Това е рядко мултисистемно, хронично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с тъканна фиброза (особено с изтъняване на кожата), васкулопатия на малките кръвоносни съдове (особено феномен на Рейно) и други автоимунни поражения.

         И дифузната и лимитирана склеродерма се характеризират с едновременно кожно и висцерално засягане; по нисък е риска от висцерално засягане при лимитираната склеродерма.

         Локализираната склеродерма се характеризира само с кожно засягане (разделя се на морфея и линеарна склеродерма).

         Системната склероза sine склеродерма се характеризира с висцерално засягане само.

         Засега заболяването е нелечимо, провеждате се само експериментални терапии.

         Заболяването се разделя на субтипове, като не е типично един субтип да прогресира до друг такъв:

Ø       Дифузна склеродерма: характеризира се с бързо (под 1-2 години) изтъняване на кожата по крайниците и лицето; висок риск за ранно висцерално заангажиране

Ø       Ограничена склеродерма: характеризира се с постепенно кожно изтъняване лимитирано до кожата на крайниците и лицето; по-малък риск от висцерално засягане. Когато се развият едновременно калцинозата, феномена на Рейно, езофагеалният дисмотилитет, склеродактилия и телангиектазиите е наличен CREST синдром

Ø       Локализираната склеродерма се подразделя на морфея и линеарна склеродерма

Ø       Системна склероза sine склеродерма: висцерално заангажиране без кожно изтъняване

Склеродермата може да припокрие други заболявания на съединителната тъкан като системния лупус еритематодес и инфматорния миозит.

Етиология

Причините за повечето случаи са неизвестни, но са асоциирани с автоимунитет.

Има данни, които подсказват, че бременността и употребата на естрогени водят до предиспозиция, вирусните инфекции също.

Редки причини: (1) силициев пясък (от мини); (2) химични съединения: поливинил или винил хлорид, епокси смоли, ароматни хидрокарбони; (3) лекарства: пентазоцин, блеомицин, винбластин; (4) поглъщане в по големи количества на Л-триптофан съдържащи храни; (5) морфея понякога се разрива след радиотерапия.

Епидемиология

Честота на заболяването е 1-2 пациенти на 100 000 души.

Пика на болестността са 40-те години, често обаче боледуват малки деца и подрастващи.

Съотношението жени: мъже е 4:1

Клиника

Пациените със системна склероза типично се представят с феномен на Рейно, дифузно заоблени ръце, артралгии, миалгии и обща отпадналост. Кожното изтъняване по ръцете и краката се развива субсеквентно и може да прогресира до дифузно проксимално заболяване.

Симптоми

Ø       Феномена на Рено обикновено предхожда фибротичния стадий. Болезнените язви са късна компликация

Ø       Кожни изменения:

o        първо се развива едематозната фаза (за няколко седмици): подута, интензивно суха кожа придружена от обща слабост, измененията започват проксимално от пръстите на ръцете и краката

o        едематозната фаза се последва от фибротичната фаза (месеци и години): кожата става тънка, пергаментова и свързана с подлежащата тъкан

o        заангажирането на пръстите е типично (склеродактилия)

o        флексионни контрактури

o        изтънената кожа по лицето дава масковиден израз на пациента, отварянето на устата се затруднява, могат да се появят трудности при преглъщането (и поради вторичен синдром на Сьогрен)

o        късно в хода на заболяването се появяват болезнени кожни язви, които може да са инфектирани; типично се установяват по пръстите и върху местата с костни израстъци (костна калциноза)

o        телангиектазии по лицето, езика, ръцете и устните

o        чист васкулит се наблюдава рядко

o        вагиналната сухота може да направи половия акт болезнен

Ø       Мускулно скелетно засягане:

o        над 50% от пациентите се оплакват от ставна болка или подуване по време на ранните стадии; симетричната полиартралгия наподобява ревматоиден артрит

o        генерализираната мускулна болка, мускулната скованост и слабост са други начални симптоми; тендинит може да се наблюдава също

o        в късните стадии мускулната атрофия води до обща мускулна слабост

o        могат да се установят ставни крепитации особено в колянната става, което индицира лоша прогноза

