Клинични перли

 Абдоминална болка с неочаквано начало; пулсираща абдоминална маса и хипотония.

 Компютърна томография с контраст потвърждава диагнозата.

 Факторите предразполагащи към дисекация са: (1) артериалната хипертония, която е налична в около 70% от случаите и (2) циклична медиална некроза.

Терапевтични цели:

  1. Да се предотврати смъртта предизвикана от руптура на аортата
  2. Профилактика на тромбоемболизма
  3. Овладяване на симптомите предизвикани от аневризмата

Неоперативни терапии

Тук се включват периодичният мониторинг и мерките за редуциране на рисковите аторесклеротични фактори, вкл.адекватно лечение на хипертонията и употребата на антитромботични препарати (като Аспирин), HMG-CoA редуктазата (като Симвастатин) и бета блокери.

Тези мерки са подходящи за пациенти с малка (под 4 ст, средна вероятност за ежегодна рупрута 1-2%) и средна аневризма (4-6 ст, средна вероятност за ежегодна руптура 20-40%). Основание за употребата на статините е тяхното благоприятно действие при всички видове перифарно артериално заболяване, както и техните ползи при лечението на хиперлипидемията, която често придружава това заболяване. Трябва да се има предвид, че аневризмата расте със средна скорост 0.1 - 0.4 ст/година, като големите аневризми растът по бързо !

Скорошно изследвания показаха ползата от употреба на Доксициклин при ранно развиваща се аневризма, основание за което дава неговия антиинфламаторен ефект. Тази инфикация на употреба на Доксициклин е експериментална и не е одобрена от FDA.

Дори малки аневризми без хирургическа намеса могат да руптурират !

Дори подозрителността за започваща руптура изисква превеждане на пациентът към най-близката противошокова зала по местоживеене, където ще бъдат извършени всички изследвания и може да се поеме адекватното лечение на пациентът ако той изпадне в шок.

При постъпването в противошоковата зала на пациентът се осигурява постоянен венозен път (по добрия вариант е да се осигурят 2 периферни венозни пътя), дава му се 100% кислород (4 литра/минута) и се осъществява ЕКГ мониторинг.

Поставя се назогастрална сонда, за да се отбремени натиска върху аневризмата !

Пациентът се катетеризира, седимента се изследва и се следи уринното отделяне, ако се развие анурия то вароятно дисекацията е слязла на ниво ренални артерии.

Основният диагностичен проблем е дали аневризмата е кръвнала към колемната кухина, поради което се налага периодично изследване на хематокрита и хемоглобина и евентуално серийни ехографии до извършването на скенера с контрастна материя.

Ако хематрокрита спадне под 20 се започва веднага хемотрансфузия независимо от стойностите на хемоглобина !!!

Ако хематокритът е над тези стойности се прилагат 1-3 литра кристалоиди, за да се поддържа адекватно кръвно налягане.

Шока се овладява най-добре с хемотрансфузия (ето защо трябва да се вземе кръв за определяне на кръвна група още щом пациентът постъпи в противошоковата зала), ако това не е възможно се извършва преливане на кристалоиди.

Ако няма шок, първоначалните терапевтични мерки включват: (1) елиминация на болката и (2) редукция на систолното кръвно налягане до 110-120 (в идеалният вариант под 110) и диастолното до 60-75 – за целта се ползват само бета блокери (препарати от първа линия) с или без натриев нитропрусид (препарат от втора линия) !! Хипотензивната терапия започва с венозно приложение (рядко орално) на бета блокер и ако се налага се добавя натриев нитропрусид (50 мг Натриев нитропрусид се разтваря в 1000 мл 0.9% Натриев хлорат и се прилага в доза 0.5 мл/минута, ако е необходимо дозата се увеличава с 0.5 мл през 5 минути до постигане на адекватен контрол върху кръвното налягане). Ако има противопоказание за приложение на бета блокери могат да се ползват като препарати от първи ред калциеви антагонисти. Лабеталол (едновременен бета и алфа блокер; първоначална доза 1 мг/минута) или Есмолол (началната доза е 0.5 мг/кг, последвана от инфузия в доза 0.1 – 0.2 мг/кг/минута) са най-често ползваните бета блокери за тази цел, защото осъществяват бърза и титрабилна редукция на кръвното налягане. Ако има засягане на реналните артерии и последващ ребаунд на хипертонията е уместно да се ползват парентерални АСЕ инхибитори (Еналаприлат в доза 1.25 мг). ВАЗОДИЛАТАТОРИТЕ И ТИАЗИДНИТЕ ДИУРЕТИЦИ СА ПРОТИВОПОКАЗАНИ за предизвикване на медикаментозна хипотония при това заболяване, защото могат да стимулират развитието на дисекацията.  

За да се предотвратят епизодите на тахикардия и хипертония на всички пациенти с ДОКАЗАНА аортна аневризма се дава морфин в стандартни терапевтични дози. Това нямаля също така силата на сърдечните контракции и оттам размера на аортното налягане, което забавя руптурата.

Съвременните изследвания препоръчват ежегоден мониторинг ако аневризмата е под 3.5 ст, и шест месечен, ако аневризмата е над 3.5 ст.

Оперативни терапии

Отворена хирургическа операция: това е традиционният начин за лечение на аневризма, като достъпа до аортата е ретроперитонеален или чрез лапаротомия. Пациенти с повишен периоперативен риск са тези с преживян ОМИ, ИБС ІІІ ф.к., такива със СН (франция на изтласкване под 30%), ХБН ІІ и по висок ф.к.,ХОББ ІІІ и ІV ф.к., както и такива с чернодробна цироза комплицирана с асцит. Усложненията се делят на ранни и късни:

(1) ранни:

a. интраоперативно и постоперативно кървене

b. интраоперативен шок след възстановяване циркулацията на долните крайници

c. ренална недостатъчност

d. интестинална исхемия

e. увреда на уретрите

f. тромбоемболизъм на долните крайници

g. параплегия

h. пневмония

i. дълбоки венозни тромбози и последващ пулмонален емболизъм

(2) късни:

a. аневризма на анастомозата

b. неврологични компликации – исх.инсулт (най-сериозната постоперативна компликация)

c. инфекция на протезата

EVAR (ендоваскуларно аневризмално възстановяване): това е най-новият метод за лечение на абдоминална аневризма. Поставя се стенд чрез достъп от феморалната артерия. Показанията за този метод обаче са предимно инфраренално разположени аневризми. При 45-80% от абдоминалните аневризми може да се приложи тази техника. В 1.7% се налага извършване на отворена хирургична операция след ендоваскуларно поставяне на стенд. Смъртността е около 2.4%.

Преустановяване на тютюнопушенето се препоръчва при всички пациенти.

5 годишната преживяемост след възстановяване на аневризмалната увреда варира в границите на 47 до 84%.

Не пропускайте следното

Изследвайте абдомена при всеки пациент. Абдоминалната аневризма често изисква дълбока палпация.

Тази диагноза често се пропуска, налага се висока степен на клинична подозрителност.

Руптурата на еневризмата трябва да бъде лекувана хирургично.