Това е малигнен тумор с произход от мукозата на колона; половината от случаите са с локализация ректума и сигмоидното черво.

         По точната локализация е както следва: 20% в ректума; 10% ректосимоида; 25% сигмата; 5% десцендентен колон; 15% трансверзен колон и 25% асцендентен колон/цекум.

         Аденокарцинома е хистологичния тип в 98% от колоректалните малигнености.

         Може да бъде хередитарен (хередитарен неполипозен колоректален карцином, фамилна аденоматозна полипоза) или спорадичен (93%).

Клиничните особености зависят от размера на тумора. Анемия с неизвестен произход, ректално кървене и промяна в дефекацията са най-честите клинични прояви.

Етиология

Повечето карциноми произлизат от аденоматозни полипи, които се намират в дебелото черво на 30% от хората на средна или напреднала възраст – само под 1% от тези полипи обаче малигнизират. Способността на полипите да малигнизират се увеличава с увеличаване на размерът им и обема на вилозния компонент. Вилозните полипи са с най-голям потенциал за малигнизиране, следвани от тубуловилозните или тубуларните аденоми.

Болест на Крон и улцерозен колит.

Фамилната аденоматозна полипоза е с близо 100% потенциал за малигнизиране и развитие на колоректален карцином при пациенти на около 40 годишна възраст.

Синдром на Гарднер (фамилна аденоматозна полипоза): колоректални полипи, остеоми, епидерматоидни кисти и сезамоидни тумори.

Хората с хередитарния неполипозен синдром (Лънч синдром І и ІІ) носят висок риск за развитие на колоректален карцином.

Спомагащи или предразполагащи фактори

Възпалителното чревно заболяване е предразполагащ фактор за развитие на колоректален карцином. Улцерозния колит, особено панколита крие в себе си по висок риск от малигнизиране отколкото болестта на Крон. Средния риск от развитие на неоплазия е 8-30% в рамките на 25 години след поставяне на диагнозата.

Положителна фамилна анамнеза за наличие на колоректален карцином, развил се преди 50 годишна възраст.

Положителна анамнеза за наличие на овариален, ендометриален или гръден карцином.

Диета богата на животински мазнини, бедна на растителни фибри и калций.

Тютюнопушенето увеличава риска от развитие на колоректален карцином.

Експозицията на радиационно облъчване, най-често по повод терапия на карцином с друга локализация (особено пелвисно облъчване по повод на ректален рак).

Епидемиология

Честотата на тази неоплазия е 0.2 пациента на 1000 във възрастовата група под 65 години и 3.5 пациента на 1000 души население във възрастовата група над 65 години.

Общия риск за развитие на колоректален карцином е 2.5-5% при общата популация.

Пиковата честота на патологията е 6-7-ма декада.

Мъжете и жените са еднакво засегнати от карцином на колона, мъжете са по засегнати от ректалния карцином.

Клинична презентация

Симптомите варират в зависимост от анатомичната локализация на първичния тумор. Най-общо казано симптомите се обуславят както от колонната обструкция така и от вторичната на кървенето анемия.

Симптоми

Дясностранно локализирани колонни лезии: (1) поради това че изпражненията са сравнително течни при преминаването им през илеоцекалната клапа обструктивни симптоми или промяна в навиците за изхождане по голяма нужда рядко се наблюдават. Обикновено пациентите се представят със симптоми на обща умора, летаргия, анемия, диспнея при физически усилия и палпитации; (2) абдоминалната болка е неспецифична или тъпа.

Левостранно и ректално локализирани лезии: (1) промяна в навиците за изхождане и по точно новопоявила се констипация или изтъняване на изпражненията; (2) прогресивна диария или чести движения на дебелото черво; (3) кървене от ректума; (4) тенезми; (5) абдоминални крампи.

Метастатично заболяване: (1) абдоминална болка вторично на чернодробните метастази или метастазите в съседни органи; (2) загуба на тегло; (3) анорексия; (4) жълтеница вторично на чернодробните метастази; (5) диспнея поради пулмонални метастази – наблюдава се рядко.

