Active Image

ХОББ е необратимо обструктивно белодробно заболяване, в което се вписват 2 заболявания: емфизема и хроничен бронхит.

Целта на терапията е: (1) да се забави прогресията на заболяването; (2) да се редуцира честотата на екзацербациите; (3) да се редуцира морталитета – едновременната употреба на статини и инхалаторни кортикостероиди редуцира риска от развитие на морталитет с 61% (European Respiratory Journal 02-2007) ; (4) да се подобри оксидативния статус на пациента и да се редуцира ежедневната симптоматика: кашлица и хиперсекреция; (5) лечение на коморбидността: сърдечно съдови заболявания и депресиран ментален статус (ако има такъв добавянето на антидепресанти подобрява симптоматиката на пациентите) Друга стратегическа терапевтична цел е да се редуцират рисковите фактори, което включва убеждаването на пациента със всички средства да преустанови тютюнопушенето.

Тук се обсъжда само терапията на пациентите със стабилен ХОББ, терапията на острите екзацербации се дава отделно, маркира се терапията на алфа1 антитрипсиновия дефицит.

Терапевтичните възможности са следните:

(1)                         Подобряване тъканната оксигенация – кислородотерапия в дома и/или препарати, които подобряват оксидативния стрес – мелатонин в доза 3 табл взети вечер преди лягане. Приложението на мултивитаминни или минерални антиоксиданти също е от полза

(2)                         Бронходилатация – бета 2 миметици, антихолинергици, фосфодиестеразни инхибитори (неспецифични и фосфодиестераза 4 инхибитори)

(3)                         Противовъзпалителни препарати – кортикостероиди и теофилин, другите са неефикасни

(4)                         Антибиотици – за прекъсване на инфектираната екзацербация, както и за профилактика на инфекциите

(5)                         Муколитици, ако пациентът няма пари за добър муколитик, предложете му фито терапевтична муколиза (бръшлян и други подобни билки или комбинации – ефективността им е доказана). Ежедневните инхалации с натриев бикарбонат, както и умерения прием на натриев бикарбонат също осигуряват муколиза. 

(6)                         Пулмонарна рехабилитация

(7)                         Хирургични операции – булектомия, респираторна хирургия намаляща обема и белодробна трансплантация

Бронхо обструктивната терапия и муколизата трябва да вървят ръка за ръка, защото мукуса покрива гладката мускулатура на бронхите и пречи на свързването на бета 2 миметиците с рецепторите, които са разположени по повърхността на тези клетки. Това не се отнася в пълна степен за инхалаторните антихолинергици и инхалаторните кортикостероиди.

         Първата цел е максимализиране на бронходилатацията, супресията на белодробното възпаление (повишени нива на албумин и IgG) трябва също да бъде част от терапията, като се налага фармакологично действие в тази посока.

         Бронходилататор от първи ред са (не се приема от всички) инхалаторните антихолинергици: Ipratropium – показан е при всички форми на ХОББ вкл.и при екзацербациите: дневната доза е 36-72 гами 3-4 пъти дневно.

         Tiotropium (Spiriva) е нов антихолиергик за инхалаторна употреба в доза 1 х 18 гами дневно. В тази доза препаратът е по ефективен от 40 гами ипратропиум приложени 3 пъти дневно[1]. Една инхалация води до подобряване на ФЕО1 с 29-33 мл 2 часа след инхалацията и с до 17 мл до 24 часа след инхалацията (Pneumologie. 2006 Jun) Може да бъде комбиниран в инхалаторен бета 2 миметик, по нестандартната комбинация е съчетанието му с инхалаторен кортикостероид. Има и 3-та комбинация салметерол/Tiotropium + ½ от дневната доза на инхалаторния кортикостероид (Respir Med. 2006 Dec 18). Ефектът на препарата обаче е по слаб с около 10% от комбинираното приложение на салметерол и инхалаторен кортикостероид (Pulm Pharmacol Ther. 2006). Няма данни за ефикасността от комбинацията на Тиотропиум и дългодействащ бета 2 миметик.

