Терапевтични цели: (1) редукция на пулмоналния капилярно-алвеоларен хидростатичен еквивалент и пулмоналния екстрафлуиден обем от белодробната циркулация; (2) прекъсване на порочните патофициологични цикли на състоянието: овладяване на хипоксемията, респираторния дисстрес и повишената активност на симпатикусовата нервна система, които депресират левовентрикуларната функция и водят до поддържане на белодробния оток; (3) кислородотерапия чрез фациална маска, неинвазивна вентилация или интубация; анксиолиза; намаляне на белодробната циркулация чрез приложение на вазодилататори и/или диуретици; инотропна поддръжка на сърдечната функция (4) ако има аритмия тя трябва да се лекува незабавно, защото влошава белодробния оток; (5) предизвикващите причини трябва да се идентифицират и лекуват ако белодробния оток е от некардиогенен произход.

ОСТЪР БЕЛОДРОБЕН ОТОК

Осигурява се проводимост на въздушните пътища и започва подаване на кислород. Ако се налага се извършва интубация.

Нитратите се ползват за да се индуцира вазодилатация, за редуциране на пулмоналната циркулация и сърдечното преднатоварване. Този клас препарати действат бързо и са най-ефективни за лечение на острия кардиогенен белодробен оток. Нитропрусид (0.25-20 гами/кг/минута) се ползва и в комбинация с нитратите, защото поддържа сърдечното изтласкване, което се намаля от нитратното действие. Трябва да се мониторира кръвното налягане и ако се прилагат двата класа препарати едновременно трябва да се предпочитат възможно най-ниските дози. Нитратите могат да се приложат както сублингвално в доза 0.4 мг през 5-10 минути (кръвното налягане не трябва да спада под 90 mm Hg) и ако ефектът е незадоволотилен се пристъпва към венозното им приложение в доза 5-20 гами/кг/минута, дозата може да се увеличи постепенно до 200 гами/кг/минута. При възрастни пациенти терапията започва с възможно най-ниската доза. Прекъсването на приложението на този клас препарати не трябва да става изведнъж. Противопоказания за венозното им приложение са: свръхчувствителност към нитроглицерин; повишено интрактраниално налягане, хипотония, некорегирана хиповолемия; констриктивен перикардит; перикардна тампонада. Противопоказанията за сублингвелното им приложение са: ранен миокарден инфаркт; тежкостепенна анемия; свръхчувствителност към нитрати; повишено интракраниално налягане. Трябва да се ползват с особено внимание при: възрастни пациенти, тежкостепенна анемия, глюкозо-6-фосфатен дефицит и ОМИ засягащ дясната камера.

Инхибиторите на ангиотензин конвертиращият ензим (АСЕ инхибитори) се прилагат при пациенти с остър белодробен оток предизвикан от ОМИ с ST елевация (ОМИ-STEMI) в първите 24 часа от развитието му освен ако няма противопоказания (хипотония, хиперкалемия, данни за хередитарен ангиоедем и други). Приложението на този клас препарати крие в себе си риска от развитие преходна неутропения/тромбоцитопения. Рядко приложението на този клас препарати се свързва с развитието на фулминантна хепатална некроза. Трябва да се ползват с особено внимание при: билатерална стеноза на реналната артерия, едновременна диуретична терапия, хиповолемия и аортна стеноза.

Морфин в доза 5-10 мг бавно венозно се дава, за да се редуцира дисстреса, притежава и вазодилататорен ефект (редуцира венозното връщане), притежава и леко инотропно действие. Не трябва да се ползва при тежкостепенна бъбречна недостатъчност. Бързото венозно приложение на Морфин може да предизвика белодробна хипертония и системна хипотония. Респираторна депресия може да се развие при пациенти с налично белодробно заболяване (относителна контраиндикация). Противопоказанията за приложение на морфин са: свръхчувствителност към опиоиди, тежка респираторна депресия или кома, гастроинтестинални обструкции вкл.илеус. Трябва да се употребява с внимание при: хипотироидизъм, болест на Адисон, дебилни пациенти, простатна хипертрофия, алкохолизъм, токсични психози (марихуана), уретрална стеноза, миастения гравис, ЦНС депресия (вкл.лекарствено индуцирана), делириум тременс, сърповидно клетъчна анемия и феохромоцитом

По нататъшната терапия включва приложение на: диуретици, вазодилататори и инотропни препарати.

