Active Image

         

         Острия коронарен синдром включва: нестабилната ангина пекторис, Q- и не Q миокарден инфаркт (STEMI/NONSTEMI)

         По долу се описват терапевтични предложения за овладяване на първи коронарен инцидент, ре ОКС имат малко по различно лечение.

         Критериите на СЗО за МИ включват един от следните признаци:

·         дефинитивна ЕКГ

·         Типична или атипична ангинална болка с продължителност над 20 минути, заедно с ЕКГ промени и/или анормални ензими

·         Типична ангинална болка с ензимни промени, ЕКГ може и да не е налично

         Нестабилната ангина пекторис се разграничава от не Q-миокардния инфаркт по високите плазмени нива на CK-MB или Troponin T при последното заболяване.

         Целите на терапията са следните и те трябва да бъдат постигнати симултантно по възможност: (1) реваскуларизация; (2) предотвратяване на компликациите и морбидността; (3) предотвратяване на реоклузиите; (4) повлияване на гръдната болка/дискомфорт; (5) супресия на коагулационната активност измерено и чрез D-димер – целта е редукция на стойностите му с поне 60% в сравнение с изходните измерено в края на първата седмица от началото на инфаркта (Eur Heart J. 2007 Feb)

До болничната терапия включва приложението на:

·         Кислород

·         Аналгезия

o        Морфин – 2 - 4 мг венозно през 5-15 минути, следи се за настъпване на хипотония, летаргия и респираторна депресия

o        Фентанил – се ползва ако липсва морфин, дозата е по 1 мл през 5-15 минути до обща доза максимум 5 мл

o        Нитроглицерин – 0.5 мг през 5 минути до утихване на болката (обикновено са достатъчни 3 приема)

·         Ацетизал – 300 до 350 мг, в зависимост от наличната лекарствена форма (не 100 мг) се сдъвкват от пациента, ако пациента не може да приема аспирин, се ползва Clopidogrel, но след пристигането в шоковата зала (това не се приема от всички има препоръки за ползването му в до болничната помощ и аз съм съгласен с тях). Препоръчва се и комбинацията от интравенозен/орален аспирин (250 мг) + 600 мг Плавикс даваща максимално добра супресия на тромбоцитната активация (Arch Mal Coeur Vaiss. 2006 Oct). Ако се ползва като монотерапия началната доза на Плавикс трябва да е 600 мг, защото дава по добра и по мощна супресия на тромбоцитната агрегация[1] Двойната антитромбоцитна терапия с или без Варфарин не води до разлика в 6-месечната смъртност и общата болестност на пациента[2]  

·         АСЕ инхибитори: в първите 24 часа от началото на острия инцидент, няма голямо значение какъв е вида на ЕКГ, противопоказани са ако пациента е с хипотония под 100 мм Hg. АІІ блокерите са алтернатива на АСЕ инхибиторите, само ако фракцията на изтласкване е под 35 % или в първите 10 дни от началото на инфаркта не са ползвани АСЕ инхибитори. АСЕ инхибиторите са препарати от първа линия.

·         Като опция (в зависимост от наличните медикаменти) в обема на до болничната медикаментозна помощ могат да се включат приложението на glycoprotein IIB, IIIA блокери, Clopidogrel (желателно е да се включи като част от задължителната терапия на ОКС) и бета-блокери (ако има диабет не се ползват, ползват се АСЕ инхибитори, но трябва да се има предвид, че в около 40% от пациентите с ОКС може да има подлежащ диабет). Приложението на бета блокери забавя развитието на артериалното коронарно заболяване[3] Има много доказателства за благоприятното приложение на комбинацията от Clopidogrel и аспирин още в до болничната помощ. Има и доказателства за благоприятното повлияване на пациентите (по добра супресия на тромбоцитната активация и реактивност)   от начална въвеждаща доза от 600 мг Clopidogrel в сравнение с доза от 300 мг (Arch Mal Coeur Vaiss. 2006 Oct). Доза от 75 мг не е уместна да се ползва в условията на спешност. В Япония са ползвани като част от терапията на ОКС и статини (аторвастатин), като преценката е че ефектът от приложението им подобрява общата прогноза на пациентът (Circ J. 2007 Jan)

