Автоимунния хепатит е хронично обикновено прогресивно заболяване на черния дроб.

         Диагнозата “автоимунен хепатит” е диагноза на изключването, която се поставя след отхвърлянето на: други вирусни хепатити, лекарствен хепатит, автоимунен холангит, първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит и болест на Уилсън.

         Клиничната манифестация на автоимунния хепатит е разнородна и включва спектъра от асимптоматично протичане до чернодробна недостатъчност.

         Имунологичното тестване е есенциално за диагнозата и има идентифицирани 3 пита въз основа на имунологични маркери:

  • Тип 1 (класически, наблюдава се в 80% от случаите на автоимунен хепатит) се характеризира с наличие на циркулиращи антинуклеарни антитела (ANA) и/или антитела срещу гладката мускулатура (SMA)

  • Тип 2 се характеризира с наличие на антитела към чернодробните/бъбречните микрозоми (anti KLM1)

  • Тип 3 се характеризира с антитела към чернодробно специфичния антиген (anti-SLA)

Автоимунния хепатит често се асоциира с друго автоимунно заболяване като: автоимунен тиреоидит, болест на Грейвс, хроничен улцерозен колит, целиачно заболяване, захарен диабет тип 1 и ревматоиден артрит.

Етиология

Причините за автоимунния хепатит все още се проучват. Потенциалните тригери включват: вируси (Ебщайн - Бар, цитомегаловирус и други), лекарства (интерферон, метилдопа, нитрофурантион, миноциклине, аторвастатин и диклофенак)

Епидемиология

17 случая на 100 000 население годишно.

Тип 1 има бимодално разпределение и най-често засяга пациенти на възраст между 10-20 години и 40-70 години. Тип 2 и 3 засягат предимно деца на възраст между 2 и 14 години.

70-90% от пациентите са жени.

Клинична презентация

Симптоми

Обща умора

Жълтеница

Дискомфорт в горния абдоминален регион

Средно изразен сърбеж (тежкия сърбеж не е типичен за автоимунния хепатит)

Артралгии в малките стави

Анорексия

Диария

Гадени, повръщане

Повишение на температурата до 40 градуса

Аменорея

Енцефалопатия

Рядко пациентите се представят със симптомите на фулминантен или субфулминантен хепатит и гастоинтестинално кървене асоциирано с портална хипертония.

Признаци

Хепатомегалия в 80% от случаите.

Жълтеница в около 70% от случаите.

Паяковидни ангиоми в 60%.

Спленомегалия в 30%.

Асцит

Хирзутизъм

Къшингоиден вид

Диагностично решение

Клиничното подозрение за автоимунен хепатит трябва да е налично при всеки пациент с остро и хронично чернодробно заболяване, както и при пациенти с алографна дисфункция след трансплантацията. Диагностичния алгоритъм за автоимунния хепатит изисква: (1) предоминантно увеличение на чернодробните трансаминази; (2) изключване на други подобни заболявания като болестта на Уилсън, лекарствено индуцирания хепатит и вирусните хепатити; (3) елевация на гама глобулините, както и серопозитивност за ANA, SMA, anti-KLM1 & anti-SLA.

Лабораторни изследвания

Чернодробни функционални тестове: ALT & AST,алкална фосфатаза, GGTP,билирубин и серумен албумин.

Тестове за наличие на автоантитела.

Електрофореза на серумен протеин – за установяване нивото на гама глобулина. IgG предоминантна поликлонална хипеграмаглобулинемия е честа находка при пациенти с нелекуван автоимунен хепатит.

Изключване на заболявания протичащи с подобна клинична картина: вирусни хепатити (вирусна серология) и болест на Уилсън (церулоплазмин в нормални граници).

Алкохолна консумация под 25 грама дневно изключва алкохолен хепатит.

Хипоалбуминемията и пролонгацията на INR са маркери за тежка хепатална дисфункция и могат да се наблюдават в случаите с активно заболяване или при декомпенсирана цироза.

Чернодробната биопсия се обсъжда като най-важна диагностична процедура при пациентите с автоимунен хепатит. Може да бъде извършена перкутанно или трансюгуларно.

Диференциална диагноза

Вирусни хепатити: клиничната им презентация може да е неразличима от тази на автоимунния хепатит, отдеференцирането е въз основа на серологичните маркери.

Алкохолния хепатит е манифестация на хроничното чернодробно заболяване, което може да се развие няколко години след екцесивна употреба на алкохол. Алкохолния хепатит се разграничава от автоимунния въз основа на положителната анамнеза за прием на алкохол и находките при чернодробна биопсия.

Лекарствено индуцираното чернодробно заболяване е възпаление на черния дроб предизвикано от приема на различни лекарства: парацетамол, антипсихотици, интерферони, статини, антибиотици, метил допа и халотан. Клиничната му презентация е подобна на автоимунния хепатит, още повече че и тук може парадоксално да има ANA & SMA автоантитела, дори при отделни пациенти и антитела към чернодробните/бъбречните микрозоми. Положителната анамнеза за прием на съответния препарат и данните от чернодробната биопсия спомагат за разграничаването на тези болести.

Първичен склерозиращ холангит (хронично прогресивно заболяване на черния дроб, което може да се прояви клинично със симптоми препокриващи се с тези на автоимунния хепатит и това да направи диференциалната диагноза много трудна. Данните от анормална холангиограма, отчетливо повишената алкална фосфатаза, липсата на отговор към приложението на кортикостероиди и данните от биопсията показващи аномалии на билиарния дуктус, като портален оток, холестаза, фиброза или облитериращ холангит поставят на преден план диагнозата “първичен склерозиращ холангит”): дифузно възпаление, облитерация и фиброза на билиарните дуктуси; прогресията на заболяването води до билиарна цироза; етиологията е неизвестна, но строгата асоциация на болестта с инфламаторно чревно заболяване и наличието на различни автоантитела подсказва автоимунната му компонента в патогенезата на болестта;по често се развива при мъже отколкото при жени; пациентите са на възраст най-често около 40-те, рядко са засегнати деца; пациентите са с повишен риск от развитие на холангиокарцином, риска от развитие на панкреасен или колоректален карцином също е висок.

Първична билиарна цироза (хронично прогресивно заболяване на черния дроб.Автоимунния хепатит може да се представи с клинични особености, които припокриват билиарната цироза, което да направи диагнозата много трудна. Наличието на позитивни антимитохондриални антитела [AMA] и данните от чернодробната биопсия показващи възпаление на жлъчните пътища или перидуктална фиброза дават разграничението): обща умора, сърбеж, кожна хиперпигментация и абдоминална болка; в 95% пациентите са жени на възраст между 30-65 години; единствения скрининг може да е изолираното увеличение на алкалната фосфатаза, което изследване е скрининг за първична билиарна цироза при жените; заболяването се асоциира с ранна остеопороза, синдром на Сьогрен, склеродерма или лупус; АМА са налични в 95% от случаите; ANA са налични в 70% от случаите; прогреса на заболяването може да включва: жълтеница, хепатомегалия, хиперпигментация, спленомегалия и жълтеница.

Болест на Уилсън:автозомно рецесивно заболяване, което се проявява с дефекти в целуларната екскреция на мед, което води до депозиране на големи количества мед в черния дроб и мозъка. Подобно на автоимунния хепатит и болестта на Уилсън може да се представи индолентно с леко степенно увеличаване на серумните трансферази. Болестта на Уилсън може да бъде разграничена от автоимунния хепатит по намаленото ниво на серумния церулоплазмин и пръстена на Кайзер-Флейшер в очите.