Абдоминална болка, хронична

 

Хроничната абдоминална болка се дефинира като състояние на продължителен или интермитентен дискомфорт, който продължава поне 6 месеца.

 

Болката може да произлиза от всяка система, вкл.генитоуринарната, гастроинтестиналната или гинекологичната. Не винаги има ясно изразена връзка между анатомичната структура и подлежащият процес.

 

Класификация

 

Хроничната абдоминална болка се подразделя на органична и функционална.

 

Органичната абдоминална болка има ясна анатомична, физиологична или метаболитна причина.

 

Хроничната абдоминална болка при която не може да се установи никоя от гореизброените причини се квалифицира като функционална.

 

Острата абдоминална болка често е индикатор на неочаквана патологична промяна като обструкция, перфорация, възпаление или исхемия.

 

Епидемиология

 

Хронечната абдоминална болка е често срещано оплакване с честота около 23 случая на 1000 човека годишно.

 

Наблюдава се също така при всеки четвърти човек по време на неговия живот.

 

Диагнозата и терапията на хроничната абдоминална болка често е предизвикателство пред клинииста.

 

По често срещана е функционалната абдоминална болка, която се дължи на функционална диспепсия или раздразнено дебело черво, но тази статистика не трябва да не успокоява и винаги трябва да търсим наличие на евентуална подлежаща органична етиология отговорна за оплакването.

 

Етиология

 

Класификация по локализация:

 

1. Болка произлизаща от абдоминалната висцера (висцерална абдоминална болка):

 

a. Гастро интестинален тракт – солидни органи

 

 i. Черен дроб: карцином, абсцес, метастези

 

 ii. Панкреас: хроничен панкреатит; панкреасна киста или псевдокиста

 

 iii. Жлъчен мехур: холецистит, холелитиаза

 

 iv. Урогенителен тракт: бъбреци, уретер или пикочен мехур

 

 v. Гинекологични заболявания заангажиращи абдомена като недометриоза

 

b. Гастро интестинален тракт – кухи органи

 

 i. Езофаг: гастроезофагиален рефлукс; лекарство индуцирана болка (бифосфонати, еритромицин); болести на мотилитета (атипична ахалазия); карцином на езофага

 

 ii. Стомах: хроничен гастрит (Хеликобактер пилори); лекарства или алкохол индуцирана болка; карцином на стомаха

 

 iii. Тънки черва: възпаление (болест на Крон); лекарствено индуцирана болка (аспирин, НСПС); субостра обструкция (волвулус)

 

 iv. Дебели черва: възпаление (болест на Крон, улцерозен колит, инфекциозен колит); субостра обструкция (волвулус, тумор); карцином на дебелото черво

 

2. Болка произлизаща от екстраабдоминален източник

 

a. Пелвис

 

 i. Хронична пелвисна болка (интерситициалне цистит, ендометриоза, адхезоиза, уретрален синдром,, дисфункция на пелвисната мускулатура)

 

b. Женски гениталии и репродуктивна система: ендометриоза, овариално кистично заболяване, гинекологични малигнености

 

c. Мъжки гениталии и репродуктивни органи: простатит, рак на простатата, епидидемит, торзио на тестисите

 

d. Гръден кош

 

 i. Бели дробове – напр.белодробна малигненост

 

 ii. Плевра и гръдна стена

 

 iii. Мускулно скелетни болки

 

e. Абдоминална стена: херния на абдоминален мускул, абодоминален кожен синдром

 

f. Гръбначен стълб: напр.радикулит

 

g. Неврологични причини напр.херпес зостер

 

3. Системни и/или метаболитни причини

 

a. Целиачно заболяване

 

b. Лактозен дефицит респ.непоносимост

 

c. Лекарства: наркотици, НСПС, недихидропиридинови калциеви антагонисти, хранителни добавки съдържащи минерали (желязо, калций или магнезий)

 

d. Порфирия: интиремитентна или остра

 

e. Средиземноморска треска

 

f. Пароксизмална нощна хемоглобинурия

 

g. Отравяне с тежки метали напр.олово

 