·         Статини – при все че тази терапия е в процес на изследвания, приложението на статини при над 300 000 пациента с ОМИ показва по добра прогноза за пациента ако се употреби статин в първите 24 часа от началото на ОМИ[4]

Болнична терапия

         Преди началото на терапията е резонно да се изследват маркерите за некроза (troponin T и I), маркерите за наличие на тромбоза (D-dimer и нива на fibrinopeptide A), маркерите за възпаление (C реактивен протеин, експресия на рецепторите за клетъчна адхезия и neopterine) както и маркерите за “добра прогноза” (interleukin-10 и В типа натриуретичен пептид).

         Ранната реваскуларизация е първи приоритет, следващите стъпки са допълнителни. Ранната рутинна посфибринолитична ангиопластика дава по добра миокардна реперфузия от първичната ангиопластика (Eur Heart J. 2007 Jan)

Една от ранните инвазивни стратегии е ежедневното ползване на аспирин 325 г, не 80 или 100 мг), Еноксапарин х 1 мг. субкутанно през 12 часа и Abciximab до перкутанната коронарна интервенция (N Engl J Med/2006). Дори ранното самостоятелно приложение на Abciximab преди PPCI води до по добра миокардна реперфузия след процедурата при пациените с първи епизод на СТЕМИ (Am Heart J. 2007 Mar)

Първата цел без възможност за хирургична интервенция е да се отдифиринцират пациентите със STEMI, а при останалата група пациенти да се направи вътре групова диференциация на пациенти с висок риск включваща и тези със съмнение за десекация на аортата, и пациенти с нисък риск (това не винаги е възможно). Наличието на митрална регургитация е свързано от повишен риск за развитие на сърдечна недостатъчност, лево вентрикуларна дисфункция или и двете, прогресията на митралната региргитация след овладяване на острия коронарен инцидент е свързано с повишен риск от рехоспитализация (Eur Heart J. 2007 Feb)

         При високо рисковата група пациенти се започва с приложението на Clopidogrel (независимо от вече приетия ацетизал), и субкутанно нискомолекулярни хепарини Enoxaparin (1mg/kg/12 часа) или венозно нефракциониран хепарин (70 единици/kg начална доза след това 12 - 15 единици/kg/час) до постигане на aPTT нива от 1.5 до 2.5 над нормата. Приложението на Fondaparinux (Arixtra), единична дневна доза от 2.5 мг,  има сравним с Еноксапарин ефект, но води до по-малко странични реакции вкл.кървене. Препаратът е показан за лечение на болни с нестабилна ИБС/NSTEMI, при които не се налага спешно извършване на PCI, а също така и за лечение на МИ с ST-елевация (STEMI).

Еноксапарин е по ефикасен от нефракционирания хепарин за редуциране на тихия или клинично доказан миокарден инфаркт без Q зъбец и без ST елевация. Приложението на Еноксапарин (Clexane) води и до повишена преживаемост при тази група пациенти (Am J Cardiol. 2007 Jan). Ако има противопоказания на приложение на фибринолитици се ползват нискомолекулярни хепарини.

         Приложението на бета блокери (ако няма противопоказания: астма, AV блок І степен, сърдечна недостатъчност) е втората по важност стъпка при пациенти без ST елевация независимо от това дали са високо или ниско рискови При високо рисковите пациенти се започва с парентерално приложение на бета блокер например Metoprolol в доза 5 мг като бавна венозна инфузия, ако е необходимо дозата може да се увеличи до 15 мг, следи се сърдечната честота да не спадне под 60 удара/минута, след това се преминава към орално приложение на бета блокер. При ниско рискови пациенти бета блокерите могат да се приложат първоначално и орално. Ползата от бета блокадата е доказана дори при използването й при диабетици. Блокери на калциевите канали се ползват когато им противопоказания за използването на бета блокери, приложението на кратко действащи дихидрипиридинови блокери на калциевите канали (nifedipine) е свързано с повишен риск и е противопоказано при пациенти с остър коронарен синдром.