Бета 2 миметиците има по бърз ефект от антихолинергици, пациентите ги приемат по добре, но в максимални дози имат бронходилататорен капацитет сравним с антихолиергиците, но имат и странични ефекти: тахикардия, тремор, хипокалемия и други.

Какъв да бъде бета 2 миметика ?

Определено удачния избор е дълго действащия бета 2 меметик. Още по добрия избор е терапията да бъде комбинирана: инхалаторен антихолинергик и дълго действащ бета 2 миметик. Алтернативата е инхалаторен антихолинергик и кратко действащ бета 2 миметик. Самостоятелното приложение на дълго действащи бета 2 миметици си има своите основания, като тенденцията в тази област е да бъде създаден ултрадълго действащ бета 2 миметик, нещо което досега не е станало. Тахифилаксията при самостоятелната употреба на дълго действащи бета 2 миметици настъпва след 30-40 седмици от началото на употребата им (това не се отнася за всички представители).

Brovana (arformoterol tartrate) е най-новия бета 2 миметик одобрен за терапия на ХОББ, който все още не е регистриран у нас. Препоръчваната начална доза е 2 х 15 гами сутрин и вечер чрез небулизация.

Ревизирано е мнението, че самостоятелната употреба на дълго действащи бета 2 миметици не намаля екзацербациите при ХОББ. Приложението на Salmeterol (Serevent) или Formoterol (Foradil Aerolizer или Perforomist) редуцира екзацербациите с 20 и 27% съответно (Cochrane Database Syst Rev. 2006[3]:CD001104).

Теофилин е препарат от 3-та линия за лечение на ХОББ, ползата от употребата му е противовъзпалителния му ефект. Добро основание за приложението му са пациентите с оксигетативни проблеми по време на сън. Употребата на бета 2 миметеци и теофилин увеличава риска от развитие на хипокалемия. Дневната орална доза на теофилин е 10 мг/кг. Новия фосфодиестераза 4 ихибитор Cilomilast се ползва в доза 2 х 15 мг дневно, има по добри противовъзпалителни качества от теофилин. Първите данни за него са обнадеждаващи.

При пациенти с ФЕО1 под 50% е показана употребата на инхалаторни кортикостероиди. Съвременната тенденция е използването на комбиниран препарат съдържащ инхалаторен кортикостероид и дълго действащ бета 2 миметик (Seritide, Symbicort). Тези препарати намалят честотата на екзацербациите с около 35% и подобряват качеството на живота на пациента. Инхалаторните кортикостероиди намалят честотата на исхемичните сърдечни епизоди при пациенти със средна степен на ХОББ[2]

Комбинацията Salmeterol/fluticasone е по ефикасна от моно терапията със салметерол (Am J Respir Crit Care Med. 01-2007), същата комбинация редуцира честотата на екзацербациите с 25%, тежестта на ХОББ и намаля смъртността. Тази битерапия се препоръчва при пациенти с тежък ХОББ, които страдат от чести екзацербации, но не и при пациенти със средно тежко протичане без чести екзацербации (N Engl J Med 2007;356:775-789,851-853)

         Употребата на орални/парентерални кортикостероиди може да доведе до подобрение на ФЕО1 с около 20%, не се препоръчва продължителната употреба на тези препарати. Инхалаторното им приложение обикновено е достатъчно. При все, че ХОББ не се счита за кортикостероид реагиращо заболяване комбинираната употреба на бета 2 симпатикомиметик + инхалаторен кортикостероиди води до редуциране на екзацербациите с около 35% (Maingau Hospital, Frankfurt am Main, Germany)  Не е известно предварително кои пациенти, ще реагират положително не терапията с този клас препарати. Прави се емпиричен опит: преднизолон 0.5 мг/кг/дневно в продължение на 14-21 дни, след достигането на подобрение на ФЕО с 20% (повече не е възможно да се постигне) терапията с тези този клас препарати се преустановява постепенно, както е по правилата.

