Клиничен случай: подход към моноартрит
Представяне на пациентът:
Касае се за 58 годишен пациент, с болка в дясното коляно от вчера. Бивш футболист. Същият страда от:
- Артериална хипертония
- Дислипидемия
- Преживян non-STEMI ОМИ преди 3 години
Пациентът приема редовно следните медикаменти:
- Хидрохлортиазид
- Рамиприл
- Аспирин
- Розувастатин
Физикално: подуване на дясното коляно от предната вечер, подуването е станало неочаквано бързо и пациентът не го е травмирал преди появата на подуването. Затруднения в движението на дясното коляно. Приел е парацетамол по повод на болката, но без ефект.
Подход при моноартрит
Диагнозата не е трудна за установяване, защото при острия моноартрит има новопоявила се остра болка и подуване на засегнатата става. При все това острият моноартрит е спешно състояние, защото крие риск от сериозна морбидност, като най-честото усложнение е развитието на не-гонококов септичен артрит, който ако не се ллекува навреме бързо ще разруши ставата -за няколко дни и може дори да се развие системен сепсис. Всичко това прави септичният артрит мускулно-скелетна спешност.
Винаги прегледът започва с установяването на виталните признаци на пациентът, търсим данни за евент. наличие на сепсис и/или хемодинамична нестабилност на пациентът.
Когато пациентът е стабилен се снима задълбочена анамнеза, като се установяват и асоциираните рискови фактори, както и евент.находки които ще са ни от полза при изграждането на диференциалната диагноза. Полезен подход е разделянето на острият моноартрит на:
- Травматичен
- Инфекциозен
- Инфламаторен
- Крисален (субгрупа на инфламаторния)
Изследванията освен анамнезата и физикалният преглед включват още и ставна аспирация. Често лабораторните находки са неспецифични и не са от голяма полза при диференциалната диагноза: наличието на левкоцитоза може да е както реактивна находка, така и признак на инфекция. Образните изследвания вкл. ЯМР често са нормални или показват неспецифични изменения и поради това често не са част от ПЪРВОНАЧАЛНИЯ диагностичен план при пациентите с остър моноартрит.
Анамнеза при пациентите с остър моноартрит
Много етиологии могат да се представят клинично със ставна болка, подуване на ставата и огранчение на движенията й. Ето защо ролята на анамнезата е да детерминира вероятността от наличието на една или друга етиология, като следните насоки ще са ви от полза в практиката:
- Начало на болковият синдром (внезапно или постепенно):
- Внезапното начало подсказва наличието на не-инфлламаторен остеоартрит или начален стадий на хроничен инфламаторен артрит
- Острото начало подсказва наличието на кристаллен, инфекциозен или травматичен остеоартрит
- Прогресия на болковият синдром:
- Предишни подобни епизоди подсказват наличието на кристаллен илли рекурент инфламаторен процес
- Асоциирана симптоматика:
- Кожен целулит, или треска, респираторни, гастроинтестинални или уринарни симптоми подсказват наличието на септична става
- Болка в гръбначният стълб подсказва наличието на спондилоартропатия
- Екстраартикуларните манифестации на хроничният инфламаторен артрит включват манифестации на инфламаторно чревно заболяване, псориазис, улцерации по мукозните мембрани и увеит (предимно преден)
- Травма: лесно се установява евент. й наличие или липсата й
Установяване на рисковите фактори:
- Рискови фактори за сексуално трансмитрани инфекции или други инфекции:
- Непротектиран секс, множество секс-партньори - може да подсказва евент.наличие на гонококова инфекция
- Ухапване от кърлеж по тялото - може да подсказва наличие на Лаймска болест
- Наличие на данни за имунокомпрометираност като хроничен алкохолизъм, захарен диабет и прием на имуносупресивни лекарства, както и други естествено
- Медикаменти:
- Диуретици, Аспирин, Циклоспорин - могат да провокират подагра
- Антикоагуланти - мислете и за хемартроза