4. Функционални гастроинтестинални заболявания

 

a. Раздразнено дебело черво

 

b. Функционална диспепсия

 

c. Функционален абдоминален болков синдром

 

d. Наркотичен чревен синдром

 

Патофизиологична класификация:

 

1. Механична обструкция: интестинална, уретрална или билиарна

 

2. Руптура на висцера: винаги има остра празентация, обаче при минорна перфорация може да се образуват локални абсцеси и да имаме хронична абдоминална болка

 

3. Хронично възпаление: то може да заангажира различни сегменти от храносмилателната система и може да е вторично поради различна етиология най-чистия пример за такова възпаление е езофагиалното възпаление поради гастроезофагиален рефлукс, гастрално въпаление поради Хеликобактер пилори инфекция и/или тънкочервно или дебело чревно възпаление поради налична болест на Крон или улцеративен колит. Хроничното въпление може да обхване и неабдоминални органи, което да комплицира симптоматиката. Могат да бъдат заангажирани както черен дроб и жлъчен мехур, така и пикочен мехур

 

4. Исхемия: редукцията на интестиналния кръвен ток (мезентериална или интестинална исхемия) може да се прояви с остра абдоминална болка и да има катастрофални последици, а може и да бъде хронична, която да се прояви с рекурент гастроинтеситнални симптоми. Хронична интестинална исхемия трябва да се подозира при по възрастни пациенти, които са с изразена атеросклероза или доказан васкулит, както и при пушачи, болаката обикновено се появява около 1 час след прием на храна и продължава 2-3 часа (симптоматика, която може да бъде сбъркана с тази на язвената болест). Другите симптоми включват гадене и повръщане, както и загуба на тегло. Калцификацията на мезентериалните съдове, която се вижда при обзорна графия на абдомена е сравнително рядка находка, поради което трябва да се обсъдят други тестове, като КТ или ЯМР ангиография при тези пациенти.

 

5. Лекарства: много препарати могат да предизвикат възпаление, нараняване или дори улцерации на интестиналната мукоза. Най-чистия пример за това е приема на аспирин, НСПС или кортисоктероиди. Хроничната употреба на наркотици обикновено е придружена и от хронична констипация и винаги трябва да се има предвид при обсъждането на хроничната абдоминална болка

 

Диференциална диагноза (най-чести причини)

 

1. ГЕРД

 

2. Пептична язвена болест

 

3. Инфекциозен колит

 

4. Лактазен дефицит

 

5. Хроничен холецистит и хронична холелитиаза

 

6. Нефролитиаза

 

7. Пелвисно инфламаторно заболяване

 

8. Функционална деспепсия

 

9. Функционален абдоминален болков синдром

 

10. Отразена абдоминална болка

 

11. Болест на Крон и улцерозен колит

 

12. Субостра интестинална обструкция

 

13. Целиачно заболяване

 

14. Хроничен панкреатит

 

15. Карцином на хранопровода или стомаха

 

16. Колоректален карцином

 

17. Холангиокарцином

 

18. Хронична интестинална исхемия

 

19. Синдром на горната мезентериална артерия

 

20. Пароксизмална нощна хемоглобинурия

 

21. Ендометриоза

 

22. Овариално кистично заболяване

 

Диагностичен подход

 

Диагностичният подход и при хроничната абдоминална болка включва 4 главни компонента:

 

1. Анамнеза

 

2. Физикален преглед

 

3. Психологическо изследване на пациентът

 

4. Изследвания

 

Сензитивността на анамнезата и физикалното изследване е ниска. Със сензитивност над 60% са само следните болкови синдроми:

 

· Супрапубисна болка

 

· Епигастрална болка

 

· Гастродуоденална болка

 

· Хепатобилиарната патология

 

Уточняване на симптомите

 

Локализацията на болковите импулси произлизащи от абдоминалната висцера и особено от тънките черва е непрецизно. Изключение прави болковия синдром с произход от колон асценденс/десценденс или жлъчния мехур поради унилатералната си инервация. При все това трябва да се опитаме да локализираме анатомичната дистрибуция на болката, което ще стесни диференциалната диагноза:

 