Ø       Гастроинтестинално засягане:

o        езофагиалната дисфункция е най-честото висцерално нарушение (90% от пациентите)

o        дисфагия

o        езофагиален рефлукс/пирозис

o        загуба на апетит и повръщане след нахранване

o        малабсорбцията поради развитие на анаеробна флора, може доведе до диария, констипация и псевдообструкция и/или флатуленция

o        могат да се наблюдават симптоми на пневматозис цистоидес интестиналис или билиарна цироза

o        гастроинтестиналния дисмотилитет води до гадене, повръщане и загуба на тегло

Ø       Пулмонално засягане:

o        в началото асимптоматично, постепенно прогресира до безболезнена диспнея при усилие

o        хриптене и непродуктивна кашлица може да са другите симптоми

Ø       Сърдечно засягане:

o        перикардита е симптоматичен при 10% от пациентите, но е наличен в 40-60% от случаите

o        симптоми на пулмонална или ренална хипертония или конгестивна сърдечна недостатъчност

Ø       Други:

o        реналното засягане може да предизвика остра бъбречна недостатъчност

o        еректилната дисфункция е резултат от васкуларното засягане

Признаци

Заболяването има неочаквано начало и заангажира много органни системи.

Ø       Кожно заангажиране:

o        първоначалния признак при 70% от пациентите е синдрома на Рейно

o        язви на пръстите дори гангрена се наблюдава при тежко протичащите случаи

o        при фибротичния стадий кожата става гладка, тънка и свързана с подлежащата тъкан

o        заангажирането на пръстите е типично (склеродактилия)

o        флексионни контрактури на пръстите, ръцете, китката и колената

o        изтъняването на кожата по лицето дава масковиден израз на пациента, който изглежда по млад отколкото е в действителност

o        засегнатата кожа по главата става суха и нежна със загуба на косата, мастните и потните жлези

o        хипер или хипопигментация на кожата

o        телангиектазии вкл.по езика и устните, но чист васкулит се наблюдава рядко

Ø       Мускулно скелетно заангажиране:

o        симетрична полиартралгия наподобяваща ревматоиден артрит в ранна фаза

o        тендинит на големите стави; индикативен за лоша прогноза

o        резорбция на костите особено на пръстите

Ø       Гастринтестинално засягане:

o        езофагиална дисфункция при 90% от пациентите

o        езофагит на Барет наблюдаващ се при 30% от пациентите с гастроезофагиален рефлукс (повишен риск от развитие на аденокарцином)

o        малабсорбция поради бактериален свръхразстеж

o        признаци на pneumatosis cystoides intestinalis (като диария и абдоминални болки) или на билиарна цироза (като обща умора и жълтеница)

o        ректален пролапс при редки случаи

o        гастроинтестинален дисмотилитет проявяващ се с диария, повръщане и хранителни дефицити

Ø       Пулмонално заангажиране:

o        интестинална фиброза

o        васкулопатия проявяваща се с пулмонална хипертония

o        пулмоналната функция е анормална при над 60% от пациентите; 10-30% от пациентите с тежка склеродерма развиват тежко степенно белодробно заболяване, което е водещата причина за смъртността при склеродермата

o        фини ранни експираторни хрипове могат да бъдат чути

o        непродуктивната кашлица е късен симптом

Ø       Сърдечно заангажиране:

o        наблюдава се при 10-60% от пациентите със склеродерма

o        конгестивна сърдечна недостатъчност

o        ритъмни и проводни нарушения

o        перикардита е наличен при 50-60% от пациентите със склеродерма

o        вегетативната дисфункция е късен симптом и индицира лоша прогноза

Ø       Ренално заангажиране:

o        15-20% от пациентите със склеродерма развиват тежки ренални проблеми

o        остра ренална недостатъчност поради развитие на интимална хиперплазия на интерлобуларните и арковидни артерии; обикновено се предшества от малигнена хипертония (хипертензивна ренална криза)

Асоциирани заболявания

Склеродермата често се асоциира с други съединително тъканни заболявания. Честота на белодробния карцином и рака на гърдата е повишен измежду пациентите със склеродерма.