         Ако няма контра индикации за приложение на IIb-IIIa инхибитори (анамнеза за кървене 6 месеца назад, интракраниални хеморагии, хеморагичен инсулт в последните 2 години, неконтролирана хипертония, хирургични интервенции в последните 6 седмици, тромбоцити по малко от 100 000/мл) третата стъпка е приложението на този клас препарати. Glycoprotein (GP) IIb/IIIa антагонистите предотвратяват свързването на фибриногена, което блокира тромбоцитната агрегация.

·         Abciximab е муриново клонално антитяло, свързва се с рецепторите и намаля тромбоцитната агреагация с 80%, ефекта му продължава 48 часа след края на инфузията. Първоначалната доза е 0.25 mg/kg като венозен болус последвани от инфузия с доза 0.125 mcg/kg/минута; максимум10 mcg/минута за 12 часа 

·         Eptifibatide е антагонист на тромбоцитните GP IIb/IIIa рецептори, който реверзибилно предотвратява свързването на фактора на von Willebrand, фибриногена и други адхезионни лиганди към GP IIb/IIIa рецепторите. С края на инфузията настъпва и края на ефекта на препарата. При нестабилна ангина: 180 mcg/kg венозен болус, последван от продължителна инфузия на 2 mcg/kg/min;  Пациенти подлежащи на PCI: 135 mcg/kg IV болус; приложен преди PCI,последван от продължителна инфузия в доза 0.5 mcg/kg/min. Ефекта на Абциксимаб и Епифибатиде е сходен (Mayo Clin Proc. 2007 Feb)

·         Tirofiban е непептиден антагонист на GP IIb/IIIa рецепторите, инхибира над 90% от тромбоцитната агреагация Прилага се в доза 0.4 mcg/kg/min IV в продължение на 30 min; поддържаща инфузия в доза 0.1 mcg/kg/min

·         Приложението на тези препарати преди ангиографията намаля постсмъртността след ОКС. Средното време за приложение на тези препарати е 18 часа (February 14, JAMA)

Ако пациента е с: (1) повишени нива на тропонините и/или (2) пристъпна или продължителна болка пред 30 минути и/или (3) елевация на ST сегмента с 1 мм в едно или две отвеждания, развитие на ляв бедрен блок или депресия на ST сегмента във V1 и V2 се пристъпва към тромболиза или пациента се насочва за перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика или първична PCI. Терапия от първи ред е PCI, към тромболиза се пристъпва при невъзможност за осъществяването й или при пациенти с давност на инфаркта над 12 часа. В България това не се приема обаче за вярно, а и не е възможно да бъде направено засега като масова практика. Касата изисква определено време за извършване на реваскуларизацията. Не се признава аргументация за късна тромболиза.

При невъзможност за тромболиза > Еноксапарин в доза 1 мг/кг през 12 часа.

Приложението на предсърден натриуретичен пептид (0.025 гами/кг/мин в продължение средно на 2.5 дни) намаля смъртността при ОМИ след ангиопластика (J Am Coll Cardiol 2007;49:667-674)

         Скорошни изследвания (FRISC II and TACTICS-TIMI 18) подсказват ранен агресивен подход (ранна диагностична коронарна ангиография и PCI или CABG) в първите 48 часа от началото на симптоматиката и при пациенти с остър коронарен синдром без ST елевация (девиация на ST сегмента, повишени сърдечни маркери или TIMI рискови точки над 3). Приложението на лекарство отделящи стендове (Sirolimus или Paclitaxel) намаля честотата на реинфарктите (Am J Cardiol 2007;99:333-338). Приложението на Bivalirudin преди коронарна интервенция не се препоръчва (Coron Artery Dis. 2007 Mar).