         Употребата на небулизиран Budesonide (1500 гами дневно) не може да бъде алтернатива на системните кортикостероиди при остри екзацербации на ХОББ, ефектът на препарата на тази доза е еквивалентен на оралното приложение на 40 мг преднизолон (Eur Respir J. 2007 Jan)

         Не е от значение при купиране на остри ХОББ екзацербации дали ще се ползва орален или венозен кортикостероид, терапевтичния неуспех и в двата случая в края на първата седмица е 17-18%[3]

         Считаше се, че инхалаторните кортикостероиди не са показани в терапията на ХОББ, обаче мета анализ върху 13 рандомизирани проучвания направен през Декември 2006 година, показа че приложението на инхалаторни кортикостероиди намаля релативния риск от ХОББ екзацербации с 33%. Доказателство от средно ниво.(Ann Fam Med. 2006;4:253-262) Пълният текст е наличен на следния сайт: www.annfammed.org/cgi/content/full/4/3/253. Обаче независимо от това за съжаление приложението на инхалаторни кортикостероиди не променя натуралното протичане на ХОББ (Chest 2007;131:682-689)

         Антибиотиците се ползват за: (1) лечение на острите екзацербации; (2) за лечение на острия бронхит; (3) за предотвратяване на хроничните екзацербации на хроничния бронхит. Най-честите причинители са: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Антибиотици от първи ред са: амоксацилин (вкл и протектиран), бисептол и цефаклор. Към тази група някои автори причисляват и доксациклин. Антибиотици от 2-ра група са: Azithromycin, Clarithromycin и флуорохинолоните. Levofloxacin (Tavanic) срещу стандартната антибиотична терапия при ХОББ в амбулаторни условия има терапевтична ефикасност 67%, срещу 35% терапевтична ефикасност за стандартната антибиотична терапия измерено като необходимост от хоспитализация (Respirology. 2007 Jan). Терапевтичната ефикасност на Moxifloxacin (Avelox) е също така по висока в сравнение със стандартната антибиотична терапия. Ефикасност на стандартния антибиотичен режим от 86%, терапевтичен успех от Авелокс 96% (Arch Bronconeumol. 2007 Jan).

         Ефикасността на протектираните пеницилини (амоксацилин/клавуланат, няма данни за другите комбинации), макролидите и респираторните хинолони е еквивалентна измерено в краткосрочен план (Eur Respir J. 2007 Feb 14).

            При пациенти с рискови фактори (като едновременното наличие на ХОББ и сърдечно съдово заболяване или FEO1 < 50% горната схема за избор на антибиотик се променя: антибиотици от първи ред са 2 генерация макролиди, 2 или 3-та генерация цефалоспорини r.r триметоприм-сулфаметоксазол. Трябва да се има предвид, че Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae са бета лактам резистентни. В допълнение нокси като Klebsiella и Pseudomonas също се изолират често при пациенти с повишен риск и тогава при тези пациенти се ползват хинолони или протектирани пециницилини като химиотерапевтици от първи ред.

         Кислородотерапията със скорост 1-3 литра/мин в продължение на 2-5-10-15 часа води до подобряване на оксигенативния статус на пациента.

         Тройната комбинация от инхалаторен кортикостероид, дългодействащ бета миметик и инхалоторен антихолинергик подобрява белодробната функция не намаля рехоспитализациите, % екзацербации не се повлиява съществено, но се намаля тежестта им (Ann Intern Med 2007).

         Микроалбуминурията, фактора на фон Улебранд и фибриногеновите нива са маркери за тежестта на екзацербацията при ХОББ[4] 

         Дълготрайното приложение на инхалаторен кортикостероид при пациенти над 65 годишна възраст страдащи от ХОББ предизвиква доза зависимо повишаване риска от хоспитализация на пациента по повод на пневмония[5]

         Удачен избор на муколитик (целта е подобряване на вискозитета на храчката и подобряване на секреторния клирънс): желателно е препаратът да има муколитично и мукокинетично действие. Бромхексин е про лекарство и вече не се ползва съществено, амброксол съдържащите препарати нямат мукоцилиарно действие, муколитик подобряващ цилиарния клирънс е АСС съдържащ N-ацетил цистеин, адекватната дневна доза е 600 мг веднъж дневно. Има и билкови препарати с такова действие. Увеличаването на обема на течния секрет в белия дроб е неприятен страничен ефект от приложението на тези препарати, изключение от това правят билковите комбинации. Препарат, който има такива свойства и намаля обема на експекторацията е Erdomed (Erdosteine) дневната доза е 300 мг 2 пъти дневно в продължение на 2-3 месеца. И Ердомед и АСС имат антиоксидантни свойства.