Диагностично решение

Има 97% вероятност за наличие на склеродерма при наличието на 1 голям или 2 малки критерия:

Големи критерии: (1) склеродерматозно заангажиране на кожата проксимално от метакарпофалангиалните стави; (2) склеродерматозно заангажиране на кожата проксимално от метатарзофалангиалните стави.

Малки критерии: (1) склеродактилия; (2) дигитални белези; (3) загуба на тъкан от пръстите; (4) бибазиларна пулмонална фиброза

Изследвания

Общи изследвания

Капилярен тест: установява капилярни промени типични за склеродерма.

Кожна биопсия: полезен е за диференциалната диагноза на заболявания протичащи с кожна фиброза които наподобяват склеродерма.

Профил на антителата: (1) антинуклеарни антитела позитивни при 90% от пациентите със склеродерма, но също така и при пациенти с други съединително тъканни заболявания като системен лупус еритематодес; (2) нативни ДНК антитела – липсват при склеродерма; (3) Анти Sm – липсват при склеродерма, но позитивни при лупус; (3) Анти nRNP: позитивни при 20% от пациентите със склеродерма; (4) ревматоиден фактор – позитивен при 30%; (5) антицентромерни антитела: позитивни при 10-90% от пациентите със склеродерма.

При ставно засягане: графия на засегнатите стави.

При сърдечно засягане

Електрокардиограма: търсим данни за камерна хипертрофия или перикардит.

2D ехо кардиограма: установява пулмоналното налягане и сърдечната функция.

Десностранна сърдечна катетеризация: потвърждава диагнозата пулмонална хипертония, но също така установява миокардно заболяване или перикардит.

При пулмонално засягане

Белодробни функционални тестове: показват наличие или не на рестриктивно белодробно заболяване.

Компютърна томография на белия дроб: показва наличие на белодробна фиброза или активно възпаление.

Бронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж и/или белодробна биопсия: дава допълнителна информация, която подкрепя диагнозата.

При ренално засягане

Рутинни биохимични тестове: могат да открият реналното засягане.

Периферна кръвна картина: може да се установи анемия и/или тромбоцитопения.

Анализ на урина: може да даде допълнителна информация подкрепяща диагнозата (протеинурия и еритроцитурия).

При гастроинтестинално засягане

Рентгенологично изследване с бариева каша: установява езофагиален дисмотилитет или стриктури, но понякога се налага извършването на езофагиална манометрия ако резултатите са неясни.

Малабсорбцията се установява или чрез намалена абсорбция на Д-ксилозата (след нощно нахранване пациентът приема и 25 грама Д-ксилоза, урината се събира през следващите 5 часа, венозна кръв се взима 1 час след поглъщането, като нормални стойности се считат уринна екскреция на 6 грама и нива на Д-ксилозата в кръвта над 20 мг/дл) или чрез установяване на увеличената чрез изпражненията мастна елиминация; еюналните култури са полезни за установяване на бактериален свръхразстеж.

Ендоскопията установява и аномалии на тонуса и функцията на гладката мускулатура на долния езофаг, както и евентуален рефлукс.

Езофагиалната манометрия установява контракции на долния сфинктер на езофага.

Диференциална диагноза

         Ранната склеродерма е трудно да бъде разграничена от другите съединително тъканни заболявания.

         Развитие на необяснима интестициална белодробна фиброза, билиарна цироза, пулмонална или ренална хипертония или кардиомиопатия налагат изследване на болния за развитие на склеродерма.

