ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Захарния диабет (ЗД) е група от метаболитни заболявания на мастния, въглехидрадния и протеинен метаболизъм, които са следствие от дефекти в инсулиновата секреция, инсулиновото действие (сензитивност) или и двете.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Повечето диабетно болни спадат към една от двете широки категории: тип 1 ЗД характеризиращ се с абсолютна липса на инсулин и теп 2 ЗД дефиниран като наличие на инсулинова резистентност компенсирана с неадекватно увеличение на инсулиновата секреция. Жените, които развиват диабет по време на бременност следствие на стрес се клафифицират като развили гестационен диабет. Обобщено казано, при малка част от пациентите със ЗД (2-3%) диабетът се предизвиква от инфукции, лекарства, ендокринопатии, панкреасна дисфункция и известни генетични дефекти.

Етиологичната класификация на ЗД е представена по долу:

Тип 1 ЗД: бета клетъчна деструкция, която води до абсолютен инсулинов дефицит

· Имунно медииран

· Идиопатичен

Тип 2 ЗД: може да варира от предоминантно инсулин резистентин тип с релативен инсулинов дефицит до предоминантно инсулинов секреторен дефект с инсулинова резистентост

Други специфични видове:

· Генетични дефекти в бета клетъчната функция

o Хромозома 20q – MODY 1

o Хромозома 7b – MODY 2

o Хромозома 12q – MODY 3

o Хромозома 13q – MODY 4

o Хромозома 17q – MODY 5

o Хромозома 2q – MODY 6

o Други

· Генетични дефекти в инсулоновото действие

o Тип 1 инсулинова резистентност

o Липотрофен диабет

o Синдром на Rabson – Mendelhall

o Други

· Заболявания на екзокринния панкреас

o Панкреатит

o Травма/панкреатектомия

o Неоплазия

o Кистична фиброза

o Хемохроматоза

o Фиброкалкулозна панкреатопатия

o Други

· Ендокринопатии

o Синдром на Къшинг

o Акромегалия

o Глюкогонома

o Феохромоцитома

o Хиперториодизъм

o Алдостероном

· Лекарствено индуциран

o Никотинова киселина

o Атипични антипсихотици

o Тироидни хормони

o Глюкокортикоиди

o Алфа интерферон

o Други

· Инфекции

o Конгенитална рубела

o Цитомегаловирус

· Други генитични синдроми

o Синдром на Даун

o Синдром на Волфрам

o Синдром на Клайнфертел

o Порфирия

o Други

Захарен диабет тип 1

Тази форма на диабета е последствие от автоимунна диструкция на бета клетките на панкреаса. Маркерите на автоимунната деструкция са: (1) антителата към остовните клетки; (2) GAD антителата и (3) антителата към инсулин. Тези маркери са налични в 90% от пациентите. Младите пъциенти имат бърза бета-клетъчна деструкция и се маниферстират за първи пот обикновено с кетоацидоза, докато възрастните пациенти сравнително дълго време поддържат достатъчна инсулинова секреция, за да предотвратят кетоацидозата и в този случай се говори за късно настъпващ автоимунен диабет при възрастните (LADA).

Захарен диабет тип 2

Тази форма на диабета се характеризира предимно с наличие на инсулинова резистентност и по рядко като начало относително липса на инсулинова секреция.

Сравнение между тип 1 и тип 2 ЗД е дадено в долната таблица

 

Тип 1 ЗД (инсулин зависим)

Тип 2 ЗД инсулин независим

Епидемиология

Пациентите обикновено са под 30 годишна възраст

Пациентите обикновено са на възраст над 30 години

Наследственост

HLA DR3 & DR4 в над 90% от случаите

Няма HLA асоциация

Около 50% конкордантност при еднояйчни близнаци

Патогенеза

Автоимунно заболяване

Няма инумми нарушения

Инсулинова резистентност

Клинични особености

Инсулинов дефицит

Често кетоацидоза

Пациентите винаги се наждаят от приложението на инсулин

Частичен инсулинов дефицит. Могат да развият хиперосмоларно състояние.

Биохимия

Изчезване на С пептида

С пептида персистира

 

 Гестационен захарен диабет

 Този вид диабет се дефинира като глюкозен интолеранс диагностициран за първи път по време на бременността.

 Други специфични видове захарен диабет

 MODY диабета се характеризира с нарушена инсулинова секреция при липса на инсулинова резистентност. Пациентите развиват хипергликемия в ранна възраст. Заболяването се унаследува като автозомно доминантно

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на ЗД тип 2 се увеличава и е на път да се превърне в пандемия (около 8% от хората над 20 годишна възраст развиват ЗД тип 2).

На тип 1 ЗД се падат 10% от всички случаи с диагноситциран ЗД. Трябва да се има предвид, че развитие на бета клетъчен автоимунитет се наблюдава при около 10% от населението, но само 1% от тези пациенти развиват захарен диабет.

Маркери на автоимунитет се наблюдават при 14-33% от пациентите със захарен диабет тип 2 и при тях заболяването са развива с бързо развитие на инсулинова зависимост.