         Компликации от тромболитичната терапия се наблюдават при 0.5-1% от пациентите, най-сериозната компликация е интакраниалната хеморагия. Противопоказанията са свързани с възрастта на пациента (да не е над 70 годишна възраст), да няма хеморагични инциденти в анамнезата си, да няма неконтролирана хипертония.

         Долната таблица сумаризира препаратите използвани за тромболитична терапия

 

Тромболитична терапия при остър коронарен синдром

 

Стрептокиназа

Alteplase; Тъканен плазминогенен активатор (t-PA)

Reteplase

Tenecteplase (TNK-t-PA)

Източник

Група C стрептококи

Рекомбинантна DNA

Рекомбинантна DNA

Рекомбинантна DNA

Полу живот

20 минути

5 минути

15 минути

20 минути

Стандартна доза

1.5 милион единици

100 mg

20 единици

40 mg

Приложение

750,000 единици за 20 минути последвани от 750,000 единици за 40 минути

Първоначален болус от 15 mg, последван от 50 mg инфузиране за 30 минути и 35 mg инфузирани през следващите 60 минути

10 като болус за 2 минути, дозата се повтаря след 30

Болус в зависимост от теглото, 0.5 mg/kg

Антикоагулация след инфузията

Aspirin, 325 mg дневно;

Aspirin, 325 mg дневно; хепарин 5000 единици като болус последвани от 1000 единици на час допълнително се модифицира дозата, за да се поддържа PTT 1.5–2 пъти над нормата

Aspirin, 325 mg дневно; хепарин 5000 единици като болус последвани от 1000 единици на час допълнително се модифицира дозата, за да се поддържа PTT 1.5–2 пъти над нормата

Aspirin, 325 mg дневно

Тромб селективност

Ниска

Висока

Висока

Висока

Фибриногенолиза

+++

+

+

+

Кървене

+

+

+

+

Хипотония

+++

+

+

+

Алергични реакции

++

0

0

+

Реоклузии

5–20%

10–30%

5–20%

PTT = парциално тромбопластиново време

 

         Високите нива на troponin-I (cTn-I) и високо сензитивния С-реактивен протеин (hs-CRP) са свързани с повишен риск от неуспех на фибринолизата и повишена смъртност в рамките на 30 дни след инфаркта[5]

Ако има неуспех от реканализацията > PCI (перкутанна коронарна интервенция), доказана ефективност само при пациенти със STEMI (J Am Coll Cardiol 2007; 49), след нейното провеждане обаче не се препоръчва рутинната употреба на нефрациониран хепарин (Am J Cardiol 2007;99:202-207)

Статините трябва да се ползват колкото се може по рано в хода на ОКС. Приемат се доживот. Аторвастатин е най-мощния засега статин. Нивата на “лошия холестерол” са пост прогностичен маркер. Колкото по ниски са те, толкова по дълго живеят пациентите. Статините увеличават обаче нивата на HDL холестерола само до 6%,  по високо повишаване на тези нива изисква по високи дози статини, които води до поява на страничните им реакции. Приема на статини е свързан с намаление нивата на коензим Q10 в миокарда, което налага ползването на препарат съдържащ този ензим като част от терапията със статини (4th Annual Natural Supplements Conference 01-2007).

         Селективните алдостеронови блокери Elperinone лимитират вентрикуларното ремоделиране след ОМИ. Ако фракцията на изтласкване е под 40% този клас препарати трябва бързо да се включат към лечението. Най-късно те се включват до 14-я ден от началото на ОМИ и терапията с препарата продължава 16 месеца. Този клас препарати към който спада и алдостерон, трябва да се ползват с голямо внимание при пациенти с ХБН и хиперкалемия.

         Стимулирането на миокардната неоангиогенеза в инфарктирания участък е въпрос не на препарат, а на пари. Корлентор в доза 2 х 7.5 мг има такова действие, може да се ползва и Дипиридамол в доза 3 х 75 мг на гладно (макс.на ефекта настъпва към6-8 месец).

