Сумаризирана информация

  • Експекторация на кръв или кръв съжаржащи храчки в количество, което води до дихателна недостатъчност
  • Нарушен ментален статус

Общи разсъждения

Около 5-15% от пациентите с хемоптиза имат животозастрашаваща такава. Острата хемоптиза се класифицира като масивна или немасивна. Пациентите с добро общо сътояние могат да понежат по голяма кръвозагуба от тези с компрометирана дихателна функция или налично сърдечно заболяване.

Най-честите причини за масивна хемоптиза биват:

· Травма

· Тромбоцитопения

· Масивна белодробна хемосидероза

· Левостранна сърдечна недостатъчност

· Руптура на пулмоналната артерия

· Аневризма на пулмоналната артерия

· Аортна аневризма

· Хередитарна химорагична телангиектазия

Масивното хемоптое има два големи източника:

  • Бронхиалната артерия – хемоптое поради системни причини
  • Пулмоналната артерия – хемоптое поради локални причини

За повече информация, моля прочетете статията „Хемоптиза

Патофизиология

Възпаление на бронхите

Възпалението на трахеобронхиалната мукоза е най-честата причина за хемоптое, но рядко е причина за масивно такова. При хроничнитя бронхит едновременно с бронхиалната хипертрофия хипертрофират и клоновете на пулмоналната артерия. Екзацербацията на хроничния бронхит може да не е причинена от вирусна или бактериална инфекция.

Белодробни или системни инфекции

Белодробната туберкулоза е една от важните причини за масивно хемоптое независимо от това дали се касае за остра фаза на болестта или хронична такава. При острата фаза хемоптоето може да бъде причинено от белодробна некроза образуваща или не каверни, които могат да се докажат рентгенологично.

Бронхиектазиите обаче остават най-честата причина за хемоптое в световен мащаб.

Бактериалната пневмония може да протече с хемоптое, но то обикновено не е масивно.

Неинфекциозни причини

Първият диагностичен фокус тук е инфаркта на пулмонален паренхим, и при все че белодробния тромбоемболизъм често протича с хепотпое, масивен белодробен инфаркт се развива рядко при това заболяване.

Възпалението на белодробният парнхим при грануломатоза на Вегенер може да бъде придружено хемоптое, често масивно.

Две автоимунни заболявания за които хемоптоето е характерно са: (1) синдром на Гудпасчър и (2) идиопатична пулмонална хемосидероза. Тези аболяванея не са асоциирани с белодробно възпаление, а кървенето се дължи на отделяне на антитела.

По рудките причини за хемоптоето са сърдечните, от които на първо място поставяме митралната стеноза и левостранната сърдечна недостатъчност. Пи тях кървенето се дължи на пулмоналната хипертония.

Белодробният карцином и бенигнените трахеални тумора са друга важна причина за масивно хемоптое.

Най-лесно се установява причината за кървенето при пулмоналната травма.

Независимо от причината за хемоптоето наличната подлежаща коагулопатия, тромбоцитната дисфункция поради уремия или прием на лекарства (аспирин) или тромбоцитопения са висикорискови за развитие на масивно животозастрашаващо хемоптое.

Клинично представяне

При пациентите с хронична продуктивна кашлица може да се наблюдава изкашляне на масивно количество кръв. При другите пациенти обикновено има изкашляне на храчки примесени с кървави жилки.

Степента на диспнеята корелира с тежестта на хемоптоето. Може да се наблюдава и дихателна недостатъчност.

Треската, кисело миришещата пот и нощните изпотявания говорят в полза на специфичен елодробен процес (туберкулоза).

Физикалният преглед може да не е от полза при установяване тежестта на хемоптоето. При все това трябва да се изследват: носа, синусите, фаринкса и ларинкса като източници на кървенето. Наличието на кръв в бронхите може да се манифестира с хриптене, крепитации или притъпен перкуторен тон. При пациенти с гръдна травма може да има подлежаща фрактура на ребра. Прегдеда на сърцето може да установи S3 или S4 галоп, крепитации в белодробните основи (еквивалентно на белодробен застой), митралния фациес не трябва да се пропуска също. При синдрома на Osler-Weber-Rendu синдрома има множество телангиектазии по кожата и мукозните мембрани.

Експекторацията трябва да се изследва за микобактерии или Gram позитивни или негативни бактерии, а също така и за наличие на малигнени клетки. Трябва да се изследват също така коагулационните каскади (външна и вътрешна система на кръвосъсирване), брой тромбоцити и хематокрит. Пулсовата честота корелира правопропорционално с обема на кръвозагубата, нивата на артериалното налягане също.

При все това в около 40% от случаите не може да се установи причината за хемоптизата дори след извършване на бронхоскопия.

При пациентите с хемоптое трябва да се пусне обзорна графия на бял дроб и сърце, а по възможност и компютърна томография на бял дроб. Търсим данни за инфилтрати, кухини, бронхиектазии или туморни маси. Понякога може да има неочаквани находки като декстрокардия например. Кръвта в белия дроб може да причини ателектази. Локализацията на кървенето изисква обаче извършване на ангиография на бронхиалната, а по рядко и на пулмоналната артерия.

Лечение на животозастрашаващото хемоптое

Първата терапевтична цел е евакуиране на кръвта от белия дроб чрез аспирация, която се извършва в шокова зала или в реанимационно отделение.

Следващата терапевтична цел е поддържане проходимостта в големите бронхи. Пациентът трябва да е с адекватна газообмяна, като за целта се прилага високодебитна кислородотерапия. Ако има коагулопатия тя трябва да се корегира.

След като пациентът се стабилизира трябва да се помъчим да установим източника на кървене.

Трябва да се има предвид, че скоростта с която пациентът губи кръв е правопропорционална на смъртността. Кръвозагуба на 500 мл кръв в първите 16 часа се асоциира със 75% смъртност, докато същата кръвозагуба за 16-48 часа се асоциира само с 5% смъртност.

Тежкостепенното хемоптое може да бъде объркано с хематемеза или кървене от орофаринкса или кървене вследствие заден епистаксис. Следващата стъпка е да се идентифицира дали кървенето е от трахеята или левия или десен бял дроб, което се извършва чрез използване на флексибелна бронхоскопия. Може да се извърши и ендоскопска боланна тампонада на кървящият белодробен лоб.

Ангиографията е ултимативен диагностичен метод при тежкостепенно хемоптое. Тя позволява изършването и на артериална емболизация.

Фармакотерапия

Препаратите подтискащи кашлицата вкл.кодеин трябва да се използват с особено внимание, за да се поддържа баланса между опита за намаляне дразненето на белия дроб от кървенето и поддържането на проходими големи дихателни пътища.

Често се налага приложение на прясно замразена плазма ако при пациентът има подлежаща коагулопатия.

Приложението на калциев глюконат при масивно кървене ими своите патофизиологични основания.

При данни за инфекция се започва емперична терапия с широкоспектърен антибиотик като целта е да се намали белодробното дразнене от възпалението. При наличие на туберкулоза се назначава антитуберкулозна терапия.

При невъзможност за артериална емболизация и провал на другите терапевтични мерки се налага хирургична резекция на кървящият лоб.

При масивна кръвозагуба поведението в условия на спешност е както при хиповолемичен/хеморагичен шок.