         Пациентите с алфа 1 антитрипсинов дефицит се лекуват с препарати съдържащи алфа 1 антитрипсин.

Интерес представляват пациентите със смесена патология: бронхиална астма и ХОББ. Не е известна честотата на тази патология. Към тази категория спадат пациенти с бронхиална астма към която се е присъединил ХОББ, а не обратното, обикновена са на възраст над 35 години и са пушачи страдащи от бронхиална астма. Засега терапия от първи ред при тези болни е комбинацията от дълго действащи бета 2 миметици и антихолинергици (инхалаторни или орални, за предпочитане инхалаторни). Терапия от втори ред са инхалаторни дълго действащи бета 2 миметици и инхалаторни кортикостероиди.

Ако пациентът има гастро езофагиален рефлукс той трябва да се лекува. Не лекуването на рефлукса и по точно неговите екзацербации водят до екзацербации и на ХОББ (Chest. 2006 Oct)

Приложението на Инфликсимаб при средно тежка до тежка форма на ХОББ не е от клинична полза (Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb).

Комбинираната терапия със салметерол/флутиказон намаля риска от преждевременна смърт при пациентите с ХОББ със 17% (N Engl J Med. 2007 Feb), а приложението на инхалаторен colistin е сигурна и ефикасна допълнителна мярка при пациенти с белодробен сепсис (ХОББ и бронхиектазии) породен от грам негативни бактерии[6].

Диетата на пациентите с ХОББ се препоръчва да бъде богата на соев протеин и аминокиселини (Am J Clin Nutr. 2007).

Средно изразената физическа активност при пушачи с ХОББ спомага за противодействане срещу упадъка на белодробната функция, при хобаджиите, които не са пушачи обаче това не е доказано (Am J Respir Crit Care Med. 2007)

Статините също така предпазват от загуба на белодробната функция и поддържат белия дроб млад[7] 

Пациентите страдащи от ХОББ имат намалена еластичност на артериите, както и са склонни към развитие на остеопороза. Това трябва да се има предвид в терапевтичния план на болния[8]

Нутриционния статус и излишъка на основи са предиктор за морталитета при пациенти страдащи от ХОББ, които са с дихателна недостатъчност[9]. Има разработена нова скоринг система за предричане на скорошен морталитет на пациенти с ХОББ, която бе представена на 17-я Европейски пулмологичен конгрес през Септември 2007.  

Пациените с ХОББ толерират добре приложението на инхалаторен инсулин[10]

Редуциране на екзацербациите

Скорошните мета анализи демонстрират, че приема на дългодействаща лекарствена формула съдържаща антихолинергик и бета2 миметик редуцира честотата на ХОББ екзацербациите[11]

Друго скорошно рандомизирано изследване ТОRCH показа, че комбинацията от дълго действащ бета агонист и инхалаторен кортикостероид води до редукция в честотата на ХОББ екзацербациите и увеличение на FEO1, както и до подобряване качеството на живот на пациента, но не повлиява съществено общия морталитет[12]      

 

 

 

 

 

 

 

 

          

 



[1] Thorax. 2000 Apr;55(4):289-94

[2] Eur Respir J 2007;29:1115-1119

[3] Chest. 2007 Jul 23;

[4] J Thromb Thrombolysis. 2007 Jul 10

[5] Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:162-166

[6] Intern Med J. 2007 Jul

[7] The second issue for October in the American Thoracic Society's American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

[8] Désirée Lie, MD, MSEd

[9] Chest 2007;131:1650-1658,1622-1624

[10] Diabetes Care 2007;30:1777-1782

[11] Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, et al: Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 61:854,

[12] Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al: Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health) investigators. N Engl J Med 356:775, 2007