Active Image

         

         Цел на терапията: (1) контрол върху болестта чрез редукция на възпалението и болката; (2) максимално дълго запазване на ставната функция; (3) предотвратяване на деформитета; (4) подобряване на функционалния статус и качеството на живота.

         Ултимативната цел на терапията е предизвикване на пълна ремисия, но това е трудно постижимо.

         Заболяването е нелечимо и няма методи, които да предотвратят появата му.

         Ранното агресивно лечение и със заболяване модифициращи медикаменти (ЗММ) забавя прогресията на болестта, както и ставната увреда и ерозиите.

         Често се ползва комбинирана терапия, но се повишава стойността на лечението и токсичността му.

         Има много препоръки под формата на гайдлайни как да се лекува тази болест, като една от тях е при наличие на ерозивно заболяване да се пристъпи към комбинирана терапия с нестероидни противовъзпалителни препарати (НСПС) и ЗММ, при липса на адекватен отговор се сменят ЗММ. Какъв да бъде ЗММ е въпрос с различни отговори, защото биологичните ЗММ са скъпи препарати. Като последен ешалон от ЗММ остават (не се приема от всички клиницисти): Сулфасалазин, Пенициламин, Азатиоприн, Циклофосфамид, Циклоспорин.

         Не фармакологична терапия

         Адекватна почивка, намаляне на телесното тегло (ако има нужда от това), физиотерапия (студени процедури, балнеотерапия, динамична терапия, ниско степенна лазер терапия) и употреба на помощни изделия подобряват симптомите и спомагат за поддържане на ставната функция.

         Пациентите с тежко заболяване могат да имат нужда от хирургични процедури като: (1) теносиновиектомия; (2) възстановяване на сухожилия и (3) ставно заместване.

         Фармакологична терапия

         Контрола върху болката е първата терапевтична цел, дори още да няма поставена диагноза. Ползват се чисти аналгетици, НСПС и много рядко кортикостероиди.

         Терапията със ЗММ е редно да започне до 3 месеца след поставяне на диагнозата.

         Преди терапията със ЗММ трябва да се провери пациента за наличие на хепатит В и С, защото почти всички от тези препарати имат чернодробна токсичност и приложението им на фона на хепатитна инфекция я влошава.

         Метотрексат е най-често ползвания ЗММ (може би лекарство на първи избор), следи се за чернодробна и миелотоксичност. Пневмонита е много рядка компликация, която се обикновено изчезва след спирането на Метотрексат и евентуалното приложение на кортикостероиди.

         Други ЗММ препарати на първи избор са Сулфасалазина и антималариците.

         Заболяване модифициращите препарати се класифицират като: (1) ксенобиотични и (2) биологични.

         Комбинираната терапия с ЗММ може да е ефикасна при пациенти, където монотерапията със ЗММ е недостатъчно ефикасна или неуспешна. Ползват се: (1) Метотрексат и сулфасалазин; (2) метотрексат и биологични ЗММ; (3) сулфасалазин и антималарици; (4) метотрексат и лефлуномид и други. Прилага се внимателен мониторинг на токсичността на комбинацията.

         Терапевтичната ефикасност на този клас препарати приложени като монотрапия е 30-70%. Не е възможно да се предвиди кой няма да отговори на терапията с тези медикаменти.

  • Ксенобиотични препарати

    • Метотрексат – терапията започва в доза ¼ таблетка от 25 мг веднъж седмично в продължение на 2 седмици, ½ таблетка от 25 мг веднъж седмично през следващите 2 седмици и после по 1 табл.от 25 мг веднъж седмично. Началото на действието му настъпва след 2-6 седмици. След разгръщане на активността му се прави опит за намаляне/редуциране на НСПС и/или аналгетиците. По време на приложението му се мониторират чернодробната и бъбречните функции, албумин и броя на левкоцитите (изследванията се правят през 4-8 седмици). При поява на токсичност дозата се намаля наполовина, на ако не се постигне нормализация на функциите приема на препарата се преустановява. Хепатотоксичността се намаля с ежедневен прием на фолиева киселина в доза 1 мг дневно или веднъж седмично на 2.5-5 мг леуковорин калций приложен 24 часа след метотрексатовата доза. Метотрексат не трябва да се прилага с други фолатни антагонисти като триметоприм – сулфаметоксазол, защото риска от развитието на панцитопения е много голям.

    • Сулфасалазин се прилага също в начална ниска доза от 2 х 500 мг и до 4-тата/6-тата седмица се дозата се увеличава на 2-4 грама дневно. Също има хематологична и хепатална токсичност (1% от пациентите развиват агранулоцитоза).

