Active Image

Световната здравна организация дефинира остеопорозата като заболяване протичащо с костна плътност под по малка или равна на – 2.5.

Превантивните мерки за остеопорозата трябва да започнат от младини чрез адекватен прием на калций и упражнения.

Ранното приложение на zoledronic acid под форма на венозна инфузия веднъж годишно води до статистически намаляне на риска от развитие на остеопороза.

Терапевтични цели: (1) да се диагностицират и лекуват фрактурите; (2) да се идентифицира самата остеопороза; (3) да се започне активна терапия при всички пациентки с фрактури независимо от костната им плътност; (4) жените над 70 годишна възраст с или без наличие на фрактури трябва да се лекуват независимо от костната им плътност

НЕ ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ

Пациентите трябва да намалят приема на кафе до 2 чаши дневно, защото кофеина изхвърля в урината калция.

Тютюнопушенето трябва да се преустанови.

Трябва да се намали приема на алкохол.

Аеробиката и другите упражнения предпазват от загуба на костна маса.

ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ

Антирезорбтивни стратегии

Калций и витамин Д: могат да се ползват както самостоятелно така и в комбинация за профилактика или лечение на остеопороза, но ефективността им при последната е слаба и затова при терапия трябва да се ползват едновременно с други препарати. Препаратите съдържащи калций намалят костната загуба. Формите съдържащи калциев карбонат трябва да се приемат по време на хранене, другите форми на калция се приемат между храненията, в доза не по голяма от 500 мг за единичен прием. Калциевият карбонат има киселинно зависима резорбция (зависи от рН на стомашния сок), докато калциевия цитрат има рН независима резорбция, което е  особено полезно при възрастните пациенти, които по правило имат намалена киселинност на стомашния сок. Пациентките приемащи естрогени се нуждаят само от 1 грам калция, докато пациентките не приемащи естрогени се нуждаят от 1.5 грама калций. Най-честата странична реакция е констипацията. Калция не трябва да се приема с храни съдържащи фибри. Калция може да намали резорбцията на желязо съдържащи препарати, тетрациклините, ципрофлоксацин, етиодронат, фенитоин и флуоридите ако се дават едновременно.

Витамин Д може да предотврати бъдеща костна загуба, но не е ефективен за терапия когато се ползва самостоятелно. Витамин Д препаратите могат да предизвикат хиперкалциемия и хиперкалциурия.

1 мг холекалциферол (витамин Д3) осигурява 40 000 IU/активност на витамин Д.

1.25 мг ергокалциферол (витамин Д2) осигурява 50 000 IU/активност на витамин Д.

Всички пациенти с остеопороза трябва да приемат витамин Д и калций съдържащи препарати, ако ги толерират.

Бифосфонатите (инхибират костната резорбция от остеокластите, абсорбират се в хидроксиапатитните кристали на костите и забавят тяхното разтваряне, като намалят процесите на остеолиза; взаимодействат с костната минерализация) са препарати от първа линия за лечение и профилактика при жени и мъже с остеопороза. Могат да се ползват едновременно с хормонална терапия или ралоксифен. Този клас препарати се абсорбират в костния хидроксиапатит и са резистентни на ензимна хидролиза. Полу живота на бифосфонатите е подобен на полу живота на костите: 1 до 10 години. Ibandronat (Ибандронат) е първия бифосфонат, който се приема веднъж месечно.

Гаденето и повръщането са най-честите странични реакции на терапията с бифосфонати.

Алендронат: (1) профилактика 35 мг веднъж седмично или 5 мг дневно; (2) лечебно: 70 мг веднъж седмично или 10 мг веднъж дневно

Ибандронат: за профилактика и лечение 150 мг веднъж месечно или 2.5 мг веднъж дневно.

Ризедронат: за профилактика и лечение 35 мг веднъж седмично или 5 мг веднъж дневно.

Терапията започва с пълна доза и е обикновено добре поносима.

