Гаденето и повръщането са чести симптоми в ежедневната практика, които се нареждат на второ място след респираторните проблеми.

 При все, че най-често са касае за самолимитиращи се заболявания, под тази симптоматика може да се крие сериозно заболяване.

 Патофизиология и клинично представяне

 Механизъм на гаденето и повръщането

 Два големи центъра в ЦНС са заангажирани в рефлекса на повръщането: хеморецепорния център и тригерната зона. Дразненето на вагуса и симпатикуса в орофаринкса, ларинкса, сърцето, перитонеума, билиарния тракт, стомаха и червата генерира импулси към медуларната ретикуларна формация.

 Гастралното дразнене, увеличаване обема на червата, миокардната исхемия, увеличаване на интракраниалното налягане, метаболитни нарушения, лекарства (свръхдозировка или не), ларингеална стимулация и емоционални стимули могат да предизвикат гадане и повръщане медиирани от ретикуларната формация.

 Вестибуларни нарушения, централно действащи лекарства и метаболитни промени стимулират хеморецепторната тригерна зона, която се намира в основата на 4 мозъчен вентрикул, което също активира центъра отговарящ за повръщането.

Sample Image

 Кортикалния път инициращ гадене и повръщане е отговорен за психогенното гадене и повръщане.

 Клинична презентация

 Повръщането е стереотипен отговор независещ от етиологията.

Различаваме:

§ Протективно повръщане, което не се предшества от гадене и е фонатно по характер

§ Непротективно повръщане, което се предшества от гадене и евентуално повишена саливация

Гаденето и повърщането може да бъде само част от клиничната картина, която да доминира в момента на прегледа, напр.при ранна бременност, дигиталосива токсичност и метаболитни аномалии, както и при психогенното повръщане.

§ Метаболитни етоилогии:ранното гадене и повръщане са характерни за метаболитните етиологии. До 75% от диабетната кетоацидоза са придружени от гадене и повръщане. При 90% от пациентите са адисонова криза също се наблюдава гадене и повръщане. Уремията може да се предхожда или съпътства от гадене и повръщане. Хипонатремията е трудна за разпознаване в клиничната практика, за нея трябва да мислим когато гаденето и повърщането не се успокояват от обичайните лекарствени мерки, а се повлиява от вливане на натриев хлорат или разтвор на ринтгер. Алкохолният абузус почти винаги се придружава от гадене и повръщане.

§ Ранна бременност: гадане и повръщане в началото на бременността се наблюдава при 50% от бременните. То е тежкостепенно при 1% от случаите и може да доведе до тежки електролитни нарушения, дехидратация и загуба на тегло

§ Психогенни заболявания: за разлика от ранното сутришно поръщане при психогенното такова, както обаче и при гастрита, гастропарезата, рефлукса на жлъчни киселини и пептичната язва тук повърщането се наблюдава ранно след прием на храна. Психогенното повръщане се характеризира с положителна многогодишна анамнеза за емезис. Може да започне в ранно детство и често има положителна анамнеза за близки родственици с такива проблеми. Гаденето предхожда повечето от епизодите. Нерудко тук има абдоминална болка и депресия. Не трябва да се пропуска повръщането при булимия невроза

§  Пептична язва и гастрит: пилорно локализирана язва или гастрит се асоциират с повръщане след нахранване. Наличието на кръвене може да доведе до повръщане на кафеникави подобни на утайка от кафе материи. Рефрукса на жлъчни киселини в стомаха води до „болусно” пъвращане на жлъчен сок; пациентът повърща жлъчен сок 15-тина минути след нахранване; гадене и лош вкус в устата са налични рано сутрин след събуждане от сън

§ Гастрална ретенция: тук се касае за повръщане около 6 часа след нахранване. При острите случаи най-често се касае за пилорна стеноза. При хроничните случаи най-често са касае за диабетна гастропареза, стомашен карцином или употреба на препарати с антихолинергичен ефект. Транзиторна гастрална дилатация се наблюдава при: панкреатит, перитонит, жлъчни заболявания и хипокалемия. Циклична идиопатична форма на гадене и повръщане се асоциира с гастрален хипомотилитет

§ Гарстоезофагиаелн рефлукс: тук има по скоро гадене, доминира пирозиса (киселинната регургитация след нахранване)

§ Ахалазия на хранопровода: тук има повръщане на несмляна храна обикновено, което не се придружава от гадене

§ Дивертикул на хранопровода: дивертикула трябва да е голям, за да е възможно задържаната в него храна да предизвика притискане и да активира акта на повръщането. Пациентите имат отвратително миришещ дъх на устата поради разлагането на несмляната храна в дивертикула

§ Остър гастроентерит: това може да е както самолимитиращо се, така и животозастрашаващо състояние. Най-често се касае за вирусен гастроентерит. Типично за това заболяване са горнодиспептичните симптоми предружени от водниста диария, треска, миалгии и коликообразни абдоминални болки, които продължават 7-10 дни. Подобни на тези оплаквания се наблюдават при проднормалния стадий на острия вирусен хепатит. Острия гастроентерит поради хранително отравяне (Салмонела, Шигела, Хеликобактер и други) имат подобна клинична картина и представяне, което се раззвиват 24-48 часа сел поглъщането на заразената храна

