Клинични перли

 Тежкостепенна гръдна болка с неочаквано начало и раздираща (разкъсваща по характер). Понякога болката е толкова силна, че пациентът изпада в шок и тогава диагнозата е много трудна.

 Асиметрията в пулсовия дефицит или в кръвното налягане е критичен индикатор за това, че е възможно да има аортна дисекация.

 Обзорната графия на гр.кош показва разширен медиастинум в 90% от случаите.

 Компютърната томография с контрастна материя потвърждава диагнозата.

 Нелекуваните пациенти имат смъртност както следва: 25% в първите 24 часа, 50% в края на първата седмица, 75% в края на първия месец и 90% до края на първата година.

 Терапевтични цели

1. Диагноза на аортната дисекация

2. Бърз транспорт до болница с отделение по васкуларна хирургия

3. Овладяване на болката – ползват се накротични аналгетици, при необходимост поради неповлияване се прилага невролепаналгезия или седоаналгезия.

ДИАГНОЗАТА „АОРТНА ДИСЕКАЦИЯ” ИЗКЛЮЧВА ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ !!!

Решението дали ще се приложи консервативна или хирургична терапия зависи от много фактори между които: (1) локализацията на аортата; (2) степен на хроничност; (3) тежест (големина) на аневризмата; (4) налични усложнения: дисекация, органно засягане, хемодинамична стабилност на пациента; както и от наличието на коморбидни заболявания.

Обобщено казано дисекация заангажираща асцендиращата аорта (тип ІІ по ДиБейки) или асцендиращата аорта и арката (тип І) се лекуват хирургично колкото е възможно по скоро. Дисекации заангажиращи само дисцендиращата аорта (тип ІІІ) се лекуват първоначално медикаментозно.

Индикациите за хирургично лечение на аневризма на торакалната аорта са:

1. Заангажиране на асцендиращата аорта или арката

2. Заангажиране на каротидната артерия, представено чрез неврологични аномалии

3. Заангажиране на реналната артерия представено чрез акцелирирана хипертония и преренална остра бъбречна недостатъчност

4. Признаци на руптура на дисекацията (перикардна тампонада и/или кардиоваскуларен колапс)

5. Остра аортна недостатъчност

6. Остър миокарден инфаркт поради дисекация на коронарния остиум

Целта на медицинската терапия е контрол върху хипертонията и редукция на сърдечното изтласкване.

Осигуряват се 2 венозни пътя, пациентът се катетеризира и урината се изследва регулярно, вада се кислород със скорос 5 литра/минута.

Ако пациентът е в шок се прилагат кристалоиди или хемотрансфузия, не се ползва допамин. Парикардиоцентезата е запазена терапевтична мярка ако има хемотампонада.

Ако пациентът е хипертоничен се намаля кръвното му налягане по следният начин:

Венозно приложен натриев нитропрусид се ползва в хода на острото овладяване на хипертонията. Този препарат трябва да се ползва с особено внимание при хепатални заболявания, хипотироидизъм и хипонатремия. Противопокозания за употребата му са:

1. Компенсаторна хипертония (коарктация на аортата, артериовенозен шънт)

2. Редуцирано церебрално налягане

3. Атрофия на оптичния нерв

Венозни и/или орални бета блокери са ефективни при хроничното или острото купиране на хипертонията. За препарат на първи избор се препоръчва Лабеталол, който освен бета блокираща притежава и алфа блокираща активност. Комбинираната вегетативна блокада дава възможност за по дорбо редуциране на инотропията. Лабеталол се прилага в първоначална доза от 10 мг в продължение на 2 минути, като дозата се повтаря през 10-15 минути в ескалиращ режим (от 20 до 80 мг еднократно), до постигане на обща доза от 300 мг, след което се преминава ако е необходимо на продължителна венозна инфузия в доза 1-2 мг/минута. При пациенти с хепато- ренално заболяване дозата се редуцира с 50%. Употребата на този клас препарати трябва да се извършва с особено внимание при пациенти със сърдечна недостатъчност, бронхоспастични заболявания, захарен диабет, периферно васкуларно заболяване и ренално заболяване. Противопоказания за употребата на бета блокери са: хиперсензитивни реакции, бронхиална астма, кардиогенен шок, АV блок ІІ или ІІІ степен.

Ако има противопоказания за употребата на бета блокери се ползват блокери на калциевите канали (клас ІV антиаритмици). Дозировката зависи от избрания препарат. Този клас препарати трябва да се употребяват с особено внимание при пациенти с пресен инфаркт на миокарда, конгестивна ренална недостатъчност, хипотония, хепато-ренално заболяване и мускулна дистрофия на Duchenn. Особено внимание налага употребата им в педиатирята. Не трябва да се ползват едновременно с бета блокери (валидно за Верапамил и Дилтиазем). Противопоказания за употребата на тази клас препарата са: SSS-синдром, АV блок ІІ или ІІІ степен, артериална хипотония, остър ОМИ и пулманална конгестия (отнася се за Дилтиазем), тежкостепенна лявовентрикуларна дисфункция, кардиогенен шок и сърдечна недостатъчност (отнася се за Верапамил), вентрикуларна тахикардия (отнася се за Верапамил), напреднала аортна стеноза (отнася се за Никардипин).   

АСЕ инхибиторите вкл.парентерални се ползват за овладяване на хипертония, която се дължи на засягане на реналните артерии. Този клас препарати се ползват с особено внимание при пациенти с хиперкалемия, ренални заболявания, хипотония, неутропения и аортна стеноза. Противопоказанията за употребата им са: ангиоедем, бременност, хипотония и падиатрични пациенти.

Важността на коналичен ОМИ винаги трябва да се има предвид, защото фибринолизата при пациенти с аортна дисекация, ще е фатална за тях.

 Ако има налична хемотампонада не се ползват диуретици или Допамин/Добутамин, единествената терапевтична мярка е перикардиоцентезата – източва се кръв докато систолното налягане не спадне до 110.

 При аневризма на аортата не се ползва допамин/добутамин в никакъв клиничен сценарий, защото се увеличава сърдечната контрактилност и периферно съдово съпротивление, което потенциално ще увеличи скоростта на дисекацията. Хипотонията при пациентите с аортна аневризма се дължи на: (1) остра аортна недостатъчност; (2) акутно кръвене или (3) перикардна тампонада. Лечението на хипотонията включва приложение на кристалоиди (ако хематокрита е под 0.20 се извършва хемотрансфузия по спешност, до 5-10 сака при необходимост), избягване на нитрати и максимално бързо извършване на хирургична операция. Ехокардиограмата и мониторинга на централното венозно налягане могат да спомогнат за поставянето на диагнозата „сърдечна тампонада”.