    • Leflunomide (Лефлуномид)/Avara е пиримидин синтетазен инхибитор, инхибиращ активираните Т лимфоцити, който има активност подобна на метотрексат и сулфасалазин. Може да се комбинира с метотрексат. Първоначалната доза е 3 дни х 100 мг дневно, после поддържащата доза е 20 мг дневно. Най-честите странични ефекти са: диария, реверзибелна алопеция и хепатотоксичност. Лекарството е канцерогенно, тератогенно и има полу живот от 2 седмици, затова е противопоказано за приложение при пременопаузни жени и при мъже, които искат да имат деца.

    • Minocycline (Миноциклин) е по ефективен при ревматоиден артирт отколкото при плацебо групите. Ползва се в доза 200 мг дневно по време или след нахранване, предимно при леки форми на ревматоиден артрит, може да се наблюдава тахифилаксия, ефективността му е по висока при първата година след поставянето на диагнозата “ревматоиден артрит”. Механизма на действие не е ясен, но тетрациклините имат противовъзпалителни свойства вкл.способността да инхибират деструктивни ензими като “колагеназа”.

    • D-penicillamine е хелатор – първоначалната доза е 125 или 250 мг дневно, като ако тази доза не е ефикасна се увеличава със 125-250 мг през 1-2 месеца, до максимална дневна доза 750 мг. През първия месец на употребата му се мониторират ежеседмично броя на левкоцитите, после проследяването се извършва на всеки 1-2 месеца. Употребата му се лимитира поради способността на активира автоимунни заболявания (синдром на Goodpasture, миастения гравис и други), може да се наблюдава и гломерулонефрит с протеинурия и хематурия.

    • Антималарици

      • Hydroxychloroquine – ползва се за лечение на лек ревматоиден артрит без лоши прогностични особености. Терапията започва в доза 400 мг дневно и постепенно дозата се намаля до 200 мг дневно след настъпване на дефинитивно подобрение. Децата са особено чувствителни към действието респ.страничните действия на препарата, наблюдавани са фатални случаи при употребата му в педиатрията ! Ако няма подобрение терапията с препарата продължава само 6 месеца. Ретинопатията е доза зависима странична реакция, на 3 месеца се препоръчва офталмологичен преглед.

    • Azathioprine (Азатиоприн) – понастоящем се ползва рядко. Прилага се в доза 1 мг/кг дневно еднократно или разпределена на 2-3 равнодозови приема. Дозата може да бъде постепенно увеличена след 6-8 седмици, ако няма наличие на странични реакции и ако е необходимо. Увеличението е с 0.5 мг/кг дневно до доза 2.5 мг/кг/дневно. Терапевтичен отговор настъпва бавно, обикновено 6-8 седмици от началото на терапията, като минималния срок на терапия е 12 седмици, при пациенти при които до края на първата година не е настъпил ефект се считат за рефрактерни. След постигане на терапевтичен ефект дозата се намаля до минимално ефективната, като намалението е с 25 мг през 4 седмици. Оптималната продължителност на поддържащата терапия е неизвестна. Препаратът има цитотоксичен и канцерогенен потенциал.

    • Cyclophosphamide (Циклофосфамид): орално 1-2 мг/кг дневно, препаратът е запазен за тежко болни от ревматоиден артрит. Има същите странични реакции като азатиоприн По време на терапията се монирорират: периферната кръвна картина и урината (първия месец ежеседмично, после през 4 седмици).

    • Cyclosporine (Циклоспорин) е ефективен имуносупресор с начало на действието 1-3 месеца. Употребата му е лимитирана от високата цена на препарата и честата токсичност (хипертония, хипергликемия,нефротоксичност, тремор, гастоинтестинална токсичност, хирзутизъм, гингивална хиперплазия). Хипертонията и нефротоксичността са реверзибилни след преустановяване приема на препарата. По тези причини препаратът е запазен за употреба при пациенти, които не се повлияват от другите ЗММ. Дневната доза е 2.5 мг/кг орално. Мониторират се кръвното налягане и креатинина – всеки месец.

  • Биологични ЗММ. Подразделят се на: (1) блокери на тумор некротичния фактор и (2) имуномодулатори

    • Блокери на тумор некротичния фактор (TNF) – това са скъпи препарати. Ползват се при пациенти, които не са отговорили на терапията с поне 1 ксенобиотик, най-често метотрексат или едновременно с него при пациенти с лоша прогноза. Ако пациентът не отговори на терапията с един от тези препарати, това не означава че няма да отговори на терапията с друг представител от тази клас лекарства. Употребата на TNF блокерите намаля нуждите от кортикостероиди.

