Аденокарцином на хранопровода

Общи данни за болестта

Заболяването се характеризира с нарастваща честота в западния свят. Мъжете развиват това заболяване два пъти по често от жените.
Двата главни хистологични типа са: (1 сквамозно клетъчен карцином и (2) аденокарцином, на който се падат 80% от всички случаи.
Главните рискови фактори са: (1) нисък социално икономичен статус; (2) езофагит на Барет; (3) гастроезофагиален рефлукс; (4) тютюнопушене; (5) екцесивна употреба на алкохол и (6) наднормено тегло на пациента.
Обикновено във времето на диагностициране тумора вече е метастазирал или е голям по обем. Добрата стратификация е важна за прогнозата е лечението.
В ранните стадии се прилага езофаготомия. При напредналите случаи се прилага хирургична инцизия, химиотерапия и/или радиотерапия.

Определение

Повечето езофагиални карциноми са мукозни лезии, които произлизат от епителиалните клетки на хранопровода.

Епидемиология

Честотата на патологията варира много в отделните страни, така например в Китай тя е 140 нови случая на 100 000 население, докато в западните държави честотата е 3-4 нови случая на 100 000 население годишно.
През 60-те години на миналия век 90% от езофагиалните карциноми (локализирани предимно в горната и средната част на хранопровода) бяха сквамозно клетъчни, докато сега на аденокарцинома се падат 80% от всички езофагиални карциноми, вероятно това се дължи на повишената честота на езофагита на Барет.

Етиология

Етиологията зависи от хистологията на тумора.
Важни фактори способстващи за развитието на аденокарцинома на хранопровода включват:
1.    Гастро езофагиалният рефлукс и езофагита на Барет
a.    Езофагита на Барет (метаплазия на мукозата в долната част на хранопровода) е последствие от дългогодишен гастроезофагиален рефлукс и е идентифициран като премалигено състояние. Понастоящем се счита, че наличието на езофагит на Барет е мандаторна стъпка в развитието на аденокарцином на хранопровода
2.    Наднормено тегло на пациентът: колкото по голям е боди мас индекса толкова по голяма е вероятността от развитие на езофагиален карцином, поради повишената честота на ГЕРД при тези пациенти
3.    Пациенти от мъжки пол: съотношението мъже/жени при това заболяване е 7/1
4.    Диетарни фактори: приема на храна богата на общи масти, както и на сатурирани масти способства развитието на езофагиален карцином, дефицита на витамини също. Приема на каротин намаля риска от развитие на аденокарцином на хранопровода
Важни фактори способстващи за развитието на сквамозно клетъчния карцином на хранопровода включват:
1.    Тютюнопушенето увеличава риска от развитие на езофагиален карцином 3-7 пъти в сравнение с непушачите
2.    Консумация на алкохол: приемането на 3 или повече питиета дневно е силен предразполагащ фактор за развитието на езофагиален сквамозно клетъчен карцином
3.    Инфекция с Хеликобактер пилори
4.    Употреба на нестероидни противовъзпалителни препарати: аспирин, диклофенак и много други

Патофизиология

Карцинома на хранопровода произлиза от мукозта. При прогресията си инвазира локално субмукозата и мускулния слой на хранопровода. Тази пенетрация може да стигне и до съседни органи като главен бронх, аорта или рекурент ларингеален нерв. Метастазира локално в периезофагиалните лимфни възли.
Засега най-добре е проучена етоилогичната роля на алкохола и тютюнопушенето в развитието на езофагиалния карцином.

Класификация

Както вече споминахме двата главни хистологични типа на езофагиалния карцином са: (1) аденокарцинома, който се развиви предимно в дисталната част на хранопровода и (2) сквамозно клетъчния карцином, който се развива предимно в средната и горната част на хранопровода.

Диагностика стъпка по стъпка

Езофагиалният карцином често има индолентно протичане и когато се манифестира клинично вече е метастазирал, което влошава прогнозата на пациента.

Клинични особености

Най-важните симптоми са дисфагията и одинофагията. При пациенти с езофагит на Барет най-честито оплаквания са свързани с рефлукса на стомашно съдържимо.
Отслабване на тегло (както поради тъморната еволюция, така и поради наличната одинофагия) се наблюдава в един по късен етап на болестта.
Туморите локализирани в горната трета на хранопровода могат да пенетрират локално и да засегнат съседни органи като напр.рекурент ларингеалния нерв, което да предизвика поява на дрезгав глас. Пенетрацията към главен бронх ще доведе до поява на хронична кашлица и/или рецидивиращи пневмони.

Изследвания

Ако се подозира наличието на езофагиален карцином първото изследване трябва да бъде извършването на горна ендоскопия с извършване на биопсия (езофагодуоденоскопия).
Понякога преди извършване на ендоскопия се извършва изследване на пасажа през хранопровода с бариев сулфат, но това изследване само ще покаже наличната обструкция.
Трябва да се изследват също така електролитите, реналната и чернодробната функция.
Други допълнителни тестове са: (1) компютърната томография на торакса и абдомена; (2) РЕТ скенера; (3) езофагиално ултразвуково изследване; (4) торакоскопия и лапароскопия; (5) пулмонални функционални тостове; (6) ехокардиография;

Диференциална диагноза

1.    Бенигнена стриктура: тук обикновено има бавнопрогресираща дисфагия и поява на пирозис
2.    Ахалазия: дългогодишна анамнеза за хранителна регургитация, няма пирозис; клинично обаче може да е неразграничим от езофагиалния карцином
3.    Езофагит на Барет: дисфагията е рядка находка; тук има дългогодишна анамнеза за рефлукс на стомашно съдържимо. И при трите заболявания се налага извършване на горна ендоскопия, която дава дифинитивната диагностика

Лечение

Лечението на туморите на езофага зависи от няколко фактора, най-важният от които е степента на мукозна инвазия, както и евентуалното наличие на метастази в регионалните лимфни възли.
Стандартното лечение за високостепенната епителна дисплазия и повърхностните карциноми на езофага е езофаготомията. Съвременните лечебни схеми включват и използване на едноскопско лечение, но този вид лечение е подходящ за високо селектирани пациенти.
Слез хирургична терапия средната преживяемост на пациентите е 18 месеца (с изкл.на тумори в стадий 1, където тя е по продължителна). Тези резултати налагат включване на допълнителни лечебни методи с цел увеличаване на преживяемостта на пациента като химиотерапия и радиотерапия. За съжаление повечето езофагиални тумори се диагностицират когато са предизвикали 50-75%-нтна обструкция на езофатиалния лумен. Сквамозно клетъчния карцином отговаря по добре на химиорадиотепанията, отколкото аденкарцинома.