§ Холера: тук имаме положителна анамнеза за пътуване в ендемични региони (южна америка, африка). При 3-5% от пациентите заболяването протича тежко „Холера гравис”. Повръщането се екзацербира от ацидозата породена от загуба на бикарбонати от червата (обилна диария)

§ Перитонеално дразнене и чревна обструкция: обикновено тук има тежкостепенна абдоминална болка (при перитонеалното дразнене) и коликообразна при чревната обструкция. Фекулентна емеза се наблюдава най-често при късните сатдии на обструкцията и когато нивото на обструкцията е в терминалния край на тънките черва. Анорексиь, гадене, епигастрална болка и повръщане са налични ранни симптоми в 90% при острия апендицит. При панкреатита болката предхожда другите симптоми. Острият пиелонефрит може да протече отначало с епигастрална болка, гадене и повръщане. Острия холецистит може да започне с обилно повръщане, но тук характеристиката на болката е типична, при острия холангит гаденето и повърщането се придружават от иктер и повишена температура, болката е с подобна характеристика на тази при острия холецистит

§ Чернодробна цироза: повърщане се наблюдава в крайните стадии на болестта, когато имаме разгърната клинична картина. Най-често се касае за хематемеза от кървящи варици на хранопровода

§ Миокардният инфаркт често се придружава от вегетативна симптоматика като гадене, повръщане и диария. Долния ОМИ може да протече и с епигастрална болка ! Епигастрална болка може да има и при 30% от пациентите с обширен преден инфаркт !

§ Неврологични спешности: при мозъчния инфаркт повръщането е болусно поради повишеното интракраниално налягане; има аткасия, промяна в менатлния статус и/или неврологичен дефицит; може да има също главоболие и менингеално дразнене. За няколко часа или минути пациентът може да стане коматозен. При около 30% от пациентите с повишено интракраниално налягане има обилно сутришно повърщане, което не се облекчава. Билатералното фронтално или окципиталното главоболие трябва да ни насочи мисълта към повишено интракраниално налягане. Мигренозното главоболие и болестите на вестибуларния апарат се придружават често от гадене и повръщане

§ Лекарства и лекарствена свръхдозировка: от всички налични класове препарати дигиталисовата токсичност се среща най-често. Визуалните нарушения (цветно зрение) са сугестивни за диагнозата. Хипокалемията и дехидратацията, които придружават повръщането могат да повишат дигиталисовата токсичност. Част от лекарствените свърхдозировки протечат с повръщане (напр.салицилатно отравяне)

§ Антитуморна химиотерапия и радиотерапия: това се наблюдава най-често при цисплатина базираните химиотерапевтични режими

§ Лекарствена и алкохолна абстиненция: гаденето и повръщането настъпват около 36 часа след преустановяване приема на опиати, повръщането продължава около 72 часа и после изчезва

Анамнеза

Трябва да се наблегне на характеристиката на повръщането и асоциираните оплаквания.

§ Време и връзка с нахранването: сутришното повръщане е характерно за метаболитни нарушения, повишено интракраниално налягане, алкохолен абузус и ранна бременност. Повръщане почти веднага след нахранване е високосугестивно за гастрит, язвена болест, както и за психогенното повръщане. Повръщане няколко часа след нахранване се асоциира обикновено със стомашна или чревна обструкция. Повръщане настъпваща обекновено 6-12 часа следнахранване се асоциира обикновено с гастрална стаза и подлежащо органно заболяване

§ Естество на повърнатото: повръщане на кръв или на „утайка от кафе” е високосугестивно за кървяща язва на дванадесетопръстника или на стомаха, кървящи езофагиални варици или хеморагичен гастрит. Когато повърнатото е чест стомешен сок най-вероятните диагноза са синдром на Цьолингер – Елисън или гастрит. Липсата на киселинност на повърнатото е характерно за стомашният карцином. Мизерере (фекулентно повръщане) е характерно за чревна непроходимост

§ Асоциирани симптоми, психосоциална анамнеза: анамнезата се фокусира върху наличие или не на абдоминална болка, преживени хирургични операции, налични хернии, загуба на тегло, наличие на повишена температура, признаци на диабет, данни за ренално заболяване, исхемична болест на сърцето, употреба на лекарства (дигиталис, наркотици), визуални нарушения, световъртеж, шум в ушите, атаксия, последен ден на менструалният цикъл, както и данни за психоемоционални стресове

Физикален преглед

Измерва се кравното налягане, пациентът се проверява за: жълтеница, Кусмаулово дишане, бледост, хиперпигментация, ретинопатия, нистагъм, абдоминално разтежение, видима перисталтика, абнормални чревни звуци, перитонеално дразнене, органомегалия интраабдоминални туморни маси, мускулна слабост, атаксия, астериксис. Определя се характеристиката на артериалният пулс на двете ръце.

Лабораторни изследвания

Периферна кръвна картина с кръвна захар.

Урина с кетони и пигменти.

Биохомия – серумна амилаза и липаза, чернодробен панел.

Ако пациентът е рисков за сърдечно съдово заболяване – ЕКГ.

При съмнение за чревна непроходимост – обзорна графия на абдомен за хидроаерични нива.