Още от дълбока древност треската е разпозната като кардинален признак на подлежащо заболяване.

 Диагностичният подход към треска с неясен произход ще баде дадена в отделна статия.

 Патофизиология и клинично представяне

 Подобно на другите биологични феномени, така и телесната темпаратура има цикарден ритъм. Границите на „нормата” за ректално измерената температура се движат между 36.1 градуса Целзий рано сутрин до 37.4 градуса Целзий към 18 часа вечерта. При деца този температурен марж може да е и по голям.

 Физиологични фактори като месечният цикъл при жените и физическите упражнения повишават телесната температура.

 Липсата на повишена температура при първичният преглед не изключва наличието на фебрилно заболяване !

 Клиничната манифестация на треската зависи от подлежащата етиология: някои пациенти са асомптоматични, при други има чувство за студ или топлина. Общата умора и изпотяването са честа находка също.

 Хипоталамусът действащ чрез соматичните еферентни нерви води до повишен мускулен тонус и тахикардия, поради това много фебрилни пациенти се оплакват от миалгия. Брадикардия и повишена температура се наблюдава при коремния тиф и лекарствено обусловения фебрилитет. Пациенти с подлежащо сърдечно заболяване могат да реагират на фебрилитета и с пристъп на ангина пекторис или прояви на застойна сърдечна недостатъчност.

 Тези фактори обуславят и една от най-драматичните манифестации на треската: обилното изпотяване. По принцип се казва, че обилното изпотяване е признак на бактеремия, но много други стимули които въздействат на хипоталамуса могат да го предизвикат също.

 При част от фебрилните пациенти независимо от това, че централната или вътрешната температура е повишена, кожата на пациентът може да е студена (поради капилярна вазоконстрикция)  и той да чувства студ.

 Дргите прояви към повишената температура от страна на ЦНС включват промени в менталния статус на пациентът, кто тук измененията варират от сомналентност, до свръхвъзбуда или делир. Високата температура може да доведе до гърч при новородени и малки деца без подлежащо първично неврологично заболяване.

 Друга проява на повишената температура може да бъде появата на лабиален херпес симплекс. Това заболяване се асоциира повече с пневмококова пневмония и менингококов менингит отколкото с други фебрилни състояния.

 Хипертермия над 42 градуса Целзий предизвиква дирактна клетъчна увреда, като най-чувствителен е васкуларният епителиум, другията спектър от терапевтичните опасности е радвитието на дисеминирана интравазална коагулация. Най-често хипертермията води до клетъчна хипоксия и метаболитна ацедоза, хиперкалемия се развива по рядко.

 Общи дигностични разсъждения

 Много инфекциозни, възпалителни, неопластични и хиперсензитивни процеси могат да предизвикат треска. Повочето остри фебрилни епизоди се дължат на респираторни или уринарни инфекции. Вирусните инфекции, лекарствените реакции (особено към антибиотици), както и колагенозите са други важни преципитанти.

 Рекурент треската се обусавя най-често от инфекциозни процеси с циклично протиане като: малария, остър хепатит В, бруцелоза, лепоспироза и дисеминирани фунгиални инфекции. Миграцията на интерстициални паразити като, шистозомиаза, амебиаза и трипанозомиаза може да доведе до интермитентна треска, както и клетъчната лиза обусловена от интрацелуларни паразити (напр.Бартонела). Циклична температура с продължителност 1-2 седмици последвана от афебрилен епизод е патогномонична за болест на Хочкин (треска на Ебщайн Бар).

` Необяснимата персистираща температура може да е диагностично предизвикателство. Под „треска с неизвестен произход” разбираме треска с продължителност над 3 седмици. В 75% от случаите се касае за колагеноза, инфекции (локализирани или системни), както и за неоплазми. В последните 3 десетилетия списъкът се обогати и с ХИВ инфекцията. На треската с неизвестен произход ще бъде отделелена отделна статия.

 Анамнеза

 В повечето случаи внимателно снетата анамнеза и физикалния преглед дават насоките за поставяне на правилната диагноза, така че лабораторните тестове трябва да бъдат използвани селективно.

 Първоначално трябва да се ориентираме дали състоянието е с неочаквано начало или се е развило бавнопрогресивно.

