Active Image

Терапията зависи от причината: ако се касае за хемофилия или полицитемия вера терапията е една, ако се касае за кървене от пептична язва или дивертикулит – друга.

Първична терапия

Целта й е да се стабилизира пациентът.

Пациентите с профузно кървене от горния отдел на храносмилателната система изискват приложението на мерки, които да предотвратят аспирацията на кръв в белия дроб.

Прилага се кислород и сърдечен мониторинг.

Обемното заместване започва с кристалоиди чрез голям венозен път.

Дали да се приложи хемотрансфузия зависи от клиничните находки и първоначалните стойности на хематокрита (20-25%). Общите препоръки също така включват започване на хемотрансфузия при пациенти, които имат активно кървене и виталните им признаци не се подобряват от приложението на 2 литра кристалоиди.

При пациенти с хипотония се слага уринарен катетер.

Назогастрална сонда се използва при всички пациенти със сигнификантно кървене независимо от неговата локализация. Негативната гастрална аспирация не отхвърля кървенето от горния отдел на гастроинтестиналния тракт, защото кървенето може да е интермитентно, да има наличен пилорен спазъм или оток на стомаха.

Кървене от горния отдел на храносмилателната система

Първо се определя рисковата категория на пациента: (1) с висок риск: активно кървене с хематемеза или кафява кръв от назогастралния аспират, пациенти в шок, налична хемодинамична драма независимо от приложението на флуидно заместване, наличие на сериозни коморбидни заболявания.  Всички пациенти с висок риск се приемат за лечение в реанимацията; (2) нисък до среден риск: при пациенти без данни за активно кървене изискват ендоскопия, която не е спешна в рамките на 12-24 часа.

Всички пациенти с кървене от горния отдел на храносмилателната система изискват ендоскопия, която може да бъде спешна (в рамките на 12 часа след приемането в болницата) или не.

Втората цел е да се определи източника на кървене. Ако пациентът се нуждае от хирургична операция по повод неконтролиращо се кървене то източника се определя ендоскопски авансово.

Хемостаза (90% терапевтичен успех) на кървящите лезии най-често се постига с ендоскопски методи като: (1) изгаряне; (2) тъканно лепило; (3) директна инжекция с хемостатик или склерозант и (4) налагане на ендоклипсове.

Третата цел е да се определи риска от рекървене: при пациенти с некървящи сълзи на Mallory-Weiss, езофагит, гастрит и язвена болест, които са чисти са с много нисък риск от рекървене.

Фармакологична терапия

Ø Подтискане на киселинността

o Н2 рецепторните антагонисти не спират активното кървене или редуцират риска от рекървене

o Венозното приложение на инхибитори на протонните помпи (омепразол 80 мг болус, последвани от 72 часова венозна инфузия в доза 8 мг/час) намаля риска от рекървене при пациенти с пептична язва при пациенти с висок риск (активно кървене, видими кръвоносни съдове или адхерентни клотове) установено ендоскопски. Този клас препарати могат да се ползват и във високи дози орални дози (omeprazole 40 mg или lansoprazole 60 mg, два пъти дневно в продължение на 5 дни) е също така ефективно както и венозното приложение. Пантопразол има по силен кръвоспиращ ефект от соматостатин при лечение на кървене от пептична язва[1]

o 

 

Ø Octreotide даван в продължителна венозна инфузия (100 гами болус, последвани от 50-100 гами/час) редуцира спланхникусовия кръвен ток и налягането на порталната вена е ефективна мярка при кървене поради повишено налягане в порталната система. Препаратът се прилага при всички пациенти с активно кървене на горния отдел на храносмилателната система и данни за чернодробно заболяване или портална хипертония, докато ендоскопски не се определи източника на кървене

Ø Вазоактивни препарати. Венозния вазопресин не се използва повече за лечение на кървене от горния отдел на храносмилателната система. Terlipessin се ползва с все по голям успех и е все по предпочитан от Октреотид за лечение на кървене свързано с портална хипертония

 Кървене от долния отдел на гастроинтестиналния тракт

 Около 80% от този вид кървене се дължи на медикаментозен прием (аспирин и нестероидни противовъзпалителни препарати), което налага първата мярка да е преустановяване приема на тези лекарства

 Терапевтична колоноскопия: тя има и голяма диагностична роля при пациенти с кървене от долния отдел на храносмилателната система. Високо рискови лезии (напр.дивертикулит с активно кървене) могат да бъдат лекувани с ендоскопско локално приложение на Епинефрин, обгаряне или приложение на метални ендоклипсове. Радиационния проктит се лекува с приложение терапевтично обгаряне на ректалните телангиектазии.

 Интраартериален вазопресин или емболизация: селективната мезентериална инфузия на вазоконстриктори (Вазопресин) може да прекрати кървенето от дивертикулум или васкуларна ектазия при около 80% от пациентите. Селективната артериална емболизация е предпочитан метод от много ангиографисти, защото осигурява дефинитивен контрол при 90% от пациентите.

 Хирургично лечение: налага се при пациенти с кървене, което изисква повече от 4-6 единици кръв за 24 часа или повече от 10 единици кръв общо. В напредналите центрове се ползва предоперативна локализация на източника на кървене с нуклеарен скан или ангиография.



[1] Am J Gastroenterol 2007;102:1192-1199