Active Image

        Терапията може да се раздели на: (1) терапия на неусложнена пневмония и (2) терапия на усложнена пневмония.

         Терапията на болничните пневмонии не е обект на тази статия.

         Обсервацията, че при хоспитализираните пациенти с пневмония придобита в обществото има релативна адренална недостатъчност в около 45%, и последвалото от това рутинно приложение на ниски дози кортикостероиди е довело до по бърза резолюция на клиничната симптоматика и редуцира продължителността на интравенозната антибиотична терапия[1]

         Терапията на усложнената пневмония се извършва задължително в болница. Препоръчително е терапията на високорискови групи пациенти: с коморбидност, диабетици, други имуносупресирани и т.н.независимо че ще спаднат евентуално към групата на пациенти с не усложнена пневмония също да бъдат лекувани в болница.

         Препоръките към американските клиницисти са за приложение на респираторен хинолон или протектиран пеницилин + макролид в първите 4 часа от хоспитализацията на пациента. Има съобщение за проява на екстремна тромбоцитоза по време на IV терапия с протектиран пеницилин (Pharmacy World & Science is: Kluwer Academic Publ, Van Godewijckstraat 30, 3311 Gz Dordrecht, Netherlands). Анализите са показали че приложението на респираторен хинолон най-семплия и ефективен терапевтичен метод (Journal Emergency Medicine/November 2006)

Приложението на Cefditoren pivoxil има терапевтична ефикасност от 85% срещу H influenzae и около 90% срещу S pneumoniae вкл. Penicillin-чувствителните и Penicillin-резистентните видове (Clin Ther. 2006 Dec)

Нова надежда в областта на амбулаторното лечение на пневмониите придобити в обществото дава Рокситромицин (Roxistad), дозата при пациенти над 40 килограма е 2 х 150 мг – 15 минути преди хранене с малко течност. Фирмата производител похвалва своя продукт, че има 96% терапевтична ефикасност за лечение на пневмониите придобити в обществото.

         Долната таблица ще Ви помогне при избора на емпирична антибиотична терапия базирана на вероятностна микробна етиология (данните за статистическата вероятност за локалното наличие на съответния патоген се предоставят от регионалната микробиологична лаборатория).

Кой е вероятния причинител може би вече ще Ви е известно от ДД ?

Ориентацията започва и от вида на храчката, доказва се микробиологично от същия секрет.

         Ако пневмонията е бактеремична > хоспитализация.

При атипични пневмонии > респираторен хинолон или азитромицин/тетрациклин като емпирика (Chest. 2007;131:466-473). В същия брой на списанието се препоръчва емпиричната терапия да включва антибиотик с активност срещу Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Списанието се позовава на данни от мета анализ на BMJ May, 2005.

При бактеремична пневмония една от препоръките и ползването на макролид като емпирична терапия, доказано намаление на хоспитализациите (Chest 2007;131:466-473)

         Данни за бронхиолит, както и телесна температура от и над 39 градуса са абсолютна индикация за адекватна употреба на антибиотици, независимо че може да нямате яснота за причинителя (има някакви препоръки за в тази насока за някакво първоначално въздържане от употребата на антибиотци при съмнение за вирусна пневмония, но излязоха нови данни които препоръчват при температура 39 градуса вкл. и нагоре или темп.от 38 с бърза склонност към растеж > антибиотици) поради повишената вероятност от развитие на бактериална дисеминиция с неприятен изход.

 

Емипирична антибиотична терапия

Подозиран микрорганизъм

Лекарство на първи избор

Алтернативен избор

Gram-отрицателни коки (анаеробни) 

 

 

  Moraxella (Branhamella) catarrhalis 

TMP-SMZ,1 цефалоспорини (2-ра или 3-та генерация)
 

Erythromycin, хинолони, clarithromycin, azithromycin

  Neisseria gonorrhoeae2
 

Ceftriaxone, cefixime

Spectinomycin, хинолони 

  Neisseria meningitidis 

Penicillin G

Chloramphenicol, цефалоспорини (3-та генерация)3
 

Gram-отрицателни пръчици (аеробни) 

 

 

  E coli, klebsiella, proteus 

Цефалоспорини (1-ва или 2-ра генерация), TMP-SMZ

Хинолони, аминоглюкозиди

  Enterobacter, citrobacter, serratia

TMP-SMZ, хинолони, imipenem

Антипсевдомонасни пеницилини,4 аминоглюкозиди5, cefepime
 

  Shigella

Хинолони

TMP-SMZ, ampicillin, cefixime, ceftriaxone 

  Salmonella

TMP-SMZ, хинолони, цефалспорини (3-та генерация)

