТЕЛНО изследване е усатновяване на морфологията на еритроцитите в периефрната кръв. Установяват се сфероцити, шистоцити (тромботична тромбоцитопенична пурпура) или таргетни клетки, с чиято диагностична стойност вече би трябвало да се запознати вече. В повечето случаи на хемолизна анемия има и ретукулоцитоза.

Индиректният тест на Кумбс се позитивира при лекарствено индуцирана хемолиза, а директния най-често при трансфузионни реакции.

Абдоминалната ехография е нормална или дава неспецифична находка.

Каротенемия

Много е конфузно да объркате жълтеница с каротенемия, която се наблюдава при хипотиреоидизъм (вкл.тиреоидит на Хашимото) или след прием на повишени количества бета каротин респ.вит А.

Холангиокарцином

Тук имаме „болкова жълтеница“, както и данни за консумативен синдром.

Жълтеницата е от обструктивен тип с холестаза.

Абодминалния ултразвук дава неспецифична находка и не е диагностикум при това заболяване.

Диагнозата може да се постави и чрез извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

Първична билиарна цироза

Болестта е коварна, защото дълго време може да е асимптоматична и да се манифестира с картината на напреднало чарнодробно заболяване: фулминатнен асцит и жълтеница, бледи изпражнения и тъмна урина.

При физикалното изследване правят впечатление наличните кожни стигми на чернодробната цироза, има и гинекомастия.

При лабораторните изследвания се установява директна хипербилирубинемия с интрахепатална холестаза.

При всички пациенти с чернодробна цироза трябва да се пускат две изследвания, които според мен са задължителни:

1. Протеинограма – за да диагностицираме и първичния склерозиращ холангит

2. Тест за антимитохондриални антитела – в над 95% от случаите те са позитивни при пациентите с първична билиарна цироза

Ако това простичко предписание се спазва диагнозата на първичния склерозиращ холангит и на първичната билиарна цироза няма да са никакъв диагностичен проблем.

Чернодробната биопсия показва лезии на билиарните пътища с образуване на грануломни формации.

Първичен склерозиращ холангит

Може да има положителна анамнеза за „раздразнено дебело черво“ или хроничен улцерохеморагичен колит. Има и консумативен синдром.

Златен стандрат за диагностициране на болестта е ретроградната контрастна холангиопанкреатография.

Синдром на Криглер – Наджар

При тип 1 няма промяна в билирубиновите концентрации, докато при тип 2 има намаление в нивата на билирубина.

Жълтенацата тук е интермитентна ИНДИРЕКТНА, без холестаза, протромбиновото време може и да е увеличено, а тромбоцитите може да са нормални или понижени.

Алфа – 1 – антитрипсинов дефицит

Ако се се сетим при пациент с преждевременна проява на ХОББ (преди 40-тата година от живота на пациентът) да пуснем протеингорама ще диагностицираме и тази патология веднага.