- Хронична употреба на кортокостероиди вкл. инхалаторни кортикостероиди - трябва да се отхвърли аваскуларната костна некроза
- Анамнеза за минали заболявания:
- Персоналлна или фамилна положителлна анамнеза за наличие на инфламаторно чревно заболяване, псориазис, анкилозиращ спондилит или други серонегативни спондилопатии
- Признаци на хронична злоупотреба с алкохол - търсиме евент.подагра и/или имуносупресия
- Рискови социални действия като: венозна употреба на наркотици - повишен риск от поява на гонококов, септичен или реактивен артрит
Физикален преглед
Ключовите елементи от физикалният преглед са:
- Да се установи дали болката е артикуларна, периартикуларна или не-артикуларна:
- Рестркцията в движенията на ставата, поява на болка при активни или пасивни ставни движения подсказват наличие на ИНТРААРТИКУЛАРНА ПАТОЛОГИЯ напр.синовиално възпаление, вътрешни промени в ставата
- Не и пери-артикуларните причини включват: бурсит, тендинит идруги мекотъканни увреди
- Да се установи дали над засегнатата става няма евент.кожен целулит - увеличена вероятност от наличие на септичен артрит
- Локаллизация на евент. ставен излив:
- Интраартикуларните излливи НЕ СА РАЗПРОСТРАНЕНИ ИЗВЪН СТАВНАТА КАПСУЛЛА, ако излива е с локализация над пателата или олекранона това засилва вероятността от наличие на пре-пателарен или олакранонов бурсит
- Установяване на асоциирани признаци:
- Зачервявания: напр. псориатични зачервявания, дисеминирана гонорея, еритема мигранс (Лаймска болест), еритема нодозум
- Кожни тофи, ставен деформитет
Изследвания
Синовиалната аспирация и култура са изследвания на първи избор при острият моноартрит!
Gram оцветяването и културата могат да предоставят дифинитивната диагноза на не-гонококовия септичен артрит. Допълнително на това, вида на аспирата, наличието на кристали в него и клетъчни елементи могат да подскажат правилната диагноза:
Причина | Цвят | Кл.елементи | Неутрофили | Вискозитет | Други | |
Нормално | Жълтеникава | под 0.2 | под 25% | Висок | ||
Не-инфламаторни | Остеоартрит | Жълтеникав | 0.2-2.0 | под 25% | Висок | |
Инфламаторен | РА | Жълт или опалесцентен | 2.0 - 10.0 | над 50% | Нисък | |
Инфекциозен | Септичен артрит | Жълт или опалесцентен | Над 50 | над 90% | Вариабилен | Позитивна бактериална култура |
Кристален | Подагра, псевдоподагра | Жълт или опалесцентен | 2.0 - 40.0 | над 50% | Нисък | Кристали вкл.от пикочна киселина |
Хеморагичен | Травма, хемофилия и антикоагуланти | Червен | 0.2 - 2.0 | 50 - 75% | Вариабилен | Множество еритроцити |
БАЗИСНИ ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ: могат и да не са от полза. Рискът за наличие на септичен артрит е увеличен при наличие на левкоцитоза в ПКК, ускорено СУЕ и повишени нива на С-реактивния протеин (отразява активността на Интерлевкин-2). Повишения плазмен урат е рисков за наличието на подагрозен моноартрит, но трябва да се знае, че при 1/3 от подагрозно болните с остра атака от болестта им пикочната киселина е нормална.
Септичен остър моноартрит се наблюдава при около 8% от пациентите, като най-честият причинител е стафилококус ауреус (в 37 - 56% от случаите). Гонококов артрит се наблюдава предимно при млади пациенти,на възраст под 30 години предимно, той най-често е дисеминиран и/или миграторен, често се проявява с тендосиновит.
ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:
Обзорна графия на засегнатата става, както и на КОНТРАЛАТЕРАЛНАТА СТАВА понякога ни дава диагнозата наготово естествено с данните от анамнезата, физикалния преглед и резултатите от ставната аспирация. В допълнение на находките за ставна увреда при травма, може евент. да се установи наличието на тофи или данни за ерозивен артрит. Диагнозата на артропатиите при Лаймската боласт и гонококовото заболяване се основава предимно на анамнезата.