Фуроземид се ползва за редуциране на циркулиращия обем и елиминиране на течност от белодробната циркулация. Дозата се удвоява постепенно (започва се с приложението на 40-80 мг Фуроземид, максимум 400 мг дневно) докато не се постигне адекватна диуреза. Ако терапията с Фуроземид се провали се ползва Метолазон в доза 5 мг орално, максималната дневна доза е 20 мг дадени наведнъж или на два пъти. С приложението на бримкови диуретици при лечението на остър белодробен оток трябва да се внимава, защото може да се развие профундна хипокалемия, която да индуцира сърдечни аритмии.

При пациентите, които не са се повлияли от приложението на кислород, вазодилататори, морфин и диуретици се прилагат инотропни препарати като Допамин или Добутамин. Допамин е по подходящ за използване при кардиогенен шок. Противопоказание за приложението на този клас препарати е идиопатичната хипертрофична субаортна стеноза и свърхчувствителността към Допами или Добутамин. Преди приложението на този клас препарати трябва да се корегира хиповолемията. Да се ползват с особено внимание при пациенти с оклузивни артериални заболявания поради вероятност от индуциране на допълнителна исхемия, хипертония, захарен диабет хипертиреоидизъм и състояния слез ОМИ.

Дигоксин или други антиаритмици като блокери на калциевите канали или Амиодарон (300 мг в приложени в продължение на 10-20-30 минути) се ползват за контролиране на вентрикуларната честота при пациенти с придружаващо предсърдно мъждене. Тахикардията намаля камерното пълнене и повишава пулмоналното васкуларно налягане. При тежки случаи на белодробен оток предизвикан от предсърдно мъждене с бърз вентрикуларен отговор се предпочита извършването на кардиоверсия.

При наличие на бъбречна недостатъчност често се налага извършването на хемофилтрация или венозна ултрафилтрация.

Диастолната недостатъчност се овладява от приложението на средно високи или високи дози диуретици и нитрати. Инотропните препарати нямат място в тази терапия, защото мускулната контракция не е подтисната/засегната. При някои случаи на диастолна недостатъчност се ползват бета блокери (противоречиви мнения), защото се увеличава вентрикуларното пълнене.

Терапията на острия белодробен оток в повечето случаи не трябва да бъде агресивна. Белодробния оток много често се повлиява задоволително от приложението на кислород, анксиолиза и диуретици. Трябва да се внимава с диретиците, защото огресивното им приложение може да предизвика хиповолемия, която да редуцира сърдечното изтласкване.

Ако всички терапевтични мерки се провалят се пристъпва към приложение на балонен аортен контрапуслатор.

Сърдечната трансплантация се ползва при рефрактерни случаи.

СУБАКУТЕН ИЛИ ХРОНИЧЕН БЕЛОДРОБЕН ОТОК

Целта на терапията е да се подобри сърдечното изтласкване и да се редуцира интраваскуларния обем.

 Ограничава се приема на готварска сол.

 АСЕ инхибиторите са препарати от първа линия при тези състояния, те са от полза и при екзацербация на сърдечната недостатъчност.

 Приложението на орални нитрати дава допълнителни терапевтични ползи.

 Чрез приложението на тиазидни диуретици или Фуроземид се редуцира повишения циркулаторен обем.

 Дигоксин може да бъде ползван поради неговия инотропен и антиаритмичен ефект.

 При систолна недостатъчност се обсъжда приложението на бета блокери като Карведилол, като терапията с този препарат започва с ниски дози (1-2 х 3.125 мг) и постепенно дозата се увеличава с цел редуциране на риска от екзацербиране на сърдечната недостатъчност.

 Сърдечна трансплантация при рефракторните случаи.