Zoledronic acid (Aclasta) бе одобрен през септември 2007 за лечение на остеопороза, парентерално 5 мг веднъж годишно под формата на 15 минутна инфузия. Както посочихме по горе препаратът може да се ползва и за профилактика на това заболяване.

Хормонално замесваща терапия може да бъде ползвана за профилактика и лечение на остеопороза при постменопаузни жени, но трябва да се предписва при жени с висок риск от развитие на вертебрални или не фрактури, при които неестерогенните терапии не са подходящи.

Естрогените предизвикват намаляне на костната резорбция, увеличават концентрациите на калцитриол, увеличават също така и интестиналната калциева абсорбция. Сигнификантно увеличение на костната маса с 2-3% годишно се наблюдава при жени на хормонална терапия, ако тя е започнала в първите 3-6 години след менопаузата.

Продължителната терапия с естрогени и прогестини има подобна ефикасност на като цикличната терапия с естрогени самостоятелно.

Естрогеновата терапия намаля инцидентите от остеопоротични фрактури, сумаризирано риска се намаля с 50%.

Тази терапия е противопоказана при: (1) жени със среден и висок риск от развитие на рак на гърдата; (2) при пациентки с рак на гърдата и матката; (3) тромботични заболявания.

Трансдермалните есрогени имат чернодробен байпас поради което увеличението на липидите при ползването на тези лекарствени форми е по слабо от това наблюдавано при оралните лекарствени форми. Комбинираната терапия с естрогени и андрогени могат да минимизират или елиминират позитивния липиден ефект.

Доза зависим ефект има между костната маса и приема на конюгирани естрогени в дневна доза 0.3-2.5 мг, естрадиол 0.5-2 мг и трансдермален естрадиол в дневна доза 0.05-0.1 мг.

Препоръчваните дневни дози за остеопоротична профилактика са: конюгиран естроген 0.625 мг, етинил естрадиол 0.02 мг, естерифицирани естрогени 0.625 мг, естропитат 0.625 мг, естрадиол 0.5 мг и трансдермален естрадиол 0.05 мг.

За продължителна терапия, конюгиран естроген в дневна доза 0.625 мг или еквивалент се прилага ежедневно, а медроксипрогестерон 10 мг дневно се прилага 10-14 дни от първия ден на месеца.

За цикличен режим конюгиран естрадиол 0.625 мг дневно или еквивалент се прилагат 3 седмици с медроксипрогестерон 10 мг ежедневно за последните 10-14 дни на месеца.

Няма точно установен краен срок за естроген заместителната терапия.

Позитивния липиден ефект обаче може да персистира до 20 години след края на естогеновата терапия.

От прогестеронова терапия не се нуждаят жени, които са претърпели хистеректомия.

Естрогеновата терапия давана в продължение на 6 месеца увеличава четворно риска от развитие на ендометриален рак, като приложението на прогестерон 10-14 дни месечно редуцира или намаля този риск.

Най-честите странични реакции включват: (1) вагинално парене и кървене; (2) чувствителност в млечните жлези и увеличаване на същите, особено при възрастни жени; (3) педален оток; (4) напълняване.

Склонността към тромбофилия е относително противопоказание, докато тромбоемболизъм по време на бременност или употреба на контрацептиви е абсолютно противопоказание.

Хормонално замесващата терапия все повече губи употреба за лечение на остеопороза, не се препоръчва и за профилактика на това заболяване.

Тамоксифен е естрогенен антагонист и агонист. Дози от 10 мг през 12 часа в продължение на 5 години се асоциират с увеличение на костната плътност, обаче и с увеличение на риска от ендометриален карцином. Този препарат е терапевтична възможност за предотвратяване на остеопорозата при жени с рак на гърдата.

Тестостерон: при мъже с тестикуларна недостатъчност. Заместителната терапия продължава 10-115 месеца и се асоциира с повишение на костната плътност. Трябва да се ползват с внимание при мъже с простатна хипертрофия и са противопоказани при рак на простата.

