Active Image

           Остра атака

         Първо се лекува артрита и после подаграта !

         Бързата редукция на плазмените нива на пикочната киселина може да предизвика атака от подагрозен артрит.

         Нестероидни противовъзпалителни препарати: този клас препарати са лекарство на избор при пациентите с подагрозен артрит. Класически се ползва Индометацин в доза 25-50 мг орално през 8 часа, след храна, но и новите представители са еднакво ефикасни. Тези лекарства се ползват докато симптомите на артрита изчезнат, обикновено 5-10 дни. При пациенти с риск от гастоинтестинално кървене се ползват СОХ2 инхибитори едновременно с инхибитори на протонната помпа

          Повече не се препоръчва ползването на колхицин за лечение на остри подагрозни атаки.

          Кортикостероиди: те осигуряват драматично симптоматично успокоение при острите епизоди от подагра и могат да контролират повечето от атаките. По често се ползват при пациенти при които употребата на нестероидни противовъзпалителни препарати е противопоказана. Ако атаката е моноартикуларна интраартрикуларното приложение (Триамцинолон 10-40 мг в зависимост от размера на ставата) е много ефикасно. При полиартикуларна подагра кортикостероидите могат да се дават венозно (Метилпреднизолон 40 мг дневно в постепенно намалящи се дози в продължение на 7 дни) или орално (Преднизолон 40-60 мг дневно в постепенно намалящи се дози в продължение на седмица). Трябва да се има предвид, че може да има едновременното съществуване на подагрозен и септичен артрит, поради което преди употребата на този клас лекарства се извършва ставна аспирация с последваща Gram култура на синовиалната течност.

          Терапия между атаките

          Диета: потенциално реверзибелни случаи на хиперурикемия са: (1) приема на голямо количество пурини; (2) наднорменото тегло; (3) хроничната употреба на алкохол; (4) употребата на някои лекарства. Консумацията на бира е по рисков фактор за екзацербацията на болестта отколкото консумацията на вино или уиски. Пациентите с подагра трябва да приемат по голямо количество течности, целта е дневно отделяне на урина около 2 литра, което минимизира уратната преципитация в уринарния тракт.

          Тиазидните и бримковите диуретици инхибират реналната екскреция на пикочната киселина и не трябва да се употребяват. Подобно на тях ниски дози от аспирин агравират хиперурикемията.

          Колхицин

          Има 2 показания за ежедневен прием на колхицин: (1) за профилактика на бъдещи атаки, нормалната доза е 0.5-0.6 мг (в отделните страни лекарствените форми са различни) веднъж или два пъти дневно. При пациенти със средно изразена ХБН или сърдечна недостатъчност колхицин се ползва веднъж дневно, за да се предотврати периферната невропатия; (2) колхицин се ползва едновременно с началния прием на урикозурични препарати или Алопуринол, за да се предотвратят ставните атаки поради бързото спадане нивото на пикочната киселина.

          Редукция на серумните нива на пикочната киселина

          Показанията за тази интервенция са: (1) чести подагрозни атаки, които не могат да се контролират от колхициновата профилактика; (2) наличие на тофи; (3) ренална увреда. Хиперурикемията с редки атаки може и да не изисква терапия. Целта на терапията е поддържане на серумните нива на пикочна киселина под 5 mg/dL, което предотвратява и кристализацията в урината.

          Ползват се 2 класа лекарства за намалянето на серумните нива на пикочната киселина: (1) урикозурични лекарства и (2) алопуринол. Избора на единия или другия клас препарати зависи от стойностите на 24 часовата екскреция на пикочна киселина. Нива под 800 мг дневно подсказват недостатъчна секреция на пикочна киселина и е разумно да се ползват урикозурични препарати, ако реналната функция е запазена. При пациенти с повече от 800 мг пикочна киселина в 24 часова урина се прилага алопуринол.

