Active Image

Терапията на диабетната кетоацидоза започва веднага след диагностицирането й.

         Осигуряват се два венозни пътя.

         Първия диагностичен пакет включва: уринния ток, серумната глюкоза, електролитите (калий, фосфор, магнезий, калций), киселинно алкалното равновесие, и кръвно газовите стойности, взимат се хемокултури при съответните индикации, ЕКГ (за инфаркт и за отражението на калиевия дисбаланс), рН, КАС, осмоларитета, при необходимост пациентът се катетиризира. Наблюдават се менталния статус, виталните признаци

        Целта не терапията е възстановяване на вътре съдовия обем, възстановяване последствията от инсулиновия дефицит, корекция на алкално киселинното равновесие и електролитния дисбаланс и лечение на причината предизвикала кетоацидозата.

        Стойностите на калия са определящи за терапевтичния подход, при всички случаи се почва с хидратация и венозно приложение на бързодействащ инсулин в доза 0.1 IU/kg/час: ако К е под 3.3 инфузията с инсулин продължава 30 минути допълнително се добавят 40 mEq KCL на всеки литър 0.9% натриев хлорат, ако калия е над 3.3 инфузията с инсулин продължава час и калий не се добавя, в интервала 30-та / 60-та минута при тези пациенти тече само натриев хлорат със скорост 500 мл/час.

       На 60-тата минута се проверява пак кръвната захар, електролитите и киселинно алкалното състояния на организма. Ако анионната дупка е над 25 се търси подлежащо заболяване и трябва особено внимание, ако дупката е под 25 пациентът ще реагира по добре и бързо на терапията.

       Между 1-я и 2-я час от началото на терапията ако стойностите на калия позволяват се ползва все още ако е необходимо инсулинова инфузия в доза 0.05-0.1 IU/kg/час. Ако е необходима корекция на калия дозата е както горепосочената. Проверява се дали е необходимо да се коригира магнезия (обикновено се ползват 2 мг магнезий на 1 литър натриев хлорат). Ако е необходимо се добавя орален фосфат.

      Следи се за рефракторна ацидоза (сепсис, инсулинови антитела), за поява на мозъчен оток, васкуларни тромбози, микомикозит.

      Нормализацията на анионната дупка изисква 8-16 часа, кетоацидозата може да се инхибира и по рано, целта е постепенно редуциране на кръвната захар – нивата на К определят скоростта на инсулиновата инфузия.

     Течности

     Приложението на 0.9% натриев хлорат е първата и семпла стъпка в лечението на диабетната кетоацидоза.

     Средно пациент с кетоацидоза има воден дефицит от 100 мл/кг (5-10 литра) и натриев дефицит от 7-10 mEq/kg. Първия литър натриев хлорат трябва да се приложи в първите 30 минути от началото на терапията, първите 2 литра се прилагат между 0 и 120-тата минута от началото на терапията, следващите 2 литра между 2 и 6-я час и след това още 2 литра между 6-я и 12-я час. Това обикновено коригира 50% от наличния воден дефицит, следващите 50% се коригират в следващите 12 часа. Тъканната реперфузия се възстановява с възстановяването на вътре съдовия обем което води и до подобрение в действието на инсулин. Повишаването на гломерулната филтрация води до намаляне на глюкозната концентрация и спомага за елиминиране на кетотелата. Когато серумната глюкоза спадне до 13-6 mmol/L натриевия хлорат се замества от 5% Декстроза.

     При възрастни пациенти е строго препоръчително мониторирането на  централното венозно налягане или пулмонарното артериално налягане.

     Инсулин

     Идеалния начин за приложението му е чрез инсулинова помпа (ползва се само бързо действащ инсулин). Неизследван е засега ефектът на инхалаторния инсулин в условията на спешна помощ в отдалечени райони (в условията на общата практика, има региони с лекарски практики в чужбина с диаметър над 100-150 километра от най-близкия пункт за транспортиране, не за първично лечение на такива болни).