Chloramphenicol, ampicillin

  Campylobacter jejuni 

Erythromycin

Tetracycline, хинолони

  Brucella

Doxycycline + rifampin или аминоглюкозиди5
 

Chloramphenicol + aminoglycoside или TMP-SMZ

  Vibrio

Тетрациклини

Хинолони, TMP-SMZ

  Pseudomonas aeruginosa 

Антипсевдомонасен пеницилин + аминоглюкозиди5
 

Антипсевдомонасен пеницилин + хинолони; cefepime, ceftazidime, imipenem или aztreonam ± аминоглюкозиди

  Burkholderia cepacia (прежде известни като Pseudomonas cepacia

TMP-SMZ

Ceftazidime, chloramphenicol

  Stenotrophomonas maltophilia (прежде известни като Xanthomonas maltophilia

TMP-SMZ

Minocycline, ticarcillin-clavulanate, хинолони

  Legionella

Azithromycin + rifampin или хинолони + rifampin

Clarithromycin, erythromycin, doxycycline

Gram-позитивни коки (аеробни) 

 

 

  Streptococcus pneumoniae, penicillin-чувствителни (MIC 2)

Penicillin6
 

Doxycycline, ceftriaxone, cefuroxime, erythromycin, imipenem, meropenem, linezolid

    penicillin-резистентни (MIC 4)

Ceftriaxone, vancomycin

Карбапенеми, linezolid

  Streptococcus pyogenes (group A) 

Penicillin, clindamycin

Erythromycin, цефалспорини (първа генерация)

  Streptococcus agalactiae (group B) 

Penicillin (+ аминоглюкозиди?5)
 

Vancomycin

  Viridans streptococci

Penicillin

Цефалоспорини (първа или 3-та генерация), vancomycin

  Staphylococcus aureus 

 

 

    Beta-лактамаза – негативни

Penicillin

Цефалоспорини (първа генерация), vancomycin

    Beta-лактамаза - позитивни

Пеницилаза резистентни пеницилини7
 

Цефалоспорини (първа генерация), vancomycin

    Methicillin-резистентни

Vancomycin

TMP-SMZ, minocycline, linezolid

  Enterococcus 8
 

Penicillin ± аминоглюкозиди5
 

Vancomycin ± аминоглюкозиди

Gram-положителни пръчици (аеробни) 

 

 

  Bacillus (не антраксни) 

Vancomycin

Imipenem, хинолони, clindamycin

  Listeria

Ampicillin (±аминоглюкозиди 5)
 

TMP-SMZ

  Nocardia

Sulfadiazine, TMP-SMZ

Minocycline, imipenem, amikacin

Анаеробни бактерии 

 

 

  Gram (+) (clostridia, peptococcus, actinomyces, peptostreptococcus)

Penicillin, clindamycin

Vancomycin, imipenem, chloramphenicol

  Clostridium difficile 

Metronidazole

Vancomycin, bacitracin 

  Bacteroides fragilis 

Metronidazole, clindamycin

Chloramphenicol, imipenem, протектирани пеницилини

  Fusobacterium, prevotella, porphyromonas

Metronidazole, clindamycin, penicillin

Chloramphenicol, imipenem, протектирани пеницилини

Mycobacteria 

 

 

  Mycobacterium tuberculosis 

Isoniazid + rifampin + ethambutol + pyrazinamide

Streptomycin, хинолони, amikacin, ethionamide, cycloserine, PAS

  Mycobacterium leprae 

 

 

    Multibacillary

Dapsone + rifampin + clofazimine

 

    Paucibacillary

Dapsone + rifampin

 

Mycoplasma pneumoniae 

Tetracycline, erythromycin

Azithromycin, clarithromycin, хинолони

Chlamydia 

 

 

  trachomatis 

Tetracycline, azithromycin

Clindamycin, ofloxacin

  pneumoniae 

Tetracycline, erythromycin

Clarithromycin, azithromycin

  psittaci 

Tetracycline

Chloramphenicol

Spirochetes 

 

 

  Borrelia recurrentis 

Doxycycline

Erythromycin, chloramphenicol, penicillin

  Borrelia burgdorferi 

 

 

    

Doxycycline, amoxicillin, ceftriaxone

Cefuroxime axetil, penicillin

    

  Leptospira

Penicillin

Tetracycline

  Treponema

Penicillin

Tetracycline, azithromycin, ceftriaxone

Фунги

 

 

  Aspergillus

Amphotericin B, voriconazole

Itraconazole, caspofungin

  Blastomyces

Amphotericin B

Itraconazole, ketoconazole9
 

  Candida, torulopsis

Amphotericin B, caspofungin

Fluconazole, itraconazole

  Cryptococcus

Amphotericin B ± flucytosine (5-FC)

Fluconazole

  Coccidioides immitis 

Amphotericin B

Fluconazole, itraconazole, ketoconazole

  Histoplasma capsulatum 

Amphotericin B

Itraconazole

  Mucoraceae (rhizopus, absidia)

Amphotericin B

 

  Sporothrix schenkii 

Amphotericin B

Itraconazole 

 

1Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ) е микс от два химиотерапевтика

2Хинолоните не се препоръчват за емпирична терапия на гонококови инфекции. Azithromycin 2 g е алтернатива на гонококовия уретрит и цервицит.