          Урикозурични препарати: те блокират тубулната реабсорбция на филтрираните урати и намалят метболитното уратно ниво, предотвратяват образуването на нови уратни тофи и редуцират размера на вече съществуващите Когато се приемат едновременно с колхицин се намаля броя на атаките от остра подагра. Този клас препарати са неефективни при пациенти с ХБН и серумен креатинин над 2 мл/дл. Условия за правилното им ползване е също поддържането на дневен уринен обем над 2 литра, ако това е невъзможно се дават алкализиращи препарати, които да поддържат уринното рН над 6.0

          Аспирин дори в ниски дози антагонизира действието на урикозуричните препарати, дози на аспирин обаче над 3 гр.дневно са и с урикозурично действие. Налични са следните препарати: (1) Sulfinpyrazone (Anturan): 50-100 мг първоначално дневно с последващо постепенно увеличение на дозата до 200-400 мг дневно; (2) Probenecid (Benemid и генерика): 0.5 гр първоначално веднъж дневно с постепенно увеличение на дневната доза до 1-2 грама; (3) Ketophenylbutazone (Ketazon): при остра подагра се инжектира мускулно през първите 3 дни по 1-2 ампули от по 1 грам дневно, после по 1 ампула дневно в продължение на 10 дни; при хронична подагра се ползват 3 х 1 драже от 250 мг дневно в продължение на 7 дни, през 2-та седмица по 2 дражета дневно, след това по 1 драже дневно в продължение на месеци.

          Урикостатични средства: (1) Allopurinol е ксантин оксидазен инхибитор, намаля концентрациите на пикочна киселина и ускорява мобилизацията й от тофите. Началната дневна доза е 300 мг за пациенти, които имат нормална ренална функция и при тези които приемат колхицин. При липса на колхицинова профилактика дозата е 100 мг дневно. Дозата на алопуринол трябва да бъде увеличавана постепенно докато нивата на пикочна киселина спаднат под 5 мг/дл. Успешната терапия с препарата изисква дози от 300-400 мг дневно. Максималната дневна доза е 800 мг. Алопуринол може да увеличи плазмения полу – живот на Пробенецид, докато последния увеличава екскрецията на алопуринол, поради което ако двата препарата се приемат едновременно се ползват по високи дози от Алопуринол и по ниски дози от Пробенецид. Алопуринол има и много други лекарствени взаимодействия. Ако пациентите не могат да понесат терапията с Алопуринол има 2 терапевтични избора: (1) Febuxostat – нов инхибитор на ксантиноксидазата, който не е регистриран все още в България и (2) Tisopurine (Thiopurinol) – инхибира ензима глутаминофосфорибузиламидо-трансфераза. Лечението започва с ниска доза от 100-200 мг дневно (1 или 2 таблетки), като постепенно се увеличава до 400-600 мг и след това се дозата се ажустира в зависимост от нивото на пикочната киселина.

          Уриколитични ензими

          Uratoxydase (Uricozime) – представлява пептиден ензим добит биотехнологично, който има хипоурикемично действие чрез уриколиза, като води до разграждането на пикочната киселина до алантоин. Прилага се по 1 ампула (1000 IU) дневно, дълбоко мускулно в продължение на 12 дни. Може да се комбинира с Колхицин. След привършване на цикъла терапията продължава с уркоинхибитори.

          Комбинирани препарати

          На пазара са налични: (1) комбинация от Пробеницид (500 мг) и Колхицин (0.5 мг): терапията почва с 1 таблетка дневно в продължение на 1 седмица, след което се продължава с по 1 табл.два пъти дневно; (2) Anurate – комбинация от Аллопуринол (100 мг) и Benzbromanon (20 mg) – прилага се в доза 1 табл.сутрин след закуска. В началото може да се комбинира с колхицин, за избягване на кризи.Максималната дневна доза е 2 таблетки. Наличието на уратна литиза е едно от противопоказанията за употреба на препарата.

          Хроничен подагрозен артрит

          Алопуринол топи подагрозните тофи и може да доведе до тяхното изчезване.

          Резорбцията на екстензивните тофи изисква поддържане на серумни нива на пикочната киселина под 5 мг/дл, което е достижимо само с комбинираната употреба на Алопуринол и урикозоричен препарат.

          Хирургичното изрязване на тофите осигурява механично подобрение при някои деформитети.