Фарингит

Съвременна диагностика на патологията

·         Пациентите за съжаление фаворитизират бързото оздравяване пред микробиологичното изследване, което отнема време

·         Повечето фарингити са с вирусна етиология, микробиологично потвърждение се изисква за фарингита причинен от група А бета-хемолитичните стрептококи

·         При възрастни пациенти, ако бързия антигенен тест е негативен не се изисква микробиологично изследване на пациента

·         Антибиотичната терапия се спира ако гърмената култура е негативна за носителство на група А бета-хемолитичните стрептококи

Съвременна терапия

·         Пеницилиновите антибиотици са средство на първи избор ако фарингита е причинен от група А бета-хемолитични стрептококи, ако пациента е алергичен към този клас антибиотици се ползват макролиди

·         Лечението с антибиотици продължава 10 дни при наличие на инфекция с група А бета-хемолитични стрептококи

·         Пациените не са вече инфекциозни преносители още след първите 24 часа от началото на антибиотичната терапия

Епидемиология

Фарингита е една от най-честите патологии в клиничната практика на общопрактикуващият лекар. Важно е да се знае, че около 30% от фарингита при децата се причинява от група А бета-хемолитичните стрептококи. Пика на патологията е края на зимата и началото на пролетта, като предоминатно са засегнати децата на възраст между 5 и 15 години. Група С бета-хемолитичните стрептококи са предаминираща етиологична нокса при подрастващите и възрастните пациенти. Гонококовия фарингит е най-често срещан при пациените в пубертетна възраст и се трансмитира чрез генитално-орален контакт. От вирусите най-често се касае за риновируси, аденовируси и коронавируси.

Патофизиология

М протеинити на Стафилококус пиогенес са отговорни за вирулентността на ноксата, те също така могат да осъществят кръстосана реакция със сърдечния миозин и ламинин и потенциално могат да предизвикат развитието на ревматично сърдечно заболяване. Досега са идентифицирани повече от 100 серотипа на този М-протеин. Някои видове стрептококи продуцират еритрогенен токсин, който предизвиква развитието на зачервяването при скарлатината. Пациените развиват доживотен имунитет към индивидуалния серотип с който са се срещтнали, но е възможна реинфекция с нокси притежаващи друг серотип.

Клинична манифестация

Вида на фарингита не може да бъде идентифициран чрез анамнезата и физакалния проглед на пациента. Необходима е микробиологично потвърждение на фарингита причинен от гупа А-бета хемолитични стрептококи.

Група А Стрептококова фарингит

Пациентите най-често са на възраст над 3 години, както и възрастни. Клиничната манифестация включва внезапното развитие на сухота в гърлото, болка при преглъщане, както и треска. Гадане и повърщане се наблюдават при по големи деца. Клиничните признаци включват: тонзиларна еритема с или без ексудат, предна цервикална лимфаедема, петехии по мекото небце, червена увула и кожни (скарлатина подобни) зачервявания. Ако пациента е тонзилектомиран клиничните признаци са минимално проявени.

При пациентите със супуративни компликации има тежкостепенна проява с: подуване на врата от наличната масивна лимфаденопатия, както и промяна в гласа поради засягане на гласните връзки. Клинициста трябва да внимава за наличието на перитонзиларен абсцес, както и за налична инфекция на субмандимуларните пространства (ангина на Ludwig).

 Вирусен фарингит

Наличието на промяна в гласа на пациента, кашлица, диария, вирална екзантема и конюнктивит могат да ни наведат на мисълта за налична вирусна етиология на фарингита. Аденовирусите могат да предизвикат развитието на треска, която да продължи седмица, а конюнктивита да продължи до 14 дни.

Ентеровирусния фарингит се наблюдава предимно през лятото: треска, цервикална лимфаденопатия и еритема на тонзилите са честа находка, но ексудатите са рядко наблюдавани.

При херпангината (Коксаки вирус А\\В) има налични треска и папуловезикуларни лезии в областта н задния орофаринкс, които изчезват за седмица. Някои щамове на Коскаки вируса (Коксаки вирус А-16) могат да се прояват с развитието на болезнени язви\\папули по устата и ръцете, а понякога и по тялото, които изчезват след седмица от появата им.

Първичен орален херпес симплекс фарингит се наблюдава при малките деца, манифестира се чрез появата на гингивостоматит плюс улцериращи везикули в устата и устните, но не и по задната стена на фаринкса. Тук има често също така и висока температура, може да се наблюдава и развитие на дехидратация.

