Терапия на остър мигренозен пристъп

Сумаризирана информация

· Специфичната терапия на средно тежкия и тежкия мигренозен пристъп започна най-често с приложение на триптани. Няма данни, че някой триптан е по силен от другия, фазличните фармакологични качества на препаратите са основа на правилния избор на триптан

· В спешното отделение когато има пациент с мигренозен пристъп се прилагат венозно 10 мг Метоклопрамид или 10 мг Прохлорперазин, едновременно с Дифенхидрамин в доза 20 мг\венозно в две дози през 1 час, за профилактика на дистоничните реакции

· По аресивния поход включва приложението на високи дози Метолопрамид (20 мг везнозно през 30 минути до общо 4 дози – 80 мг) едновременно с Дифенхирамин

· Венозното приложение на Дихидроерготамин едновременно със стандартна доза Метоклопрамид е другата алтернатива за лечение на тежкостепенно главоболие в спешното отделение, която се ползва при неуспех от моно приложението на Метоклопрамид. Ерготамин се ползва при наличие на периферно васкуларно заболяване, мозъчно съдова болест или исхемична болест на сърцето

· При успех на горните терапии се прилага последващо Дексамеазон в доза 8 до 20 мг венозно, за да се редуцира риска от последващи мигренозни атаки

· Ако мигренозната атака е с продължителност над 48 часа се прилага сублингвален, орален или ректален ерготамин

· Терапията на острата мигренозна атака е толкова по успешна колкото по рано започне медикаментозното приложение, така напр.триптаните трябва да се приложат още при първите признаци на мигрената

· Много лекарства за орално приложение са неефективни, защото при острото мигренозно главоболие има налична и мигрен индуцирана гастрална стаза, поради което те не могат да се абсорбират. Приложението на ацетамиофен при остра миренозна атака се препоръчва да е венозно

· Пролифактиката на мигрената ще бъде описана в друга статия

Въведение

Мигрената е често срещано заболяване, което се наблюдава при около 18% от жените и 6-7% от мъжете.

Терапевтичен поход

Ако пациента страдащ от мирена си води дневник, в който се описва датата и часа на атаката, вероятно ще могат да се идентифицират част от предразполагащите фактори и да се избегнат след това, но при повечето пациенти се налага приложението на фармакотерапия.

Симптоматичното лечение на мигренозния пристъп се състои в приложение на проти аналгетици, като нестероидните противовъзпалителни средства или ацетаминофен (парацетамол) до триптани. Много орално приложени препарати са неефективни поради наличната мигрен индуцирана гастрална стаза

Американският антимигренозен консорциум дава следните препоръки:

· Пациентът трябва да се образова по отношение на заболяването от което страда

· Употребата на мигрен спеифични препарати като ерготамин и триптани трябва да се извършва само след неуспех на простите или комбинираните аналгетици

· При пациентите с гадене и повръщане се избира алернативен начин на приложение на препаратите (ректален, венозен или мускулен)

· При чести мигренозни атаки да се прилага задължително антимигренозна профилактика

· Да се избягва приложението на опиоиди или фенобарбиал\диазепам съдържащи аналгетици

· Простите аналгетици не трябва да се ползват повече от 10 дни през месеца

Леки\средни аналгетици

При някои пациенти се постига добър терапевтичен отговор чрез приложението на леки\средно тежки аналгетици като парацетамол, аспирин или НСПС

 Нестероидни противовъзпалителни средства

Нестероидните противовъзпалителни средства с оказана ефикасност за лечение на острата мигренозна атака включват: ацетизал (500-1000 мг), ибупрофен (400-1200 мг), напроксен (750-1250 мг), диклофенак (50-100 мг), диклофенак еполамине (65 мг) и толфенаминова киселина (200 мг). Ако подействат НСПС са ефикасни както при мигрена с аура така и при мигрена без аура. Данните за индометацин засега са противоречиви.

Ако едното НСПС е неефикасно, може на следващият прием да се приложи веднага друг представител на този клас препарати.

