Кашлица

Сумаризация на съвременната диагностика на кашлицата:

· При всички пациенти с кашлица

o Внимателно снемане на анамнезата и щателен физикален преглед

o Осведомяваме се за характера на кашлицата, както и за агравиращите я фактори

o Осведомяваме се за алергии, астма и наличие на гастроезофагиален рефлукс

o Осведомяваме се за лекарствения прием (напр.на АСЕ инхибитори)

o Диагностичният фокус е върху торакса, врата и шията

· При пациенти с постинфекциозна или хронична кашлица

o Извършва се задължително обзорна рентгенография на бял дроб и сърце

o Извършва се спирометрия

o Спират се суспектните за развитие на кашлицата лекарства

o Прилага се емперична терапия за овладяване на гастроезофагиален рефлукс, както и срещу евентуално наличие на бронхиална астма

o Обсъжда се извършването на метахолинов тест за установяване на бронхиална свръхреактивност

o Изследват се храчките за наличие на еозинофили в тях, и се предприема емперична терапия с кортикостероиди срещу евентуално наличен еозинофилен бронхит

o Ако въпреки всичко кашлицата персистира се извършва езофагоскопия и бронхоскопия и в краен случай ако е след тези тестове не може да се постави диагнозата сеизвършва компютърна томография на гръдният кош

Сумаризация на съвременната терапия на кашлицата:

· Лечение на остра кашлица

o Обща настинка: поддържащи грижи с назални деконгестанти и кашлични супресанти или ипратропиум (като назален шпрей) 3 х 24 гами във всяка ноздра в продължение на 4-7 дни

o Остър синузит: лекува се както общата настинка плюс добавка на назален деконгестант напр.Оксиметазолин (Африн и други) в продължение на 2-3 дни, ако симптомите персистират се добавя антибиотик активен срещу Хемофилус инфлуенце и Стрептококус пневмоние като Азитромицин в доза 500 мг дневно в продължение на 3 дни

o Екзацербация на ХОББ: преустановяване на пушенето, антибиотик насочен Хемофилус инфлуенце и Стрептококус пневмоние като напр.макролид в доза 500 мг два пъти дневно (защото около 45% от населението е резистентно вече към ниските дози макролид) в продължение на 7-10 дни; кортикостероиди – 40 мг преднизолонов еквивалент дневно в продължение на 10 дни; инхалаторни антихоленергици плюс инхалаторни бета 2 миметици в носки дози (по 1-2 инхалации дневно)

o Алергичен ринит: назални кортикостероиди като мометазон по две впръсквания във всяка ноздра 2 пъти дневно; антихистамини ІІ-ро или ІІІ-то поколение (с минимален седиращ ефект) напр.Фексофенадин в продължение на 10 дни

o Bordetella pertussis: терапия от първи ред е приложението на триметоприм/сулфаметоксазол (за възрастни или деца) 2 х 2 таблетки на гладно с чаша вода в продължение на 14 дни; терапия от втори ред е приложенито ма макролиди в стадратни дози в продължение на 7-14 дни

· Лечение на постинфекциозна кашлица

o Постнаален дрип синдром – Дексбромфенирамин 6 мл плюс Псевдоефедрин 120 мг в продължение до 3 седмици (назален деконгестант плюс псевдоефедрин); Ипратропиум (като назален шпрей в продължение на 3 седмици); антихистамин като назален шпрей (напр.Азеластин) – 2 впръсквания във всяка ноздра/дневно в продължение на до 3 седмици

o Бронхоспазъм – инхалаторни кортикостероиди (по 2 инхалиции дневно) с или без приложението на В2 инхалаторни миметици (като Формотерол); при неуспех – орални кортикостероиди в доза 40 мг преднизолонов еквивалент дневно в продължение на 10 дни

o Бактериален синузит- назален деконгестант плюс псевдоефедрин в продължение на до 3 седмици или друга схема: само оксиметазолин (Африн) – две впръсквания дневно в продължение на 3 дни плюз Азитромицин 500 мг дневно в продължение на 3 дни или депо формата му (ЗиМакс 2 грама еднократно)

o Хламидия/микоплазма – кларитромицин 500 мг/12 часа в продължение на 14 дни

· Лечение на хронична кашлица

o Постназален дрип синдром

§ Алергичен: кортикостероид за интраназална употреба като напр.Флутиказон в продължение на 14 дни; алергенна десенсебилизация/идентификация и елиминация

§ Неалергичен: назален деконгестант плюс псевдоефедрин или само чист назален дикангестант в продължение на 3 седмици

o Бронхиална астма: инхалаторни кортикостероиди с или без кратко или дълго действащи бета2 миметици (може да се ползват и фиксирани комбинации от двата класа препарати) плюс задължителна антилевкотриени като напр.Монтелеукаст в доза 10 мг дневно; при неуспех се преминава към орална употреба на кортикостероиди в дневна доза от 40 мг/преднизолонов еквивалент

o Гастро езофагиален рефлукс: мощен инхибитор на протонната помпа в продължение на до 3 месеца (!) плюс Метоклопрамид в доза 3 х 10 мг 45 минути преди храна плюс още 10 мг вечер преди лягане

o Еозинофилен бронхит: инхалаторен кортикостероид по 2 инхалации (около 100-200 гами) два пъти дневно; при неуспех орален кортикостероиди в доза 30 мг/преднизолонов еквивалент дневно в продължение на 3 седмици

o Употреба на АСЕ инхибитори – да се преустанови употребата им !

Кашлицата е едно от най-честите оплаквания в амбулаторната практика по света. Тя е протективен рефлекс срещу чужди тела в дихателната система от една страна(не е задължително те да водят до обструкция), а от друга тя чисти секрецията от белите дробове. Центъра на кашлицата е локализиран в медулата, а кашлечният рефлекс се провежда по тригеминалният нерв, вагуса, глософаренгеалният и френичния нерв. При бронхообструкция аферентните нерви обаче са други. Кашличният рефлекс има както расова така и полова сензитивност, жените са по чувствителни към кашлица от мъжете. При пациенти, които имат подтиснат кашлечен рефлекс следствие централен васкуларен инцидент (напр.исхемичен мозъчен инсулт) по често се развиват пневмонии. Приложението на АСЕ инхибитори при тази категория пациенти увеличава чувствителността на кашличният рефрекс и намаля честотата на пневмониите при инсултно болните!

На кашлицата в раздел Диференциална Диагноза посветихме няколко статии.