Калцитонин: редуцира риска от само от невертебрални фрактури, риска от спинални фрактури не се повлиява, но успокоява болката при пациенти с остри (скорошни) вертебрални фрактури. Калцитонин е по слабо ефикасен от естрогените и бифосфонатите за редуциране на общия фрактурен риск. Пациентите с висок оборот на костната синтеза реагират по добре на терапията с този препарат. Повлиява добре кортикостероид индуцираната остеопороза. След 12-18 месечна постоянна употреба може да се развие тахифилаксия. Дневната доза е 100-200 IU еднократно назално или субкутанно.

Ралоксифен се приема до известна степен противоречиво, защото може да не се понесе добре от някои постменопаузни пациентки, като им индуцира по силни топли вълни. Това е селективен модулатор на естрогеновите рецептори; антагонизира естрогените; имитира ендогенните естрогени и предотвратява костната загуба и подобрява липидния профил; има потенциал да блокира естрогеновия ефект, който води до рак на гърдата и матката.

Може да се ползва за профилактика и лечение на остеопорозата.

Дневната доза е 60 мг еднократно.

Страничните му реакции и противопоказанията са както при естрогеновата терапия.

Teriparatide (Терипаратид) е рекомбинантен човешки паратироиден хормон, който е одобрен за употреба при постменопаузни мъже и жени с висок риск от развитие на фрактури (много тежка остеопороза, мултиплени фрактури, както и при тези които не отговарят на терапията с бифосфонати) или тежка, резистентна остеопороза. Прилага се в дневна доза 20 гами/субкутанно. Лечебния курс трябва да е с продължителност под 2 години. Препаратът е добре поносим, страничните ефекти са редки, най-често леко изразена хиперкалциемия.

Тиазидни диуретици: намалят реналната калциева екскреция, докато бримковите диуретици увеличават калциевата екскреция. Едновременната употреба на тиазиди и естрогени дава по голяма костна плътност отколкото употребата на естрогени самостоятелно.

Костообразуващи стратегии

Флуориди: увеличават костообразуването в трабекуларните кости и може би увеличават остеобластите. Те служат като хидрокси радикал на хидроксиапатитните кристали, образувайки флуороапатит, който е по резистентен на резорбция. Новата кост, която е образувана може при някои пациенти да е дезорганизирана и по резистентна към компресионни фрактури, но по малко резистентна към торсионни фрактури. Сумаризирано успеха на терапията е 60%, 40% от пациентите не отговарят на лечението с флуориди. Ползват се дневни дози от 25 мг в продължение на 5 години, всеки пациент получава и 1-1.5 грама калций и витамин Д. Калция и флуоридите трябва да се дават по различно време, за да се предотврати химичното свързване на двете съединения. Антиацидите намалят флуорната абсорбция. При пациентите с ХБН и креатининов клирънс под 50 мг/мин се налага дозова редукция. Най-честите странични ефекти (гастоинтестинални, остеартикуларни) са по слаби при продуктите със забавено освобождаване. Изчесват след 1-8 седмици след преустановяване на терапията, и се появяват отново при подновяване на терапията независимо, че могат да се ползват по ниски дози.

Андрогени и анаболни стероиди: увеличават остеобластната активност. Резултатите за различните андрогени са смесени (нандролон деканоат, станозол метандростенолон). Повечето жени развиват странични реакции като: негативен липиден ефект, отклонения на чернодробната функция

Кортикостероид индуцирана остеопороза: трабекуларната кост е по засегната от кортикалната. Пациенти които приемат преднизолонов еквивалент над 7.5 мг в продължение на повече от 3 месеца трябва да бъдат лекувани емпирично с бифосфонати. Всички пациенти трябва да приемат 1 грам калций, ако са под 50 години и 1.2 грама калция, ако са по възрастни и 800 IU витамин Д.

 

Пациентите с остеопороза могат да имат полза и от следните други терапии: (1) физиотерапия; (2) акупунктура; (3) Хранителни добавки съдържащи фитоестрогени

 

Диета: адекватен прием на калций (1500 мг дневно) и витамин Д (400-800 единици дневно).