Ацетаминофен (парацетамол) трябва да се прилага в доза от 1000 мг за лечение на остра мигренозна атака, той е особено ефективен ако има и налична фотофобия или фонофобия, но трябва да се има предвид, че в 20% от пациентите с мигрена той може да индуцира по неизвестен засега механизъм повръщане. Може да се приложи в комбинация едновременно с НСПС

При некомплицирана мигрена може да се приложи и комбинацията от ацетзал-ацетаминофен-кофеин с добър ефект

Триптани

Серотонин 1b\1d антагонистите (триптаните) са специфична антимигренозна терапия за острата мигренозна атака, този клас препарати за разлика от аналгетиците въздействат патофизиологично върху мигренозния пристъп.

Всичките триптани инхибират отделянето на вазоактивни пептиди, промотират вазоконстрикцията и блокират интеренвронални връзки в ЦНС. Триптаните инхибират и невротрансмисията в тригеминалния нуклеус каудалис, предимно в аферентната му част – намалят в този участък на ЦНС нивата на калцитонин сврзания пептид.

Триптаните също активират 5-НТ 1b\1d рецепторите в ЦНС.

Наличните в момента триптани са: sumatriptan, zolmitriptan, naratripan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan и flovatriptan. Суматриптан се прилага като субкутнна инжекция, орално или като назален шпрей. Золмитриптан също е наличен като орално\назален препарат. Другите триптани се ползват само орално.

Избор на триптан – това е трудна дилема. Метанализите показват, че оралните триптани са със сходна аналгетична активност. При все това най-добра аналгезия се постига с приложението на Ризатрптан (10 мг), Елетрптан (80 г) и Амлотрипан (12.5 мг). Трябва да се отбележи, че тези метанализи са преди да излезе на пазара Суматрптан. След употребата на Наратриптан има най-нисък процент на рекурент мигреозни атаки. Ризатриптан обаче има най-бърз аналгетичен ефект, ако с ползва едновременно с Пропранолол бионаличността на Ризатрптан се увеличава с около 70%.

Триптаните не трябва да се употребяват при пациенти страдащи от:

· Фамилна хемиплегична мигрена

· Базиларна мигрена

· Пациенти с схемичен инсулт

· Пациенти с исхемично сърдечно заболяване

· Ангина на Принцметал

· Неконтролирана артериална хипертония

· Бременност

Комбинацията на трптаните с инхибитори на монооксигеназата е нежелана\противопоказана. Също така трябва да има 24 часов свободен интервал между употребата на ергот препарат и триптан.

Може да се очаква появата на серотинин еричен синдром при едновременната употреба на триптани и инхибитори на обратното поемане на серотонина.

Ергот препарати

На фармакологичния пазар им много препарати, които съдържат ерготамин в комбинация  други аналгетици. Както ерготамин така и дихидрорготамин блокират 1b\1d серотониновите рецептори както триптаните. Ректалното приложение на ерготамините генерира много ниска бионаличност на този клас препарати. Гаденето и повръщането след приложение на ерготамин може да се засили временно.

Този клас препарати не трябва да се ползват при пациенти с исхемична болест на сърцето, периферно васкуларно заболяване, хипертония, ренално\чернодробно  заболяване. Приема на ерот препарати увеличава кардиоваскуларния\невроваскуларния рск за пациента. Не трябва да се ползват и при пациенти с пролонгирана аура, защото редуцират церебралния кръвоток

Антиеметици

Ползват се като монотерапия на острата мигренозна атака, но тук оралната им упореба е неефикасна и трябва затова да е ползват само парентерално, за предпочитане венозно

Други лекарства

Макар и малка част от пациентите има хора, които не се повлияват от орните терапии. При тях има няколко терапевтични възможности:

· Бензодиазепини

· Опиоди

· Барбитурати

· Дексаметазон срещу рекурент атаките

· Комбинации напр.триптан с напроксен в стандартни дози