 При всички положения трябва да се идентифицират високорисковите пациенти, а те са:

§ Много млади или възрастни пациенти

§ Имунокомпрометирани (на терапия с кортикостероиди, алкохолици и такива провеждащи антинеопластична терапия, както и диабетиците)

§ Такива със сериозни подлежащи заболявания: неутропения, сърповидно клетъчна анемия (предимно при чернокожи пациенти), ХОББ, ХБН, малигнитет, ХИВ

§ Интоксикирани пациенти вкл.употребяващи наркотици

§ Пациенти със сърдечно съдова недостатъчност, сърдечни протези

§ Пациенти с изкуствени стави

§ Пациенти с левкоцитоза или левкопения

Ако се съмняваме за инфекциозно заболяване трябва да се ориентираме за:

§ Фактори от страна на пациентът: трябва да се установи дали пациентът не страда от заболяване, което да го прави чувствителен към развитие на фебрилен епизод. Така например пациенти приемащи кортикостероиди, имуносупресори или алкохолици са особено чувствителни към развитие на инфекции. Пациенти с хематологични или други малигнености, ХИВ инфекции, хронично чернодробно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, захарен диабет или такива с неутропения са особено чувствителни към развитие на опортюнистични инфекции (Пневмоцистис карини и други). Пациенти със сърдечни протези или с изкуствени стави са също с повишен риск от развитие на сериозни инфекции. При всички положение трябва да се осведомим за прекарани заболявани, които имат тенденция към хронифициране като остър пиелонефрит.

§ Епидемиология: тук трбва да идентифицираме пациентите с високорискова сексуална активност, такива с положителна анамнеза за пребиваване в ендемични региони или такива употребяващи наркотици (последните са висикорискови за развитие на инфекциозен ендокардит). Много инфекции се прадават на човека от домашните любимци (пойни птични, котки или кучета). Ако в къщата на пациентът има инсталиран климатик вероятността от Легионела инфекции се повишава. Къде живее пациентът също е от значение: има региони високорискови за разпространение на антракс, туберкулоза и споротрихоза

§ Симптоматология: тя може да поскаже мястото на инфекцията. Симптомите трябва да се локализират екзактно. Температурната крива понякога дава добри насоки към коректната диагноза (напр.циклична треска при паразитози и болест на Хочкин). Трябва да се обърне внимание на следните по важни симптоми или находки:

o Кожни зачервявания (менингит, Шонлайн хенохова пурпура)

o Краниална чувствителност и вратна ригидност (менингит)

o Синусов дискомфорт или болка при перкусия на синусите (синузит, капилярити)

o Зъбна болка (гранулом)

o Зачервено гърло (тонзилофарингит)

o Чувствителна щитовидна жлеза (тиреоидит)

o Гръдни маси или гръдна чувствителност (възпаление на млечната жлеза)

o Болка в ушите и мастоидния израстък (мастоидит, среден или вътрешен отит)

o Плевритна гръдна болка (пневмония, плеврит, белодробен тромбоемболизъм)

o Кашлица, храчки, диспнея (ХОББ екзацербация или пневмония)

o Лумбалгия и дизурия (пикочно полови инфекции)

o Аноректален или перинеален дискомфорт с или без пелвисна болка (проктит, вагинит, инфламаторно пелвисно заболяване)

o Тестикуларна болка (орхит). За повече информация прочетете статията „Болка в тестисите

o Костно ставна болка (остеомиелит или моноартрит с инфекциозна етиология)

o Неврологичен дефицит

o Промени в менталния статус на пациентът. За повече информация моля прочетете статиите: (1) Остра промяна в съзнанието и (2) Промени в менталния статус

§ Медикаменти: трябва да се ориентираме за продължителната употреба на медикаменти или наркотици. Трябва да помним, че треската може да е проява на лекарствена свръхчувствителност, особено към антибиотици. Трябва да се осведомим за наличие на чернодробна или бъбречна недостатъчност, която да пролонгира даденото лекарствено действие !

Физикален преглед

Треската е важен, но неспецифичен признак и на инфекция, при все че някои пациенти с треска са афебрилни; част от пациентите с инфекциозни заболявания обаче могат да бъдат и афебрилни, трябва пак да напомним че повишена телесна температура може да има и при токсикоалергичните реаккции, както и при хематологични малигнености.

Обилното изпотяване са асоциира обикновено с бактеремия (за повече информация моля прочетете статията „Бактеремия и сепсис”).