         Терапевтичния фокус трябва да е насочен също към контрола на гликемията (при диабетици), хиперхолестеролемията и кръвното налягане.

Клинични признаци подсказващи наличие на дисекираща или симптоматична аневризма:

·         Клинични признаци на исхемия заангажиращи няколко органни системи

·         “Разкъсваща” болка

·         Болка ирадиираща към гърба, устните и долните крайници

·         Общи находки: хипертония, сърдечен шум, намален или липсващ пулс

·         Рентгенологични находки: увеличен диаметър на асцендентната аорта, абнормалии около аортната изпъкналост

·         Несъответствие на кръвното налягане на лявата и дясната ръка

Наличие на клинична констелация от гореизброените признаци е основание за извършване на компютърна томография.

До извършване на хирургичната намеса терапията включва използване на Nitroprusside или Esmolol (първоначална доза 0.1 mg/kg/min IV; дозата се увеличава постепенно с 0.05 mg/kg/min през10-15min до обща доза от 0.2 mg/kg/min) за контролиране на кръвното налягане.

Вторичната профилактика на ОМИ е голям терапевтичен въпрос.

ALLHAT изследването посочи, че адекватната антилипидемична и антихипертензивна терапия води до намаляне честотата от сърдечни атаки. Обаче една от препоръките им да се ползват тиазиди като антихипертензив то първа линия не е удачна според мен при пациенти претърпели ОМИ. АСЕ инхибиторите са си по добрия избор. 

Аспирин или Плавикс ? CARRIE доказва категорично – Клопидогрел. Доказано намаляне на смъртността ако се взима в продължение на 12 месеца. А след това ? Ако Вие сте получили инфаркт и знаете, че от този препарат и статини ще живеете по дълго нима няма да го взимате ? Има проучвания, които показват че този Клопидогрел при нужда може да се взима и години. Много малко значение има какъв е инфаркта, колкото и проучвания да има в тази насока, пациентите с ОМИ са с повишен риск от смъртност и грижите за тях трябва да са максимализирани.

При пациенти с втори некротичен инцидент Плавикс + Ацетизал (100 мг дневно) е една от най-добрите профилактики на 3-я инцидент. Доказаната ефективност на Клопидогрел е приложението му в продължение на 12 месеца, ползван е обаче при отделни пациенти и до 36 месеца.

Комбинацията: силен статин, клопидогрел, АСЕ инхибитор, бета блокер +/- ацетизал е добра и надеждна.

Ползването на статини трябва да се придружава от едновременното ползване и на коензим Q10, защото след 3-я месец от началото на сатитновата употреба сърцето започва да губи този ензим (4-та национална конференция на Американските диетолози).

След острия коронарен инцидент пациентът трябва да е информиран да си промени навиците, да спре да пуши, да спазва диета (30% по малко калории от нормалното за възрастта), да редуцира теглото си, да извършва умерена физическа активност, да не ходи дълго време на плаж (за по младите пациенти). Трябва да се обърне внимание на менталното състояние на пациента, ако е с повишена нервна възбудимост, стратегически важно е тази нервна възбудимост да бъде овладяна.

Бензодиазепините имат и ползи и вреди – към вредите се включва индукцията на лекарствения метаболизъм на другите приемани препарати, препаратът Симпатил (2 х 2 независимо от храненето, последната доза се приема 10-20 минути преди лягане – изискват се 20 - 25 дни, за да разгърне напълно ефектът си) е на билкова основа и има чудесен ефект за купиране на повишената нервна възбудимост, при липса на странични реакции. Може да се приема доживот.



[1] Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007 Feb;46(2):107-10.

[2] Eur Heart J. 2007 Jul;28(14):1717-22. Epub 2007 Jun 11.

[3] Ann Intern Med 2007;147:10-18.

[4] Am J Cardiol 96:611, 2005

[5] Heart 2007;93:952-956