      • Etenercept – свързва се тумор некротичния фактор и предотвратява свързването му с повърхностните клетъчни рецептори за TNF. Силно ефективен при пациенти, които не са отговорили на терапията с Метотрексат. Дозата е 25 мг два пъти седмично или 50 мг веднъж седмично. Не се прилагат живи ваксини по време на терапията с този препарат, съществува и риск от задълбочаване на имуносупресията. Симптоматичното подобрение настъпва бързо, забавя радио графската прогресия на болестта.

      • Infliximab – моноклонално антитяло към TNF. През октомври 2004 Инфликсимаб едновременно с метотрексат бяха одобрени като терапия от първи ред за ревматоиден артрит, тази комбинация може да доведе до трайна ремисия на болестта. (BeSt trial 2007). Първоначалната терапия е 3 - 10 мг/кг като дву часова венозна инфузия, на 0,2 и 6-та седмица, след това през 8 седмици. Терапията започва се с най-ниската доза от 3 мг/кг и при неповлияване от стандартния режим дозата се увеличава до 10 мг/кг и интервала на приложение се намаля на 4 седмици. Препаратът има и хепато и хематологична токсичност. Това е бързо и високоефективен препарат.

      • Adalimumab – рекомбинантно човешко антитяло към тумор некротичния фактор, което се различава от Инфликсимаб, по това че е човешко и се прилага подкожно. Дозата е 40 мг през 2 седмици. Приложението му се свързва с повишен риск от развитие на живото застрашаващи инфекции. Намаля ставната болка и подуването на ставите, инхибира прогресията на структурното ставно заболяване. 

    • Имуномодулатори

      • Anakin (Анакинра) е рекомбинантен човешки интерлевкин 1 рецепторен антагонист, който се прилага при пациенти претърпели неуспех от приложението на един или друг ЗММ. Може да се ползва с друг ЗММ, но не и с TNF блокер. Прилага се дневно чрез субкутанни инжекции в доза 100 мг. Редуцира активността на болестта, понася се добре.

      • Abatacept (Абатацепт) инхибира Т клетъчната активация чрез свързването си с CD80 & CED 86, което блокира CD 28 взаимодействието, което осигурява сигналната активация на Т лимфоцитите. Намаля признаците и симптомите на равматоидния артрит, забавя прогресията на структурното увреждане. Показан е за лечение на средни до тежки форми на болестта. Може да се ползва и като монотерапия и като част от комбинираната терапия с друг ЗММ, но не и с друг биологичен ЗММ. Прилага се на 0, 2 и 4-та седмица, след това през 4 седмици, като венозна инфузия с продължителност 30 минути. При пациенти с тегло под 60 кг дозата е 500 мг, при пациенти с тегло 60-100 мг > 750 мг, а при пациенти с тегло над 100 кг дозата е 1 грам.

      • Tocilizumab (Actemra) се прилага в доза 4-8 мг/кг като венозна инфузия през 4 седмици, като монотерапия или като би терапия с 15 или 25 мг Метотрексат веднъж седмично. Препаратът е рекомбинирано моноклонално антитяло срещу рецептора на интерлевкин 6.

НСПС: този клас препарати действат по същият механизъм по който се генерират и страничните им реакции: инхибиране на СОХ, която превръща арахидоновата киселина в простагландини. Подходящия избор на тази клас препарати е емпиричен и се базира както върху стойността на препарата, така и върху страничните му ефекти, коморбидността на пациента и други фактори. Сравнителния анализ на тези препарати е посочен в съответната таблица в подраздел “Лекарствен анализ” на секцията по Фармакология.

Глюкокортикостероиди: осигуряват драматичен и невероятно бърз противовъзпалителен ефект при ревматоидния артрит и може би забавят скоростта на костната деструкция. Ползват се краткотрайни курсове за овладяване на острите епизоди или за купиране на сериозни екстраартикуларни  манифестации (перикардит, некротизиращ склерит). Ползват се и като “тежка артилерия”, когато другите терапии са се провалили. За манипулиране на ставните изменения не се ползват повече от 10 мг преднозолонов еквивалент дневно, повечето пациенти се нуждаят от 5 – 7.5 мг дневно. Ако пациентът има остеопороза то тя се лекува на фона на кортикостероидната терапия. Спирането на кортикостероидите става постепенно на базата на общата продължителност на терапевтичния курс с тях.