· Епигастрална и горно абдоминална болка може да индицира езофагиален (напр.гастроезофагиален рефлукс), гастрален (напр.гастрит), дуоденален (напр.язвена болест) и жлъчно чернодробен (напр.холецистит) произход

 

· Долната абдоминална болка може да индицира засягане на дебелото черво, а латеризацията може да помогне да се разграничи болката с произход от колона или сигмата (напр.левостранно локализиран дивертикулит) или от апендикса (напр.апендицит)

 

· Пелвисната болка може да подсказва налично гинекологично заболяване (напр.овариална киста или пелвисно инфламаторно заболяване) или хроничнен пелвисен болков синдром (напр.при интерстициален цистит, ендометриоза, уретрален синдром или дисфункция на пелвисната мускулатура)

 

· Болковия синпром при засягане на нерв инервиращ абдоминалната стена има пунктум ваксимум локализиран някъде в абдоминалната стена

 

Информация относно екзацербиращите или успокояващи болката моменти може да даде допълнителна диагностична информация:

 

· Болката може да се влошава след нахранване (постпрандиална болка), което подсказва наличие на стомашна язва, хроничен панкреатит, холелитиаза, абдоминална исхемия (също така наречена абдоминална ангина) или функционални заболявания като: раздразнено дебело черво, функционална диспепсия или постпрандиален дисстрес синдром (постпрандиално чувство за препълненост на абдомена)

 

· Болката, която се облекчава след нахранване говори в полза на дуоденално язвено заболяване

 

· Болката, която се освобождава след нахранване подсказва наличие на раздразнено дебело черво

 

· Болка, която се придружава от чести позиви за уриниране и/или дизурия е признак на интерстициален цистит

 

Трябва да се осведомим за налични допълнителни симптоми, като:

 

· Треска

 

· Изпотяване

 

· Гадене и повръщане

 

· Диария

 

· Констипация

 

· Кървави изпражнения

 

· Промяна в апетита или навиците за изхождане

 

· Отслабване на тегло или неочаквано напълняване

 

Физикален преглед

 

Физикалния преглед трябва да обърне внимание първоначално върху виталните признаци на пациентът. Треска, тахикардия, тахипнея и хипотония подсказват остро настъпило заболяване и се налага изследване по спешност.

 

Изследването на главата и врата може да ни даде неспецифични признаци на интраабдоминална патология:

 

· Хлътналите очи и проминентните клавикули подсказват сигнификантна загуба на тегло

 

· Сухите мукозни мембрани подсказват обемно изчерпване

 

· Иктеричните склери подсказват наличие на хепатобилиарно заболяване

 

· Бледите конюнктиви подсказват неличие на анемия

 

Периферното васкуларно заболяване се характеризира и с наличен намален периферен пулс, която може да съществува едновременно с хронична или субостра мезентериална исхемия (дифузна абдоминална болка, появяваща се 2-3 часа след нахранване при възрастни пациенти).

 

Болката, която се засилва при вдишване подсказва наличие на отразена абдоминална болка най-често от белия дроб или горния отдел на коремната кухина.

 

Част от физикалния преглед е гинекологичния и ректалния. Търсим туморни маси, мукус, кръв или локална чувствителност.

 

Физикалният преглед трябва да включва кожата и устната кухина за налични афти, улцерации, ангиоми, кървене или специфични лезии (еритема нодозум).

 

Изследвания

 

1. Лабораторни: ПКК с диференциално броене, серумни електролити, урея и креатинин, чернодробни функционални тестове, липаза и амилаза, анализ на урината

 

2. Изкледване на изпражненията за стеаторея или бактериални/амебни култури при съответните показания за това

 

3. Тест за бременност, с цел изключване на екстраутерина

 

4. Серология за Хеликобактер пилори

 

5. Ендоскопия: при всички пациенти над 50 годишна възраст, които се оплакват от абдоминална болка се налага извършване на ендоскопия (колоноскопия или горна ендоскопия)

 

6. Рентгеново изследване с бариев сулфат, както и рентгенов пасаж с бариева каша

 

7. Абдоминална ехография вкл.на пелвиса

 

8. Компютърна томография на абдомена