КАТЕГОРИЗАЦИЯ НА ГЛЮКОЗНИЯ СТАТУС

Нива на глюкозата на гладно

· Норма

o < 5.6 mmol\L

· Нарушен глюкозен толеранс

o 5.6 – 6.9 mmol\L

· Захарен диабет

o > 7 mmol\L

Нива на глюкозата 2 часа след глюкозно обременяване

· Норма

o < 7.8 mmol\L

· Нарушен глюкозен толеранс

o 7.8 – 11.1 mmol\L

· Захарен диабет

o > 11.1 mmol\L

ПАТОГЕНЕЗА

Тип 1 захарен диабет

Тип 1 ЗД се характеризира с абсолютна липса на инсулин. Най-често това се дължи на имунно медиирана деструкция на панкреасните бета клетки, но рядко неизвестен идиопатичен процес може да допринесе също за това. Патогенезата на тип 1 ЗД преминава през 4 етапа: (1) дълъг предкилничен период обхващащ 9 до 13 години през който са налични имунните маркери за автоимунна бета клетъчна деструкция; (2) хипергликемия когато 80-90% от бета клетките са унищожени; (3) транзиторна ремисия продължаваща до 12 – 24 месеца; (4) клинично установимо заболяване което се асоциира с риск от компликации и смърт.

Автоимунния процес се медиира от макрофагите и Т лимфоцитите, което се придружава от наличие на циркулиращи антитела към различни бета клетъчни антигени. Най-често установяваните антитела са тези към клетките на Лангерхановите острови. Другите антитела са към инсулина, към декарбоксилазата на глутаминовата киселина, към островната тирозин фосфатаза и други.

Поради това, че няма 100% конкордантност при близнаците фактори на акилната среда като: инфекции, химични агенти, диетарни агенти и други спомагат за експресията на заболяването.

Тип 2 захарен диабет

На гладно 75% от съдържанието на глюкоза е в неинсулинзависими тъкани като главен мозък и спланхникусови тъкани (черен дроб и гастроинтестинални органи). Останалия 25% от глюкозния метаболизъм се извършва в мускулите и е инсулин зависим. На гладно 85% от продукцията на глюкоза се извършва от черния дроб, а останалите 15% от бъбреците. След нахранване екзогенната глюкоза стимулира отделянето на инсулин от панкреасните бета клетки, като последващата хиперинсулинемия: (1) подтиска ендогенната продукция на глюкоза в черния дроб и (2) стимурила обартното поемане на глюкозата от периферните тъкани.

Дисфункция в инсулиновата секреция: при ЗД тип 2 бета клетките не са в състояние да поддържат високи нива на инсулиновата ссекреция. Тази инзуфициенция, която се проявява след нахранване води до повишена продукция на глюкоза от страна на черния дроб през нощта и восики нива на глюкозата на гладно сутрин.

Инсулинова резистентност:главното й място на проявление е мускулната тъкан. При нормални условия повишаването на нивата на плазмената глюкоза респ.нивата на ендогенен инсулин мускулите поемат в себе си глюкоза със скорост 10 мг/кг/минута. При пациенитте със ЗД тип 2 действието на инсулина върху мускулната тъкан е завабено с около 40 минути от една страна, а от друга страна е намален самия капацитет на мускулатурата да поема глюкоза с около 50%.

Роля на мастната тъкан: с термина „висцерална мастна тъкан” се описва мастната тъкан в абдоминалната кухина (оментум,мезентериална, перинефрална и ретроперитонеална мастна тъкан). Тази висцерална мастна тъкан е еднокринологично много по активна от подкожната и отделя както свободни мастни киселини, така и цитокини, които попадат в порталната циркулация и предизвикват в черния дроб стимурилане продукцията на VLDL и намалят инсулиновата чувствителност в периферните тъкани. Тази мастна тъкан обаче произвижда и един хормон наречен „адипонектин”, който намаля хепаталната продукция на глукоза и повишава периферната й утилизация. При пълни пациенти продукцията на този хормон от висцералната мастна тъкан е подтисната.

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ

Клиничните презентации на тип 1 и тип 2 ЗД са много различни.

Автоимунен захарен диабет тип 1 може да се развие във всяка възраст. Около 75% от пациентите го развиват до 20 годишна възраст, а останалите 25% развиват заболяването като възрастни.

Симптомите на хипергликемия включват: полиурия, полидипсия, увеличен апетит, чести нощни уринирания и отслабване на тегло.

Около 20-40% от пациентите със ЗД тип 1 се манифестират за първи път с диабетна цетоацидоза развила се няколко дни след появата на гореописаната симптоматика.

Клиничната манифестация при пациентите със ЗД тип 2 е постепенна.

Клиничните особености на захарния диабет са сумаризирани на долната таблица:

 

Тип 1 захарен диабет

Тип 2 захарен диабет

Възраст

Предимно под 30 г

Предимно над 30 г

Начало

Внезапно

Постепенно

Телесен хабитус

Слаби пациенти

Пълни пациенти

Инсулинова резистентност

Липсва

Често налична

Автоантитела

Често налични

Рядко налични

Симптоми на болестта

Налични при диагностицирането

Често асимптоматични

Кетони при диагностицирането

Налични

Липсващи

Нужда от инсулинова терапия

Незабавна

Евентуална години след диагностицирането

Остри компликации

Диабетна кетоацидоза

Хиперосморална кома

Микроваскуларни компликации в момента на диагнозата

Не

Често

Макроваскуларни компликации в момента на диагнозата

Рядко

Често