Атриовентрикуларния блок е нарушение в проводимостта на импулсите от предсърдията до камерите.

         Нарушенията варират от AV-блок І степен, който се проявява с продължителен PR интервал, до ІІІ степен или пълен AV – блок където има пълен блокаж на проводимостта между предсърдията и вентрикулите, като и предсърдията и вентрикулите се съкращават независимо едно от друго с различна честота.

         Ниските степени на AV-блока могат да протекат асимптомно и не изискват лечение освен на подлежащото сърдечно заболяване, докато пациентите с високо степенен AV-блок могат да се манифестират със симптоми на хипоперфузия със синкоп или пристъпи на Адамс-Стокс, които отразяват риск от развитие на неочаквана сърдечна смърт поради асистолия. Персистиращ тежък AV-блок може да се манифестира с признаци на сърдечна недостатъчност.

         AV-блок І-ва степен се характеризира с удължено проводно време през AV-възела. Обикновено е асимптоматичен, но на електрокардиограмата PR интервала е над 0.2 секунди (над 200 милисекунди).

         При AV-блок ІІ степен има интермитентна (временна) недостатъчност за провеждането на някои импулси през AV възела. Тук има 3 варианта:

Ø       При Мобитц І блока има прогресивно удължаване на PR интервала, докато 1 импулс не се провежда напълно, като този цикъл е последван от сърдечно съкращение с къс PR интервал и това се нарича „феномен на Венкелбах”

Ø       При Мобитц ІІ блока има периодична неспособност за провеждането на 1 възбуден импулс без удължаване на PR интервала. Повечето импулси са с константен PR интервал, но се развива 1 атриална контракция без субсеквентна вентрикуларна контракция.

Ø       2:1 или 3:1 проводимост: има алтернативна смяна на проведени и непроведени към камерите атриални съкращения в съотношение 1 проведено и 2 непроведени съкращения или 1 проведено и 3 непроведени атриални съкращения (2 или 3 Р вълни на 1 QRS комплекс). Тук Р вълната се видуализира като дисторзия на Т вълната.

Докато феномена на Венкелвах обикновено е бенигнен, то другите разновидности на AV-блок ІІ степен могат да са хералди на пълната степен на AV-блок.

AV-блок ІІІ степен се характеризира с пълна непроводимост на атриалните съкращения към камерите. Атриалната проводимост е нормална, но импулсите не се провеждат към вентрикулите. Предсърдията и камерите се съкращават независимо едно от друго с тяхна собствена честота. Вентрикуларния ритъм обикновено е < 40 удара/минута. Ако вентрикуларния пейсмейкър е над снопа на Хис QRS комплекса е тесен, ако вентрикуларния пейсмейкър е под разклонението на снопа на Хис, QRS комплекса е широк.

Етиология

Най-чести причини: (1) физиологични – увеличен тонус на вагуса при деца и при атлети; (2) лекарства (дигоксин,амиодарон,хинидин,прокаиндамид,блокери на Са канали и бета блокери); (3) електролитни аномалии; (4) дегенеративни изменения в проводната система на сърцето; (5) миокардна исхемия или инфаркт; (6) сърдечна хирургия (на митралната клапа); (7) конгенитален AV-блок.

Редки причини: (1) конгенитално сърдечно заболяване; (2) остра ревматична треска; (3) инфекциозен ендокардит; (4) саркоидоза; (5) болести поради ухапвания от насекоми вкл.Лаймска болест; (6) аортно клапно заболяване; (7) алкохолна аблация на хипертрофична кардиомиопатия.

Епидемиология

AV-блок І-ва степен се наблюдава при около 1600 пациента на 100 000 население.

Симптоми

Много пациенти с AV-блок І и ІІ степен са асимптоматични. Симптомите са последствие от лошото сърдечно изтласкване и се наблюдават предимно при AV-блок ІІІ степен: (1) летаргия, хипотония, скъсяване на дъха; (2) синкоп, световъртеж и остра сърдечна недостатъчност се наблюдават при пациенти с вентрикуларна честота < 40 удара/минута;  (3) асистолия водеща до развитие на атаки от Морган-Адамс-Стокс т.нар.МАС синдром.

Признаци

Първият сърдечен тон е по тих от нормалното, което отразява удълженото проводно PR време.

Пълният AV-блок е асоцииран с брадикардия, при този тип блок може да има признаци на сърдечна недостатъчност.

Диференциална диагноза

Вазовагален синкоп (неподходяща вазодилатация на фона на повишен вагален тонус, обикновено се медиира от ЦНС): обикновено се предхожда от инактивитет, емоционална възбудимост, кашлица, болка или позиви за уриниране; алармиращите симптоми са световъртеж, изпотяване, гръдния дискомфорт и повръщането не са характерни за него.

Ортостатична хипотония (прималяване при преминаване от легнало в право положение): дължи се най-често на хиповолемия понякога със сериозна етиология като кръвозагуба или дехидратация, захарен диабет (автономна недостатъчност), болест на Паркинсон или медикаменти (антихипертензива, особено алфа блокери или екцесивни дози нитрати).

Заболявания на синусовия възел (сик синус синдрома е известен като таши-бради синдром, имаме го в отделна статия): наблюдава се предимно при възрастни, интермитентна синусова брадикардия, синус паузи; епизодични атриални фибрилации.

Вентрикуларна тахикардия (най-често вследствие на коронарно артериално заболяване): скъсяване на дъха; синкоп; може да еволюира до атриални фибрилации и неочаквана сърдечна смърт.

Аортна стеноза: скъсяване на дъха и синкоп.

Grand mal епилепсия: тонично клонични гърчове; аура; уринна инконтиненция; прехапване на езика; постгърчово объркване.

Вертебробазиларно заболяване (обикновено се развива поради стеноза на вертебралните артерии): положителна анамнеза за кардиоваскуларно заболяване; синкоп предизвикан от движение на врата.

Миокарден инфаркт: съкрушителна гръдна болка, която ирадиира към ръката или мандибулата; гадене и повръщане; положителна анамнеза за ИБС.

Инсулт: слабост в ръцете и краката от страната на поражението; обърканост и трудност при говорене и разбиране; загуба на зрение или трудно виждане от страната на увредата; трудност при ходене, световъртеж, загуба на баланс и координация; тежко главоболие с неизвестна причина.

Предсърдно мъждене (предсърдното мъждене и суправентрикуларната тахикардия рядко предизвикват синкоп, но могат да предизвикат световъртеж особено при възрастни пациенти с увредена сърдечна функция. Синкоп може да се развие ако суправентрикуларната тахикардия предизвика хипотония): палпитации; нерегулярен сърдечен ритъм при аускултация; обща умора, световъртеж; рядко асимптоматично.

Не пропускайте следното

Пациените с пълен AV блок са в риск от развитието на екстрасистолия, на тях трябва да им бъде имплантиран колкото се може по скоро пейсмейкър.

Тип ІІ на 2-ра степен на AV блока може да прогресира до пълен антриовентрикуларен блок.

Пациентите с атриални фибрилации, които се манифестират и с AV блок трябва да бъдат изследвани за дигиталисова токсичност.

Пациените с бифасцикуларен блок (десен бедрен блок и ляв преден хемиблок) са с повишен риск от развитие на пълен сърдечен блок.