Клиничен случай: подход към моноартрит

Представяне на пациентът:

Касае се за 58 годишен пациент,  с болка в дясното коляно от  вчера. Бивш футболист.  Същият страда от:

  • Артериална  хипертония
  • Дислипидемия
  • Преживян non-STEMI ОМИ преди 3 години

Пациентът приема редовно следните медикаменти:

  • Хидрохлортиазид
  • Рамиприл
  • Аспирин
  • Розувастатин

Физикално: подуване на дясното коляно  от предната вечер, подуването е  станало неочаквано бързо и  пациентът не го е травмирал преди появата  на подуването. Затруднения в  движението на дясното коляно. Приел  е парацетамол по повод на болката, но  без  ефект.

Подход при моноартрит

Диагнозата  не е трудна за установяване, защото при острия моноартрит има новопоявила се остра болка  и подуване  на  засегнатата става. При все това острият моноартрит е спешно състояние, защото крие  риск  от сериозна морбидност, като най-честото усложнение е развитието на не-гонококов септичен артрит,  който  ако  не  се ллекува навреме бързо  ще разруши ставата -за няколко дни и може дори да се развие системен сепсис. Всичко това прави  септичният  артрит мускулно-скелетна спешност.

Винаги  прегледът  започва с  установяването  на виталните признаци на пациентът, търсим данни за евент. наличие  на сепсис и/или хемодинамична нестабилност на пациентът.

Когато пациентът е  стабилен  се снима  задълбочена  анамнеза, като  се  установяват и асоциираните рискови фактори, както и евент.находки които ще са  ни от полза при  изграждането на диференциалната диагноза.   Полезен  подход е разделянето на острият  моноартрит на:

  • Травматичен
  • Инфекциозен
  • Инфламаторен
  • Крисален (субгрупа  на инфламаторния)

Изследванията освен анамнезата и физикалният преглед включват още и ставна аспирация. Често лабораторните  находки са неспецифични и не са  от голяма полза при  диференциалната диагноза:  наличието на  левкоцитоза може да е  както реактивна находка, така  и  признак на инфекция. Образните изследвания вкл. ЯМР  често са нормални или  показват неспецифични изменения и поради това често не са част от ПЪРВОНАЧАЛНИЯ диагностичен план при  пациентите с остър моноартрит.

Анамнеза  при  пациентите с  остър  моноартрит

Много етиологии  могат да се  представят клинично със  ставна болка,  подуване  на  ставата и огранчение на движенията й. Ето защо ролята на  анамнезата  е да  детерминира вероятността от  наличието на една или  друга  етиология,  като следните насоки ще са ви от полза в  практиката:

  • Начало  на болковият синдром (внезапно или постепенно):
    • Внезапното начало подсказва наличието на не-инфлламаторен остеоартрит или начален стадий на хроничен инфламаторен артрит
    • Острото начало  подсказва  наличието на кристаллен,  инфекциозен или травматичен  остеоартрит
  • Прогресия на болковият синдром:
    • Предишни подобни епизоди подсказват  наличието на кристаллен  илли рекурент инфламаторен процес
  • Асоциирана симптоматика:
    • Кожен целулит, или треска, респираторни, гастроинтестинални или уринарни симптоми  подсказват наличието на септична става
    • Болка в  гръбначният стълб подсказва наличието  на спондилоартропатия
    • Екстраартикуларните манифестации на хроничният инфламаторен артрит включват манифестации на  инфламаторно  чревно заболяване, псориазис, улцерации  по мукозните мембрани  и увеит (предимно преден)
  • Травма: лесно се  установява  евент. й наличие  или липсата й

Установяване  на рисковите фактори:

  • Рискови фактори за  сексуално трансмитрани инфекции  или  други инфекции:
    • Непротектиран секс, множество секс-партньори - може да подсказва евент.наличие на  гонококова инфекция
    • Ухапване от кърлеж по тялото - може да  подсказва наличие  на  Лаймска болест
    • Наличие на данни за имунокомпрометираност  като  хроничен  алкохолизъм, захарен диабет  и  прием  на имуносупресивни лекарства, както и други естествено
  • Медикаменти:
    • Диуретици,  Аспирин,  Циклоспорин - могат да провокират подагра
    • Антикоагуланти -  мислете и  за хемартроза
    • Хронична употреба  на  кортокостероиди вкл. инхалаторни кортикостероиди - трябва да се отхвърли аваскуларната костна некроза
  • Анамнеза за минали заболявания:
    • Персоналлна или фамилна положителлна анамнеза  за наличие на инфламаторно чревно  заболяване, псориазис,   анкилозиращ спондилит или други серонегативни спондилопатии
    • Признаци на  хронична  злоупотреба с алкохол - търсиме евент.подагра и/или имуносупресия
    • Рискови социални действия като: венозна употреба на  наркотици -  повишен  риск от поява на гонококов, септичен или  реактивен артрит

