Сумаризирана информация

  • Остро начало
  • Жълтеница
  • Енцефалопатия

Общи разсъждения

Острата хепатална недостатъчност е бързоразвиващо се тежкостепенно нарушение на хепаталната функция. Често се касае за мултиорганна недостатъчност. В предтрансплантационната ера смъртността бе над 80%.

Интервала между появата на жълтеницата и началото на енцефалопатията се използва да се класифицира острата хепатална недостатъчност като:

  • Хиперакутна (0-7 дни)
  • Акутна (7-28 дни)
  • Субакутна (28 дни-12 седмици)

Острият вирусен хепатит, чернодробната цироза и парацетамоловата токсичност са най-честите причини за настъпване на остра хепатална недостатъчност.

Клинични особености

Началото на симптоматиката е остро с обща умора и загуба на апетит. По рядко пациентите се оплакват от абдоминална болка и повишене телесна температура.

Физикалният преглед показва наличие на жълтеница, хепатомегалия и палпаторна чувствителност в областта на десния горен абдоминален квадрант.

Признаците на енцефалопатията варират от лекостепенни промени в менталния статус до дълбока кома. Пациентите с 3-та и 4-та степен енцефалопатия имат обикновено мозъчен оток и увеличено интракраниално налягане. Авторегулацията на церебралния кръвен поток обекновено е загубена.

Олигтурията и аназарката обикновено се асоциират с повишена смъртност. Те се предизвикват от хиповолемия, тубулна некроза или хепаторенален синдром.

По късно в еволячията на острата чернодробна недостатъчност пациентите могат да развият хематемеза и/или мелена, както и хеморагии в мекиту тъкани поради изчерпване на коагулационните фактори, които се синтезират в черния дроб.

Клиничният курс на острата чернодробна недостатъчност обикновено се съпровожда от налични бактериални или фунгиални инфекции. Имунитета на тези пациенти е отслабен от хипопротеинемията (дефицит и на комплемент), както и от намалената функция на ретикулоендотелната система.

Коагулопатията може да се прояви и с мозъчни хеморагии, а също така и с ДИК синдром.

Лечение

При пациентите с лекостепенна хепатална недостатъчност се налага само адекватна хидратация, поддържане на еугликемията и електролитния баланс. Поради това, че острата чернодробна недостатъчност е бързопрогресивно заболяване често се налага приложение на кислород и чрез назална сонда – особено ако е наличен мозъчен оток.

Енцефалопатия и увеличено интракраниално налягане

Херниацията е главната причина за смъртта при остра хепатална недостатъчност ако церебралния оток и увеличеното интракраниално налягане не се лекуват адекватно.

Първата терапевтична мярка е главата на пациентът да бъде повдигната с 20-30 градуса. Осигурява се вентилаторна поддръжка, като целта е да има лекостепенна хипервентилация с цел намаляне на интракраниалното налягане и хиперемия.

Основаната терапевтична мярка е приложението на манитол в доза 1 грам/кг телесно тегло. Преди това трябва да се измери по познатата ви вече формула серумния осмоларитет на пациента, Манитол не се прилага ако осмоларитета е на горната граница на нормата или е повишен.

Някои клиницисти поддържат тезата, че употребата на барбитурати намяля интракраниалното налягане в комбинация с хипотремия. Приложението на барбитурати ще предотврати и появата на гърчове. Трябва да се има предвид обаче, че хепаталният метаболизъм на барбитуратите респ.плазменият им полу живот е пролонгиран при пациенти с чернодробна недостатъчност.

Кардиоваскуларна поддръжка

При пациентите с остра чернодробна недостатъчност има артериовенозен шънт и вазодилатация, които предизвикват тахикардия и хипотония. Намаления клирънс на вазоактивните субстнации предизвиква намалена васкуларна резистентност и хипотония. Необходимо е адекватно приложение на флуиди като поддържаща мярка.

Коагулопатия

Често се налага извършване на профилактчна хемотрансфузия с цел предотвратяване на коагулопатията. Ако се приложи витамин К3 (в доза 5-25 мг венозно) трябва да се има предвид, че той изисква 3 дневен период преди да се прояви ефектът му върху коагулацията.

Ренална недостатъчност

Реналната недостатъчност е честа при пациенти с остра чернодробна недостатъчност. Поддържането на еуволемия е критично важно. Ако азотемията персистира се пристъпва към хемодиализа.

Респираторна недостатъчност

Остър респираторен дисстрес синдром се наблюдава при 1/3 от пациентите с остра чернодробна недостатъчност.

Чернодробна трансплантация

Това е ултимативна терапевтична мярка. Противопокаанията за чернодробна трансплантация са: малигнитет, екстрахепатален сепсис, мозъчна хеморагия и неотговаряща на адекватна терапия церебрален оток.