Признаци

Общи: (1) кахексия може да е налична при напреднало заболяване; (2) палпируем черен дроб или жълтеница може да са налични при чернодробни метастази; (3) може да се образуват фистули при (пикочен мехур, вагина) при прорастване на тумора към съседните органи; (4) напредналия тумор може да перфорира предизвиквайки развитие на перитонит; (6) асцит вторично на перитонеалните метастази.

Десностранно локализирани колонни лезии: (1) обща бледност вторично на анемията; (2) палпируема абдоминална маса – в 10% от случаите; (3) признаци на тънкочревна обструкция ако лезията предизвиква запушване на илеоцекалната клапа.

Левостранно локализирана лезия: (1) палпируема туморна маса; (2) кръв и мукус в изпражненията или при ректално туше.

Метастатично заболяване: (1) хепатомегалия с ирегулярен ръб сугестивен за хепатални метастази; (2) асцит вторично на перитонеалните метастази.

TNM Класификация

         Стадий 0 – carcinoma in situ (Tis,N0,M0)

         Стадий І – тумора заангажира субмукозата или мускуларис проприя (Т1-2,N0,M0)

         Стадий ІІ – тумора е проникнал през мускуларис проприя до субсурозата, периколонното или периректалното пространство и/или перфорира висцералния перитонеум (T3-4,N0,M0)

         Стадий ІІІ – тумора инвазира локалните лимфни възли (каквото и да е Т, N1-2,M0)

         Стадий ІV – първични тумори с каквато и да е степен на инвазия, заангажиране на локалните лимфни възли и далечни метастази (каквото и да е Т, каквото и да е N,M1)

         Лабораторни изследвания

         Пълна кръвна картина трябва да бъде изследвана при всеки пациент с ректално кървене или симптоми свързани с анемия. В повечето случаи се установява микроцитна, хипохромна анемия.

         Изследването на серумното желязо ще покаже наличие на желязно-дефицитна анемия.

         Чернодробните функционални тестове обикновено се изследват предоперативно и спомагат за установяването на чернодробни метастази.

         Алкалната фосфатаза е повишена при наличие на чернодробни метастази, но това не е специфично или сензитивно изследване.

         Нивата на албумин са индикативни за нутритионалния статус на пациента и могат да окажат влияние върху избора на хирургична процедура.

         Тестовете за установяване на окултно кървене се ползват като скринингов тест и са индикативни при анемия вследствие гастроинтестинално кървене. Негативния фекален окултен тест не е аргумент срещу колоноскопията ако клиничните симптоми накланят везните в посока на извършването й.

         Колоноскопията е златен стандарт за изследването на колоректален карцином. Трябва да се изследва целия колон, задължително е взимането на биопсичен материал.

         Изследването с гастрографин може да се ползва да подготви колона за колоноскопично изследване при пациенти с подозирана колонна обструкция да идентифицира мястото и потенциалната причина.

         Двойноконтрастно изследване с бариев сулфат се извършва само когато колоноскопията не е налична.

         Карциноембрионалния антиген (КЕА) се ползва за мониториране на постоперативния курс на заболяването. Важно е обаче да се изследват и предоперативните нива, като стойностите могат да се ползват като прогностичен фактор. Повишените след резекцията нива на КЕА (2.5 ng/ml е горната граница на нормата) могат да са индикативни за рецидив на болестта. КЕА не е подходящ за скрининг или диагностикум. Високи нива на КЕА са свързани с хепатални метастази или напреднало заболяване.

         Компютърната томография на абдомена и пелвиса с контраст може да идентифицира чернодробни или интраперитонеални метастази. Може също така да идентифицира колонно изтъняване или интрабдоминална туморна маса, но не е сензитивно.

         Спирална КТ или триизмерен ЯМР (виртуална колоноскопия). Процедурата набира популярност като скринингова алтернатива на колоноскопията.

         Обзорна графия на абдомен и бял дроб трябва да бъде извършена след поставяне на диагнозата, което е от помощ при стадирането. Наличието или липсата на пулмонални метастази трябва да бъде установено преди хирургията.

         ПЕТ скенера не е част от предоперативното изследване на пациента, но се ползва при пациенти с метастатично заболяване.