     Ефектът от приложението на инсулина се проявява веднага. Вече не се препоръчва първоначален болус (има консенсус да си избягва при деца и полу съгласие, че при възрастни може и да не се ползва) Желаното намаляне на плазмената глюкоза е вторичен феномен следващ възстановяване чувствителността на инсулиновите рецептори след приложението на течности и подобряването на реналната реперфузия. Плазмения полу – живот на инсулин 4-5 минути, а ефективния физиологичен ефект 20-30 минути. Противопоказано е мускулното или субкутанно приложение на бързодействащ инсулин при диабетна кетоацидоза.

     Около 1-2% от пациентите с кетоацидоза не реагират на приложението на инсулин, главната причина за това е наличието на инфекция. При тези пациенти терапията продължава с хидратация докато нивата на плазмената глюкоза почнат да спадат с 2-4 mmol/L/час след което се прилага инсулинов болус с бързодействащ инсулин в доза 0.2-0.4 IU/kg, след което инсулиновата инфузия продължава в стандартна доза, докато изчезне кетонемията (наблюдава се урината: погледнете “Ацетоацетат” в Лабораторна диагностика).

Ако пациентът е с хипокалемия (стойности под 3.3) 30 минути преди началото на инсулиновата терапия се прилагат 10-15 mEq/h калий.

Калий

Размера на калиевия дефицит при кетоацидоза е 3-5 mEq/kg, този дефицит се дължи на инсулиновия дефицит, на повръщането и на метаболитната ацидоза. Само 2% от общото количество калий е интраваскуларно. Повечето пациенти с диабетна кетоацидоза са с нормални или повишени нива на калия, ако има намаление в стойностите му се налага заместителна терапия в първите 24-36 часа. Целта на терапията е да се поддържат нормални екстрацелуларни калиеви нива по време на острата фаза на кетоацидозата и да се коригира интрацелуларния дефицит за няколко дни. По време на началната терапия нивата на калий могат да паднат рязко, поради стимулирането на ре ентри в клетките, по рядко поради увеличаване обема на екстрацелуларните течности. Ако нивата на калий паднат бързо могат да се развият фатални аритмии, паралитичен илеус и рабдомиолиза.

Ранно приложение на калий е стандартна терапевтична мярка при повечето пациенти, но в първите обеми на натриевия хлорат не се добавя калий, защото може да се развие хиперкалемия поради опасно повишение на екстрацелуларните нива. Стриктно се следят промените в ЕКГ за повяна на хиперкалемия. Калий се добавя когато плазмените му стойности спаднат под 4 mEq/L или обема на отделената урина започне да се удвоява, ако нивата на калий паднат, а отделянето на урина не се увеличи или дори парадоксално се намали калий не се прилага (особено във втория случай с развитието на олигурия). Първоначални нива на серумния калий над 5 говорят за тежка ацидемия. Промяната на рН с 0.1 води до промяната на плазмените нива на калия се променят с 0.5 mEq/L обратнопропорционално.

Ако първоначалните нива на калия са под 3.3 mEq/L се добавя калий в доза 15 to 20 mEq/h.

След като пациентът е в състояние да приема орално течности се прилага орално и калий в доза 100 - 200 mEq/дневно. Обикновено са необходими общо 500 mEq.

Фосфат

Острия фосфатен дефицит (под 1 мг/дл) води до хипоксия, рабдомиализа, хемолиза, респираторна недостатъчност и сърдечна дисфункция. Коригирането на фосфатния дефицит започва само ако нивото на фосфата е под посоченото. Ползва се орален фосфат, но това може да предизвика диария.

Не е желателно ползването на венозен фосфат поради развитие на сериозни странични реакции.

Магнезий

Симптоматичната хипомагнезия при ДКА е рядко наблюдавана, хипомагнезията инхибира отделянето на паратироиден хормон, което предизвиква хипокалциемия и хиперфосфатемия. Ако нивата на плазмения магнезий са под 1.2 mg/dL или се появят симптоми на хипомагнезия се прилага орален магнезий.

Бикарбонат

          Рутинната употреба на бикарбонат при ДКА не се препоръчва.

        Деца с нива на рН под 6.7 се възстановяват от ДКА и без приложението на бикарбонат.

        Развитието на ацидоза независимо от агресивното лечение на ДКА говори в полза на причина за ацидозата различна от ДКА (лактат от сепсис, чревен инфаркт).

        Много внимателно трябва да се ползва бикарбонат при ДКА.