Физикален преглед

Ключовите елементи от физикалният преглед са:

  • Да се  установи дали  болката е артикуларна, периартикуларна или не-артикуларна:
    • Рестркцията в движенията на ставата, поява на болка при активни или пасивни  ставни движения  подсказват наличие на ИНТРААРТИКУЛАРНА ПАТОЛОГИЯ  напр.синовиално  възпаление, вътрешни промени  в ставата
    • Не  и пери-артикуларните причини включват: бурсит,  тендинит идруги мекотъканни  увреди
  • Да се  установи дали над засегнатата  става няма евент.кожен целулит -  увеличена  вероятност от наличие  на септичен артрит
  • Локаллизация на евент. ставен излив:
    • Интраартикуларните излливи НЕ  СА РАЗПРОСТРАНЕНИ ИЗВЪН СТАВНАТА КАПСУЛЛА, ако излива  е  с локализация над пателата  или олекранона това засилва вероятността  от наличие  на пре-пателарен или  олакранонов  бурсит
  • Установяване на асоциирани признаци:
    • Зачервявания:  напр. псориатични зачервявания, дисеминирана гонорея, еритема мигранс (Лаймска болест), еритема нодозум
    • Кожни тофи, ставен деформитет

Изследвания

Синовиалната аспирация и култура са изследвания  на  първи избор при  острият моноартрит!

Gram оцветяването и културата могат да  предоставят  дифинитивната диагноза  на  не-гонококовия септичен  артрит.  Допълнително на това, вида на аспирата, наличието на кристали  в него и клетъчни елементи могат да подскажат правилната диагноза:

 
  Причина Цвят Кл.елементи Неутрофили Вискозитет Други
Нормално   Жълтеникава под 0.2 под 25% Висок  
Не-инфламаторни Остеоартрит Жълтеникав 0.2-2.0 под 25% Висок  
Инфламаторен РА Жълт или опалесцентен 2.0 - 10.0 над 50% Нисък  
Инфекциозен Септичен артрит Жълт или опалесцентен Над  50 над 90% Вариабилен Позитивна бактериална култура
Кристален Подагра, псевдоподагра Жълт или опалесцентен 2.0  - 40.0 над 50% Нисък Кристали вкл.от пикочна киселина
Хеморагичен Травма,  хемофилия и антикоагуланти Червен 0.2 -  2.0 50 - 75% Вариабилен Множество еритроцити

БАЗИСНИ ЛАБОРАТОРНИ  ИЗСЛЕДВАНИЯ:  могат и да не са от полза.  Рискът за наличие на септичен артрит е  увеличен  при наличие на левкоцитоза в ПКК, ускорено СУЕ и повишени нива на С-реактивния протеин  (отразява активността на Интерлевкин-2). Повишения плазмен урат  е рисков за наличието  на подагрозен моноартрит, но трябва  да се  знае,  че при 1/3 от подагрозно болните с остра атака от болестта им пикочната киселина е нормална.

Септичен остър  моноартрит се наблюдава при  около 8% от пациентите, като най-честият причинител  е стафилококус  ауреус (в 37 - 56% от случаите). Гонококов  артрит се  наблюдава предимно при млади пациенти,на възраст под 30 години предимно,  той най-често е дисеминиран и/или миграторен, често се проявява с  тендосиновит.

ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:

Обзорна графия на засегнатата става, както  и на КОНТРАЛАТЕРАЛНАТА СТАВА понякога ни дава диагнозата наготово  естествено  с данните от анамнезата, физикалния преглед  и резултатите от ставната  аспирация. В допълнение на находките за ставна  увреда  при травма, може евент. да се установи наличието на  тофи или  данни  за ерозивен артрит.  Диагнозата  на артропатиите при Лаймската боласт  и гонококовото  заболяване се  основава предимно на анамнезата.