         Първичен феномен на Рейно (първичния феномен на Рейно се наблюдава при 10-15% от населението, но повечето пациенти не развиват склеродерма, в контраст на това повечето от пациентите със склеродерма имат феномен на Рейно. Другите причини за вторичен феномен на Рейно трябва да бъдат отчетени също: вибрационна болест, периферно васкуларно заболяване, карциноиден синдром, студово аглутиннина болест, криоглобулинемия, дерматомиозит или системен лупус еритематодес): (1) трифазни цветни промени по пръстите и ръцете вследствие на вибрации, студ или стрес (бяло, синьо и червено; (2) краката, ушите и носа също може да бъде засегнати; (3) началото е при пациенти на възраст под 30 години; (4) лека до средно тежка степен на протичане (гангрените са рядкост); (5) нормални подкожни капиляри; (6) отрицателен антинуклеарен тест.

         Ревматоиден артрит (може да имитира склеродерма в ранен стадий): (1) симетрична полиартралгия най-често по ръцете и краката; (2) пролонгирана сутрешна скованост; (3) хронична полиартралгия; (4) често налични системни симптоми (обща умора, средно тежка анемия или лека левкоцитоза); (5) позитивен ревматоиден фактор (обаче същият е позитивен и при 10-30% от пациентите със склеродерма; (6) може също така да има феномен на Рейно.

         Системен лупус еритематодес (може да имитира склеродерма в ранните стадии): (1) маларни или дискоидни зачервявания; (2) алопеция; (3) конституционални особености като обща умора и треска; (4) назални или орофарингеални улцерации; (5) анемия, тромбоцитопения или левкопения (предоминантно лимфопения); (6) периферен артрит; (7) миалгия; (8) серозит (плеврит, перикардит,серозит); (9) сикка синдром; (10) сърдечен шум; (11) конюнктивит; (12) може да има феномен на Рено.

Полимиозит (може да имитира склеродерма в ранните стадии): (1) мускулна слабост; (2) дисфагия; (3) обща умора; (4) артралгия; (5) миалгия; (6) сърдечни аномалии; (7) може да има наличен феномен на Рейно; (8) склеродерматомиозитис (изтъняла кожа и мускулна слабост), в някои случаи неразграничим от склеродерма.

         Амилоидоза (изтъняването на кожата по ръцете и пръстите при амилоидоза може да имитира склеродерма): (1) кожно изтъняване по пръстите и ръцете; (2) нефротичен синдром; (3) хепатомегалия; (4) синдром на карпалния тунел; (5) макроглосия; (6) малабсорбция; (7) необяснима диария или констипация; (8) периферна невропатия; (9) кардиомиопатия

         Порфирия кутанея тарда (кожното изтъняване при порфирия кутанея тарда може да имитира склеродерма): (1) кожна фотосенсибилизация – напълнени с течност везикули и були по слънце изложените части на кожата; (2) може да се наблюдава кожна калциноза и кожно изтъняване.

         Еозинофилен фасциит (известен е също така като синдром на Шулман): (1) по често се наблюдава при мъже; (2) бързо болково начало и подуване на крайницити след физически усилия или травма; (3) прогресивно схващане на гръбначния стълб; (4) възпаление и фиброза на кожата – тя е еритематозна и тънка; (5) синдром на карпалния тунел; (6) ставни контрактури; (7) няма феномен на Рейно или висцерално засягане.

         Склередема (може да имитира кожните промени при склеродерма): (1) наблюдава се главно при деца; (2) може да бъде асоциирана със стафилококова инфекция; (3) може да има подуване на ръцете; (4) може да бъде транзиторна след инфекция, но по често се наблюдава при диабетици – 50% от случаите; (5) няма феномен на Рейно или висцеролно заангажиране.

         Склеромикседема (папуларна миценоза или лихен микседематозус): (1) началото на болестта е между 30 и 70 годишна възраст; (2) дифузно кожно изтъняване; (3) жълти или бледочервени папули са характерни; (4) парапротиенемия – обикновено IgG ламбда; (4) няма феномен на Рейно или висцерално засягане.

         Неврогенна фиброзна дермопатия (рекурент заболяване, което може да имитира кожните промени при склеродерма): (1) асоциирана е с хронична бъбречна недостатъчност, диализа или бъбречна трансплантация; (2) различава се от склеродермата по дълбоките фиброзни кожни изменения и депозита на муцин.