         Трансректалното ултразвуково изследване е акуратен тест за установяване дълбочината на ректалния тумор и заангажирането на периректалните лимфни възли.

 

         Диференциална диагноза

         Колит (той може да е следствие от улцеративен колит, болест на Крон, исхемия или инфекции): (1) обикновено пациентите са млади или на средна възраст; (2) исхемичния колит се предизвиква от хипотония и е често наблюдаван при критично болни или възрастни пациенти; (3) инфекциозния колит може да е предхождан от пътуване и употреба на антибиотици; (4) ректално кървене и мукус; (5) абдоминална болка; (6) чести изхождания или диария; (7) обструктивни симптоми могат да се наблюдават от инфламаторни стриктури; (8) отдиференцирането от колонни неоплазми понякога може да изисква ендоскопско изследване.

         Дивертикулоза (заболяване на дигестивния тракт, което се състои в развитие на сакоподобни образувания от мукоза и субмукоза, наблюдава се най-често в сигмоидния колон. Компликациите включват: перфорация (дивертикулит) и кървене (дивертикуларно кървене)): (1) повечето пациенти са над 50 годишна възраст; (2) дивертикулита се предизвиква от перфорация на дивертикулома и се асоциира с треска, абдоминална болка и локална чувствителност; по сигнификантните перфорации имат за последствие образуване на абсцеси или свободна перфорация с развитие на перитонит; (3) рекурент епизодите от дивертикулит могат да имат за последствие развитие на стриктури или фистули; (4) масивна ректорагия без абдоминална болка може да се дължи на дивертикуларно кървене; (5) често отдифиренцирането от колонна неоплазия изисква ендоскопско изследване.

         Други колоректални малигнености

         Тук се включват: полипи, аденоми, карциноидни тумори, лимфоми, метастази от други тумори, мезенхимални тумори и сквамозно клетъчен карцином (обикновено с произход от ануса или аноректалната връзка). Симптомите зависят от анатомичната локализация, размера на тумора, механичният му ефект и това дали е малигнен или доброкачествен. Диференциацията се базира на хистологичното изследване.

         Хемороиди (това са маси от дилатирана васкуларна тъкан в аналния канал, която е отговорна за много аноректални оплаквания): (1) ректорагия асоциирана с движения на червата се наблюдава при вътрешни хемороиди; (2) пруритус ани и отделяне на мукус могат да се наблюдават при пролапс на хемороиди; (3) болка се наблюдава когато хемороидите тромбозират.

         Перфорирал апендикс (той може да образува инфламаторна маса или абсцес в десния долен абдоминален квадрант с промяна в дефекацията, абдоминална болка и локална чувствителност): (1) наблюдава се при пациенти на възраст под 30 години; (2) не се наблюдава отслабване на тегло или анемия; (3) трудно е да се отдиференцира от перфорирал цекален карцином.

         Пелвисни тумори (те могат да предизвикат обструктивна симптоматика ако инвазират в колона или ректума имайки за последствие развитие на инфекция или кървене): (1) овариални тумори или кисти, утеринни миоми или локална инвазия от простатен карцином може да предизвика обструктивни чревни симптоми, кървене и/или болка; (2) радиологично и хистологично изследване отдиференцира тези тумори от първичен колоректален тумор.

         Раздразнено дебело черво (това е диагноза, която се поставя след изключване на други сериозни заболявания): (1) интермитентна диария, която се заменя от констипация; (2) коликообразна абдоминална болка, която се успокоява от изхождане; (3) подуване на корема; (4) симптомите могат да се преципитират от стрес.

         Не пропускайте следното

         Оплаквания свързани с колоректалния рак като ректорагия и абдоминален дискомфорт са неспецифични и могат да се наблюдават и при хемороиди, дивертикулоза или раздразнено дебело черво.

         Синхронен колоректален карцином може да се наблюдава в 5% от пациентите. Цялото дебело черво трябва да се изследва чрез колоноскопия при пациенти, които са с диагностицирана колонна неоплазия.

         Всички пациенти с желязно дефицитна анемия трябва да бъдат изследвани за колоректален карцином.