При новородени и възрастни пациенти при систелни или локализирани инфекции може да има и хопотермия !

Респираторния дисстес можа да сигнализира за пулмонална инфекция, ако е налична и хипотония с хипотермия трябва да мислим и за септичен шок.

Първото нещо което трябва да направим е да огледаме орофаринкса на пациентът за да видим дали няма тонзиларна патология, зъбни абцеси, левкоплакия или други находки.

Следва аускултацията и перкисуята на бял дроб (търсим данни и за белодробна консолидация) и сърце (търсим новопоявил се шум, шум на перикардно триене).

Абдомена се проверява за органомегалия и интраамдоминални туморни маси (за повее информация моля прочетет статиите „Подуване на корема” и „Абдоминални маси”).

Кожата и мукозните мембрани могат да дадат важни диагностични насоки: петехиите подсказват наличие на менингококова инфекция; постуларните лезии са характерни за инфекция причинена от гонококи или инфекциозен ендокардит; ектима гангреноза е типична за стафилококовия ендокардит; паяковидни хеморагии и конюнктивални петихии се наблюдават при инфекциозния ендокардит; везикуларни ерупции се наблюдават при вирални инфекции; еритема хроникум мигранс е характерна за Лаймската болест.

При жени с повишена температура винаги се извършва и гинекологично изследване, за да отхвърлим патология произхождаща от малкия таз.

При мъжете се проверява състоянието на тестисите и простата жлеза.

При всички пациенти с повишена температура трябва да бъдат перкутирани синусите с цел установяване на синусова инфекция.

При възрастни пациенти се палпира скалпа като търсим чувствителни аретирии, находка характерна за краниален артериит.

Трябва да се изследват и очните дъна като там търсим: петна на Рот (инфекциозен ендокардит) и хороидални туберкули, които са наблюдават при туберкулозна и кандида септикемия.

С отоскоп трябва да проверим състоянието на тъпънчевата мембрана (еритема, бомбиране).

Трябва да установим състоянието на слюнчените жлези и щитовидната жлеза (за повече информация моля прочетете статията „Подуване на слюнната жлеза” и „Тиреоидити”).

Търсим подути лимфни възли по цялото тяло (за повече информация моля прочетет статиите: „Причини за лимфаденопатията по региони” и „Генерализирана лимфаденопатия”).

При жените трябва да се изследват и гръдните жлези за: гръдни маси, повишена чувствителност при палпация и секретиране от зърното. За повече информация моля прочетете сатията „Бучка в гърдата при жени”).

Мускулно скелетния преглед може да подсказва възпаление на костно ставен апарат или от страна на мускулатурата (за повече информация моля прочетте статиите: „Полиартрит, остър и хроничен” и „Моноартрит, остър”).

Долните крайници се изследват за наличие или не на тромбофлебит.

Неврологичния преглед установява данни за неврологичен дефицит, вратна ригидност или промени в менталния статус.

Лабораторни изседвания

Те трябва да бъдат използвани строго селективно.

Минималният пакет включва периферна кръвна картина с диференциално броене, кръвна захар, утайка на кръвта и анализ на урина и обзорна графия на бял дроб и сърце.

Радиографски изследвания: при обзорната графия на бял дроб и сърце търсим: инфилтрати, изливи и туморни маси. Ехография и компютърна томография са необходими ако се установи туморна маса или имаме съмнение на абцес. Графия на определена кост ще ни насочи към подлежащ остеомиелит, обаче тук радиографските находки се наблюдават след 10-14 дни от началото на заболяването, за по ранна диагностика се използва ядрено магнитен резонанс или радионуклеиден костен скан.

Изследване на телесне течности: при съмнение за менингит се извършва лумбална пункция. Аспирацията на плеврална течност, асцит и ставна течност също дават диагностични насоки.

Кръвни култури: при тежко болни пациенти, както и при такива със съмнение с инфекциозен ендокардит. Винаги трябва да се вземат хемокултури за анаеробна инфекция и фунги.

Уринни култури: при данни за пикочно полова инфекция.

Имунологични изследвания: при високорискови пациенти се взема кръв а ХИВ изследване. Манту теста се ползва за диагностициране на туберкулоза. Теста на антинуклеарни антитела и ревматоиден фактор – при съмнение за ревматологично заболяване. Ревматоидният фактор се позитивира и при инфекциозния ендокардит.