Active Image

Целта на терапията е елиминация на причинителя.

Базисните принципи на анти туберкулозната терапия са: (1) приложение на анти туберкулозна комбинация към която микроорганизмите са чувствителни; (2) към комбинацията се добавят два нова анти туберкулостатика когато се установи терапевтичен неуспех.

 

Лекарства ползвани за лечение на туберкулоза, Mycobacterium avium комплекс и лепра

 

Причинител

Терапия от първи ред

Алтернативни терапии

M. tuberculosis 

Isoniazid + rifampin* + pyrazinamide + ethambutol или streptomycin

Moxifloxacin** или gatifloxacin; cycloserine; capreomycin; kanamycin; amikacin; ethionamide; clofazimine; aminosalicylic acid

M. avium комплекс

Clarithromycin или azithromycin + ethambutol с или без rifabutin

Rifabutin; rifampin; ethionamide; cycloserine; moxifloxacin или gatifloxacin

M. kansasii 

Isoniazid + rifampin* + ethambutol

Trimethoprim-sulfamethoxazole; ethionamide; cycloserine; clarithromycin; amikacin; streptomycin; moxifloxacin или gatifloxacin

M. fortuitum комплекс 

Amikacin + doxycycline

Cefoxitin; rifampin; сулфонамид; moxifloxacin или gatifloxacin; clarithromycin; trimethoprim-sulfamethoxazole; imipenem

M. marinum 

Rifampin + ethambutol

Trimethoprim-sulfamethoxazole; clarithromycin; minocycline; doxycycline

M. leprae 

Dapsone + rifampin ± clofazimine

Minocycline; moxifloxacin или gatifloxacin; clarithromycin; ethionamide

 

* In При HIV-инфектирани пациенти заменянето на rifabutin с rifampin минимизира страничните реакции с ХИВ вирусните протеазни инхибитори и инхибиторите на обратната транскриптаза

** Едновременния прием на Moxifloxacin и Рифампицин/Изониазид намаля плазмените нива на Moxifloxacin[1]

 

При съмнение за ТБЦ терапията започва веднага.

Пациентът се изолира.

Терапия от първи ред е комбинацията от 4 препарата: изониазид, рифампин, пиразинамид и етанбутол, която се приема ежедневно. Пиразинамид се дава за 56 дози. Терапията през първите 2 месеца се нарича “индукционна”. Продължителността на терапията зависи от лекарствената чувствителност и клиничния отговор.

Изследват се храчки и култури докато станат отрицателни.

Най-неприятната странична реакция е хепатотоксичността. Ако се прояви се ползват алтернативни терапевтични подходи (л-вата от 2-ри ред).

След първите два месеца терапията продължава с изониазид и рифампин дневно в продължение на 4 месеца има и схеми с 2-3 седмично приложение на тези препарати.

Комбинацията е еднакво подходяща както при пулмонарна така и при екстрапулмонарна ТБЦ.

Ако обаче контролната графия в края на 2-я месец покаже данни за налични кухини, или културите са положителни терапията продължава 9 месеца.

Ползва се пост индукционно и седмично приложение на рифапентин и изониазид  при ХИВ отрицателни пациенти и при ниско рискови ТБЦ болни. При ХИВ положителни пациенти не се ползва тази комбинация, както и при екстрапулмонарна ТБЦ.

Ако има непоносимост към рифампин той се замества с рифабутин.

Пиридоксин в доза 25 мг дневно се ползва задължително, за да се предотврати изониазид индуцирания пиридоксинов дефицит.

Първоначалната терапия на ХИВ пациентите с ТБЦ е както при другите пациенти, в последващата терапия след 2-я месец не трябва да се ползва двуседмичното приложение на рифампин/рифабутин и изониазид при пациенти със стойности на CD4+ под 100. При тази категория пациенти се ползва 3 седмичното приложение на комбинацията.

Терапия на латентни ТБЦ лезии: терапия от първи ред е изониазид даван ежедневно в продължение на 9 месеца. Този терапевтичен избор е еднакво подходящ и при ХИВ позитивни пациенти. Терапия от втори ред при тези случаи е рифампин в продължение на 4 месеца.

Хирургична резекция се ползва при лекарствено резистентни случаи. Най-често се ползва анатомична белодробна резекция.

Има тест за установяване на ТБЦ резистентноста преди започване на терапията, като това помага при избора на подходящ първоначален режим. Обаче има и друга данна, а именно че резистентността в част от случаите е придобита и се дължи на подлежаща инфекция и ако тя се санира вероятността за възстановяване на чувствителността към терапията е голяма (March 15 issue/The Journal of Infectious Diseases).

Терапевтичния режим 4 + 2 има ефикасност 95%.

По време на лечението се мониторират чернодробните трансаминази.

Хемодинамичната дестабилизация на пациента по време на терапията налага хоспитализация.

Екстракта от 7-methyljuglone изолиран от Euclea natalensis, самостоятелно, след края на антибиотичната терапия или в комбинация с антитуберкулозни лекарства може се ползва за лечение на интра и екстрацелуларни инфекции с M. Tuberculosis.

Стандартно се ползва алое по време или след полиантибиотичната терапия.

Тютюнопушенето е рисков фактор както за развитие на ТБЦ така може би за рецидивите (American Medical Association March 2007)



[1] Clin Infect Dis. 2007 Oct 15;45(8):1001-7