Диагноза  

Ако клиничните симптоми досказват наличие на инфекция с група А-бета хемолитични стрептококи трябва да се вземе гърлена култура за микробиологично потвърждаване и антибиограма.

Диференциална диагноза

Инфекциозна мононуклеоза

При инфекциозната мононуклеоза има класическата триада от: сухо гърло, треска и лимфаденопатия (цервикална и аксиларна най-често). При около 15% от пациентите има и жълтеница, както и хепатоспленомегалия, а 5% имат кожни зачервявания.

Пациентите са на възраст 12-16 години.

Ако пациента страдащ от инфекциозна мононуклеоза, които са лекувани с Амоксацилин често развиват и макулопапулозни обриви по лицето\\тялото. Кръвната култура показна наличие на абсолютна лимфоцитоза с наличие над 10% на атипични лимфоцити. 2-3 седмици след инфекцията хетерофилния антитяло тест се позитивира. При малки деца обаче може да има често фалшиво негативен тест и затова е необходимо извършването на IgM антитяло тест или вирусен капсид антигенен тест за доказване на диагнозата.

Остър ретровирален синдром

Първичната ХИВ инфекция се проявава с треска, неексудативен фарингит, артралгия, миалгия и лимфаденопатия. При 40-80% от пациентите има и кожни зачеряввания. ХИВ антителата обаче са негативни, обаче изследването на ХИВ тип І РНК или р24 антигена е позитивно.

Гонореен фарингит

Гонорейния фарингит обекновено е асимптоматичен и е свързан с орални сексуални практики. Диагнозата трябва да се потвърди и микробиологично. Всички пациенти с гонореен фарингит трябва да бъдат изследвани и за ко-инфекция с Хламидия.

Синдром на Lemierre

Синдрома на Lemierre представлява тежкостепенен фарингит (рядка патология) причинен от Fusobacterium necrophorum. Инфекцията започва от фаринкса и бързо обхваща съседните тъкани с последващо развитие на тромбофлебит на югуларните вени.

Лечение

Трябва да се определи на първо място дали пациента се нуждае от антибиотик или не за лечението на ферингита.

Главната терапевтична цел е контрол на болковия синдром и повишената температура. Много пациенти вярват, че употребата на антибиотик ще доведе до успокояване на болката. Лечението на болката при острия фарингит се извършва чрез парацетамол съдържащи препарати, които ще водедат до понижаване на телесната температура.

Целта на антибиотичната терапия при фарингита причинен от група А-бета хемолитични стрептококи е да се намали инфекциозността, както и да се предотвратят разивието на супуративните компликации. Пациентът е асимптоматичен 3-4 дни след началото на антибиотичната терапия. Забавянето на приложението на анхибиотик при фарингит причинен от група А-бета хемолитични стрептококи  до 9 дни след началото на симптоматиката НЕ ВОДИ ДО УВЕЛИЧАВАНЕ РИСКА ОТ РАЗВИТИЕТО НА РЕВМАТИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ. Пеницилиновите антибиотици са лекарства от първи ред при лечението на фарингит причинен от група А-бета хемолитични стрептококи, ако пациента е алергичен към пеницилин съдържащите антибиотици се ползват цефалосторини І-ва генерация или макролиди. Антибиотичната терапия трябва да продължи 10 дни.

Компликации на фарингита причинен от група А-бета хемолитични стрептококи

Компликациите на фарингита причинен от група А-бета хемолитични стрептококи се подразделят на супуративни и несупуративни.

Супуративните компликации се наблюдават при заангажиране на съседните тъкани във възпалителния процес, най-често са касае за развитие на фарингеален абсцес, цервикален лимфаденит, среден отит, тромбоза на югуларната артерия и мастоидит. Подходящата употреба на антибиотик води до редуциране на тези компликации.

 

Несупуративните компликации включват развитието на: остра ревматична треска, остър-постстрептококов гломерулонефрит и пост-стрептококов артрит. Острата ревматична треска се развива 2-3 седмици след фарингита причинен от група А-бета хемолитични стрептококи. Острия постстрептоков гломерулонефрит се наблюдава най-често 10 дни след гърлената инфекция и 21 след развитието на кожната инфекция с група А-бета хемолитични стрептококи. Приложението на антибиотици тук не може да предотврати развитието на тази компликация. Пост-стрепотоковия реактивен артрит клинично се проявява както другите реактивни артрити, като и тук приложението на антибиотика не води до предотвратяване развитието на тази компликация.