3Първа генерация цефалоспорини: Cephalothin, cephapirin или cefazolin за парентерална употреба; cephalexin или cephradine за орална употреба. Втора генерация цефалоспорини: Cefuroxime, cefamandole, cefonicid за парентерална употреба; cefaclor, cefuroxime axetil, cefprozil, ceftibuten за орална употреба. Трета генерация цефалспорини: Cefoperazone, cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone за парентерална употреба; cefixime, cefpodoxime за орална употреба.

4Антипсевдомонасни пеницилини: Carbenicillin, ticarcillin, azlocillin, mezlocillin, piperacillin.

5Streptomycin и gentamicin се ползват за лечение на Gram (+) нокси, докато gentamicin, tobramycin и amikacin се ползват за лечение на Gram (-) нокси

6Пеницилин резистентния пневмококов менингит не влиза в областта на настоящата препоръка

7Парантерални: nafcillin, oxacillin или methicillin; орален dicloxacillin, cloxacillin или oxacillin.

8There Няма ясно дефинирана трапия за ванкомицин резистентния ентерококус. Данни за ефикасност има при използването на: chloramphenicol, tetracycline, nitrofurantoin (за инфекции на уринарния тракт) като монотерапия; потенциалните схеми за бактеремия включват: ampicillin + vancomycin и ampicillin + ciprofloxacin + gentamicin.

9Ketoconazole няма ЦНС пенетрация и не е ефикасен при менингит.

 

        Приемлива терапия на сляпо без яснота на ноксата включва употребата на пулмонарни хинолони (Таваник, Авелокс) с продължителност 10 дни, контролна обзорна графия на бял дроб на 7-8 ден, контролна аускултация, перскусия в края на терапията. Ципрофлокацин дава до 20% резистентност. Комбинираното му приложение с Пеницилин (2 х 500 мг Ципрофлоксацин + 4 х 3 милиона пеницилин натрий венозно – схема ползвана в някои белодробни болници често води до недобро резорбиране на пневмониите).

         Преди такова лечение трябва да има яснота за имунологичния статус на пациента, дали няма неутропения (авансовото установяване на сигнификатна неупропения налага хоспитализация независимо от степента на клиничната симптоматика) или друго подлежащо хронично заболяване, която да компрометира терапията.

         Не повлияване симптоматиката до 3-4 ден на не усложнена пневмония лекувана с пулмонарни хинолони налага хоспитализация.

         За да се застраховате в амбулаторни условия срещу неуспехи, трябва да пуснете в хода на терапията на пневмонията изследвания на периферната кръвна картина около 5-ти дени (позитивирани данни за еозинофилия ? > еозинофилен пневмонит, а също така и при фунгиални пневмонии ?; позитивирани данни за неутропения и/или левкопения > Аспергилус/Кандида ?); авасово: посявка от гърлото, храчка за установяване на наличието на вируси, според мен е задължително да пуснете и изследване за хламидия (20% от населението е носител на хламидията, установяването тази нокса изисква специфична терапия). Пациентът трябва да се мониторира за развитие на бактеремия, евент. да не направи ДИК/ендокардит от инфекцията (следят се и нивата на фибриногена), контролна аускултация в средата на терапията – поява на нов сърдечен шум е високосуспектно за развитие на ендокардит, същото се отнася и за данните за повишение на централното венозно налягане в хода на терапията = разширени югуларни вени > хоспитализация по спешност.

Пациентът трябва да се следи отблизо.

При деца ако се появи диария на фона на пневмонията се налага хоспитализация задължително, защото констелацията е свързана с повишена детска смъртност (Lancet Infect Dis. 2007 Jan).

Появата на кожни петехии в хода на терапията налага също хоспитализация по спешност, това се отнася и за развитието на лупус подобни реакции. Трябва да се направи разграничаване от медикаментозно асоциирана алергична реакция и другите застрашителни прояви на инфекцията.

         Витамини, антиоксиданти, антипиретици, секретолицити и имуностумилатори повлияващи неспецифичния имунитет (например жен шен) са неизменна част от терапията наред с химиотерапевтиците, защото подобряват имунологичния отговор на организма към антибиотичната терапия респ.повишават вероятността за терапевтичен успех.



[1] Lung. 2007 Sep-Oct;185(5):249-55.